Ankieta - Lubowidz
Transkrypt
Ankieta - Lubowidz
Imię ………………………………………………………..Nazwisko………………………………………………………….. Ulica………………………………………………………..Nr domu………………………………………………………….. Miejscowość…………………………………………………………..Kod pocztowy…………………………………… Nr działki……………………………………………………… Telefon………………………………………………………… Adres email………………………………………………… DATA……………………………………… I. PYTANIA WSTĘPNE (OBLIGATORYJNIE DLA KAŻDEGO BUDYNKU) Czy w miejscu instalacji jest prowadzona działalność gospodarcza Czy w miejscu instalacji jest prowadzona działalność rolnicza tak tak nie nie 1. Tytuł prawny do nieruchomości: a)Prawo własności b)Prawo użytkowania wieczystego. c)Użytkowanie. d)Dzierżawa. e)Najem. f)Samoistne posiadanie. g)Inne formy prawne/ jakie?:....................................... 2. Rodzaj budynku: a)Wolnostojący b)Bliźniak c)Szeregowiec, wielorodzinny. 3. Miejsce montażu instalacji Dach Ściana Grunt 4. Wybrać w przypadku montażu na dachu Dach skośny ( nachylenie dachu w stopniach…………………………………………………………….) Dach płaski 5. Pokrycie dachowe Stropodach (ceramiczny, żelbetowy) Dachówka ceramiczna Dachówka cementowa Blachodachówka lub blacha falista Papa Płyta obornicka Azbest 6. Rodzaj konstrukcji dachowej Pełne deskowanie Krokwie z łatami (odległość między krokwiami………cm, Odległość między łatami……..cm) Wiązary drewniane Konstrukcja stalowa 7. Ekspozycja dachu względem kierunków świata Południe/północ Zachód/wschód Południowy zachód/północny wschód Północny zachód/południowy wschód 8. Wymiary dachu, w miarę możliwości zaznaczyć okna dachowe, kominy itp.( jeśli istnieje załączyć szkic ): a) Dwuspadowy dłg cm Połać A szer…..…..cm Połać B szer………cm (jeśli wartość inna niż w przypadku połaci A) dłg…………………………………cm (jeśli wartość inna niż w przypadku połaci A) b) Dach płaski/stropodach szer…..…..cm dłg…………………………………cm II. INSTALACJA FOTOWOLTAICZNA/TURBOZESPOŁY WIATROWE1* 1. Roczne zużycie energii elektrycznej ………………………………………………… kWh/rok 2. Wymiary budynku (lub załączyć szkic budynku z oznaczeniem stron świata): Długość………………………………….. cm Szerokość……………………………….. cm Wysokość ………………………………. cm 3. Załączyć kserokopię faktur za energię elektryczną (najlepiej za cały 2015). 4. Moc zamówiona przyłączeniowa z umowy z zakładem energetycznym ………………… kW III. INSTALACJA KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH DO PRODUKCJI CIEPŁEJ WODY 1. Powierzchnia użytkowa budynku ………………………….m2 2. Liczba mieszkańców …………………………………………….. 3. Roczne zużycie wody …………………………………………….litrów/rok 4. Szacowane dzienne zużycie ciepłej wody na osobę (zaznaczyć właściwe) Małe 30-40 l/osobę Średnie 50-60 l/osobę Duże 70-80 l/osobę 5. Sposób podgrzewania ciepłej wody: Zimą Kocioł węglowy z podgrzewaczem pojemnościowym Kocioł gazowy jednofunkcyjny z podgrzewaczem pojemnościowym Kocioł gazowy dwufunkcyjny Kocioł olejowy jednofunkcyjny z podgrzewaczem pojemnościowym Kocioł olejowy dwufunkcyjny Pompa ciepła (podać jaka, gruntowa czy powietrzna)………………………………………….. Kocioł na biomasę z podgrzewaczem pojemnościowym Podgrzewacz pojemnościowy z grzałką elektryczną (podać moc grzałki)…………kW Elektryczne podgrzewacze przepływowe Latem Kocioł węglowy z podgrzewaczem pojemnościowym Kocioł gazowy jednofunkcyjny z podgrzewaczem pojemnościowym Kocioł gazowy dwufunkcyjny Kocioł olejowy jednofunkcyjny z podgrzewaczem pojemnościowym Kocioł olejowy dwufunkcyjny