Formularz reklamacyjny R001

R001
PROTOKÓŁ REKLAMACYJNY GSP GROUP SP. Z O.O.
ORAZ ANKIETA DOTYCZĄCA ZGŁOSZENIA REKLAMACYJNEGO
Numer ewidencyjny reklamacji:
(wypełnia GSP Group Sp. Z o.o.)
1. Dokładna nazwa firmy zgłaszającej reklamację (kontrahent GSP Group Sp. z. o. o.- pełna
nazwa, adres, telefon kontaktowy do osoby prowadzącej sprawę) lub osoba poszkodowana
składająca reklamację
…………................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
2. Nazwa firmy pośredniczącej lub instalatora odpowiedzialnego za zamontowanie instalacji
( nazwa, adres, telefon kontaktowy do osoby prowadzącej sprawę zgodnie z upoważnieniem). W
przypadku wykonania instalacji we własnym zakresie proszę podać dane osoby, która dokonała
montażu
a)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
b)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………....……………………
3. Data wykonania instalacji
……………………………………..
4. Proszę wskazać osobę/podmiot poszkodowany (nazwisko, nazwa, adres, telefon kontaktowy).
a) Imię i Nazwisko poszkodowanego/nazwa podmiotu poszkodowanego
………………………………………………………………………………………….….….………
b) Adres korespondencyjny poszkodowanego:
…………………………………………………………………………………………..…………….
c) Nr telefonu kontaktowego poszkodowanego:
…………………………………………………………………………………………..…………….
1
R001
PROTOKÓŁ REKLAMACYJNY GSP GROUP SP. Z O.O.
ORAZ ANKIETA DOTYCZĄCA ZGŁOSZENIA REKLAMACYJNEGO
d) Adres e-mail:
…………………………………………………………………………………………..…………….
5. Data powstania szkody.
………………………………………………………………..
6. Adres powstania szkody
…………………………………………………………………………………………………..……..
7. Proszę przedstawić kopie dokumentów zakupowych z danymi firmy sprzedającej (numery faktur
zakupu oraz daty ich wystawienia).
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
8. Przedmiot reklamacji (prawidłowe zakreśl).
a) [
b) [
c) [
] produkty instalacji sanitarnych – rury i kształtki pp
] produkty instalacji sanitarnych – rury i kształtki pex
] inne
Dokładny opis produktu:
…………………………………………………………………………….………….………………
…………………………………………………………………………………………………….…
9. Proszę podać z czego wykonana i poprowadzona jest instalacja (prawidłowe zaznacz).
a) [ ] PP b) [ ] PVC
c) [
] CPVC
d) [
] PEX e) [
] ALU-PEX
10. Rodzaj uszkodzonej instalacji:
a) [
] centralne ogrzewanie b) [
] ciepła woda użytkowa c) [
] zimna woda użytkowa
11. Kiedy i w jakich okolicznościach została stwierdzona awaria:
................................................................................................................................................................
2
R001
PROTOKÓŁ REKLAMACYJNY GSP GROUP SP. Z O.O.
ORAZ ANKIETA DOTYCZĄCA ZGŁOSZENIA REKLAMACYJNEGO
12. Czy poszkodowany dysponuje projektami instalacji z tworzyw sztucznych (prawidłowe
zakreśl).
a) [ ] centralne ogrzewania
b) [ ] ciepła woda użytkowa
c) [
] zimna woda użytkowa
d) [ ] ogrzewanie podłogowe
Czy zamontowana instalacja została wykonana zgodnie z projektami?
a) [ ] tak
b) [ ] nie
13. Czy montażu instalacji dokonywała wyspecjalizowana firma instalatorska? Jeśli tak to jaka?
Proszę podać dokładne dane Wykonawcy.
................................................................................................................................................................
14. Opis sposobu poprowadzenia instalacji.
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
15. Opis powstałej szkody.
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
16. Wykaz pomieszczeń, w których doszło do awarii (prawidłowe zaznacz).
a) [ ] pokoje b) [ ] łazienki c) [ ] wc d) [ ] kuchnia e) [ ] przedpokój/hol f) [ ] garaż
g) [ ] strych
h) [ ] poddasze i) [ ] kotłownia j) [ ] pomieszczenia gospodarcze
k) [ ] inne
Dokładny opis pomieszczeń:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
3
R001
PROTOKÓŁ REKLAMACYJNY GSP GROUP SP. Z O.O.
ORAZ ANKIETA DOTYCZĄCA ZGŁOSZENIA REKLAMACYJNEGO
17. Opis strat spowodowanych awarią.
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
18. Kiedy poszkodowany ostatnio przed wystąpieniem awarii, kontrolował stan techniczny
instalacji? Kto dokonywał przeglądu technicznego (proszę podać dane podmiotu).
