Skala Barthel - Serdeczna Troska

SERDECZNA TROSKA Sp. z o.o.
QD – 43
OCENA PACJENTA wg ZMODYFIKOWANEJ SKALI BARTHEL
......................................................................................................................................................................................
imię i nazwisko pacjenta
PESEL⎕⎕⎕⎕⎕⎕⎕⎕⎕⎕⎕
Wartość punktowa
(właściwe zaznaczyć)
I. Spożywanie posiłków
I.a
I.b
I.c
II.a
II.b
II.c
II.d
III.a
III.b
IV.a
IV.b
IV.c
V.a
V.b
VI.a
VI.b
VI.c
VI.d
VII.a
VII.b
VII.c
VIII.a
VIII.b
VIII.c
IX.a
IX.b
IX.c
X.a
X.b
X.c
Nie jest w stanie samodzielnie jeść
Potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem itp.
Samodzielny, niezależny
II. Przemieszczanie się (z łóżka na krzesło i z powrotem / siadanie)
Nie jest w stanie , nie zachowuje równowagi przy siadaniu
Większa pomoc (w jedną, dwie osoby, fizyczna), może siedzieć
Mniejsza pomoc słowna lub fizyczna
samodzielny
III. Utrzymanie higieny osobistej
Potrzebuje pomocy przy wykonywaniu czynności osobistych
Niezależny przy myciu twarzy, czesaniu się ,myciu zębów, goleniu (z zapewnionymi
pomocami)
IV. Korzystanie z toalety (WC)
Zależny
Częściowo potrzebuje pomocy
Niezależny
V. Mycie i kąpiel całego ciała
Zależny
niezależny
VI. Poruszanie się (po powierzchniach płaskich)
Nie porusza się lub < 50m, zależny na wozku
Niezależny na wózku
Spacery z pomocą jednej osoby > 50 m
Niezależny ( ale może potrzebować pomocy np.laski) > 50m.
VII. Wchodzenie i schodzenie po schodach
Nie jest samodzielny
Potrzebuje pomocy (fizycznej, przenoszenia)
samodzielny
VIII. Ubieranie i rozbieranie się
Zależny
Potrzebuje pomocy, ale część czynności może wykonywać bez pomocy
niezależny
IX. Kontrolowanie stolca – zwieracza odbytu
Nie panuje nad oddawaniem stolca lub występuje konieczność wykonywania lewatywy
Przypadkowe zdarzenia bezwiednego oddawania stolca
Kontroluje oddawanie stolca
X. Kontrolowanie moczu – zwieracza pęcherza moczowego
Nie panuje nad oddawaniem moczu lub jest cewnikowany i przez to niesamodzielny
Przypadkowe zdarzenia bezwiednego oddawania moczu
Kontroluje oddawanie moczu
0
5
10
0
5
10
15
0
5
0
5
10
0
5
0
5
10
15
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
WYNIK KWALIFIKACJI (suma punktów) →
............................................
data
.....................................................................................
podpis pielęgniarki