Pompa ciepła (podać jaka, gruntowa czy powietrzna)………………………………………….. Kocioł na biomasę z podgrzewaczem pojemnościowym Podgrzewacz pojemnościowy z grzałką elektryczną (podać moc grzałki)…………kW Elektryczne podgrzewacze przepływowe IV. KOTŁY NA BIOMASĘ 1. Który opis charakterystyki budynku najbardziej odpowiadającej analizowanemu budynkowi: budynek sprzed 1990 roku, nieocieplony budynek sprzed 1990 roku, ocieplony budynek wybudowany między 1990 a 2005 rokiem budynek wybudowany po 2005 roku 2. Jak są ocieplone ściany budynku brak ocieplenia ocieplenie między ścianą nośną a osłonową (budynki starsze) zewnętrzne styropianowe inne (jakie?) …………………………………….. 3. Jaka jest grubość warstwy ocieplenia ścian: ………… cm. 4. Jakie są okna w budynku? drewniane starsze niż 20 lat drewniane nowsze niż 20 lat plastikowe aluminiowe 5. Jak jest izolowany dach budynku (podać materiał izolacji) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 6. Jaka jest grubość warstwy ocieplenia dachu: ……………………………………………………………………………………………. cm 7. Jakie są łączna powierzchnie pomieszczeń ogrzewanych……………………….m2, oraz podział na poszczególne typy ogrzewania: pomieszczenia ogrzewane kaloryferami żeliwnymi (parametrem >55 ºC):……………..………………………….m2 pomieszczenia ogrzewane kaloryferami płytowymi (parametrem ~50 ºC):…………………………………………m2 pomieszczenia ogrzewane podłogowo (parametrem ~35 ºC):…………………………………………………………….m2 8. Jaka jest średnia wysokość ogrzewanych pomieszczeń:…………………………………………………………………………….m. 9. Jakie jest aktualnie używane urządzenie grzewcze (kocioł węglowy, ekogroszek, kocioł gazowy/olejowy itp.):…...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 10. Aktualnie używane paliwo i koszt jednostkowy (zł/tone, zł/dm3, zł/litr itp.): ………………………………………………….. 11. Jakie jest aktualne roczne zużycie paliwa ………………………………………………………………..………kWh/ton/kg/m3/litr. 12. Jaki jest koszt jednostkowy energii elektrycznej:………………………………………………………………………….PLN za kWh. 13. Jaka jest moc nominalna urządzenia aktualnie ogrzewającego budynek:……………………………………………… kW. Ja, niżej podpisany/a deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie polegającym na zakupie i montażu OZE wybranych przeze mnie , w przypadku uzyskania dofinansowania ze środków RPO WM na lata 2014-2020 przez Gminę Lubowidz deklaruję współfinansowanie zestawu OZE, w wysokości 20 % kosztu całkowitego. ……………, dnia …..….........… 2016r. (miejscowość i data) ………………......................……… (czytelny podpis) Powyższa ankieta ma charakter deklaratywny i nie stanowi gwarancji otrzymania dofinansowania. Oświadczam, że: 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na cele związane z projektem zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) 2. Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez osobę wyznaczoną przez Gminę Lubowidz możliwości technicznych montażu instalacji fotowoltaicznej na budynku/posesji wskazanej przeze mnie w deklaracji 3. Zapoznałem się z treścią Regulaminem naboru wniosków w ramach projektów z zakresu odnawialnych źródeł energii planowanych do realizacji przez Gminę Lubowidz w latach 2017 –2018 i nie wnoszę zastrzeżeń do jego treści. ……………, dnia …..….........… 2016r. (miejscowość i data) *- właściwe zaznaczyć (podkreślić) 1 – turbozespoły wiatrowe o maksymalnej mocy 3 kW ………………......................……… (czytelny podpis)