Czy poszkodowany posiada dokument z okresowego przeglądu technicznego instalacji?
................................................................................................................................................................
19. Czy przed przykryciem instalacji dokonano odbioru techniczno-częściowego instalacji (próba
szczelności instalacji)?
a) [ ] tak
b) [ ] nie
Czy dokonano odbioru techniczno-końcowego instalacji
a) [ ] tak
b) [ ] nie
w związku z tym dokonano stosownych wpisów w Dzienniku Budowy.
a) [ ] tak
b) [ ] nie
20. Czy poszkodowany dysponuje projektem powykonawczym
potwierdzonym przez uprawniona osobę (właściwe zaznacz).
a) [ ] tak
[
wykonanej
instalacji,
b) [ ] nie
] centralne ogrzewanie [
] ciepła woda użytkowa [
] zimna woda użytkowa
[ ] ogrzewanie podłogowe
Czy wyżej wymieniona instalacja została zaizolozowana termicznie oraz czy posiada kompensację?
a) [
] tak
b) [ ] nie
Czy ogrzewanie podłogowe posiada dylatację?
a) [
] tak
b) [ ] nie
4
R001
PROTOKÓŁ REKLAMACYJNY GSP GROUP SP. Z O.O.
ORAZ ANKIETA DOTYCZĄCA ZGŁOSZENIA REKLAMACYJNEGO
Czy ogrzewanie podłogowe posiada termostat zabezpieczający przed przekroczeniem temperatury
55° C?
a) [
] tak
b) [ ] nie
Czy była szczegółowa instrukcja wykonania ogrzewania podłogowego?
a) [
] tak
b) [ ] nie
Uwagi:
................................................................................................................................................................
21. Czy do wykonania instalacji wykorzystano tylko i wyłącznie produktów pochodzących od
jednego producenta/dystrybutora
a) [
] tak
b) [ ] nie
22. Czy miejsce szkody po stwierdzeniu awarii zostało w należyty sposób zabezpieczone? Jakie
podjęto działania w przedmiocie zabezpieczenia miejsca?
................................................................................................................................................................
23. Czy awaria została usunięta, jeśli tak, proszę podać kiedy i kto dokonał naprawy.
................................................................................................................................................................
24. Czy szkoda została zgłoszona z prywatnej polisy ubezpieczeniowej poszkodowanego?
( jeśli tak, to kiedy i w jakim zakładzie ubezpieczeń? Proszę podać numer szkody oraz aktualny
stan postępowania likwidacyjnego).
…………………………………………………………………………………………………………
25. Na jaką kwotę poszkodowany wycenia powstałą szkodę? Opis roszczenia?
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
26. Czy zakupiony towar został wykorzystany zgodnie z jego przeznaczeniem i w oparciu o
wskazówki i instrukcje zalecane przez producenta/dystrybutora?
…………………………………………………………………………………………………………
5
R001
PROTOKÓŁ REKLAMACYJNY GSP GROUP SP. Z O.O.
ORAZ ANKIETA DOTYCZĄCA ZGŁOSZENIA REKLAMACYJNEGO
Wymagane załączniki:
1. Komplet faktur zakupu ( faktura zakupowa od GSP Group, faktury ewentualnych
pośredników lub firmy instalatorskiej, faktura poszkodowanego).
2. Dowody rzeczowe
- fragmenty uszkodzonej rury, zawierające pełne cechowanie produktu – w przypadku
awarii rur wielowarstwowych pex, rur polipropylenowych lub rur PVC/CPVC.
- uszkodzone złączki ( mufy, kolanka, trójniki itp.) – w przypadku awarii kształtek pex,
polipropylenowych, PVC/CPVC.
3. Zdjęcia miejsca powstania awarii, fotografie lub film pokazujący dokonaną naprawę lub
wymianę uszkodzonych elementów, na CD.
4. Fotografie przedstawiające ewentualne szkody powstałe na skutek awarii, na CD.
5. Kopia planów budynku lub lokalu oraz kopia przeprowadzenia próby szczelności
instalacji przed jej przykryciem.
WSZYSTKIE WYMIENIONE ZAŁĄCZNIKI NALEŻY PRZESŁAĆ NA KOSZT
WŁASNY NA ADRES KORESPONDENCYJNY:
GSP GROUP SP. Z O.O.
UL. ŚW. TERESY 103
91-222 ŁÓDŹ
Niewypełnienie wszelkich powyżej wskazanych danych zawiesza postępowanie zgłoszonych
reklamacji, do dnia uzupełnienia wymagań formalnych przedmiotowego zgłoszenia.
Reklamujący oświadcza, że treść niniejszego zgłoszenia odpowiada prawdzie.
UWAGI:
:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.....................................................
Podpis składającego reklamację
.............................................................
Pieczęć i podpis przyjmującego reklamację
6