Pdf version

ARTYKUŁY REDAKCYJNE
Czy należy zmienić wytyczne postępowania
resuscytacyjnego?
Should the resuscitation guidelines be changed?
Anthony J. Handley
Colchester, Essex, Wielka Brytania
Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji z 2005 roku [1]
opracowano podczas Międzynarodowej Konferencji Uzgodnieniowej. Odbyła się ona w Dallas w Stanach Zjednoczonych
w styczniu 2005 roku; wnioski z niej opublikowano jako „dokument CoSTR”[2]. Jednym z najbardziej kontrowersyjnych
tematów omawianych podczas konferencji był stosunek liczby
uciśnięć mostka do liczby oddechów zastępczych [3]. Jak dobrze wiadomo, ostatecznie uzgodniono uniwersalny stosunek
30 uciśnięć na 2 oddechy podczas resuscytacji osób w każdym
wieku, z wyjątkiem noworodków, prowadzonej przez jednego
ratownika. Resuscytację polegającą na samym uciskaniu mostka (resuscytację krążeniową) zalecono w ramach postępowania
kierowanego telefonicznie przez dyspozytora pogotowia, a także dla osób, które nie mogą bądź nie chcą stosować wentylacji
metodą usta-usta lub usta-nos.
Artykuł opublikowany niedawno w The Lancet przez grupę
badawczą SOS-KANTO z Tokio w Japonii [4] ponownie otworzył dyskusję nad optymalnym stosunkiem uciskania klatki
piersiowej i wentylacji podczas zatrzymania czynności serca.
Badanie SOS-KANTO
Artykuł opisuje prospektywne, wieloośrodkowe badanie
obserwacyjne chorych z zatrzymaniem czynności serca poza
szpitalem; u 439 wykonywano samo uciskanie klatki piersiowej, a u 712 – konwencjonalną resuscytację krążeniowo-oddechową (cardiopulmonary resuscitation – CPR) obejmującą uciskanie klatki piersiowej i wentylację.
Punktem końcowym badania był stan neurologiczny w 30
dni po zatrzymaniu czynności serca. Stan korzystny zdefiniowano jako wynik w czynnościowej skali Glasgow-Pittsburgh
wynoszący 1 (dobra sprawność) albo 2 (umiarkowana niesprawność), a stan niekorzystny – jako 3 (ciężka niesprawność),
4 (stan wegetatywny) albo 5 (zgon).
Adres do korespondencji:
Anthony J. Handley, MD, FRCP, 40 Queens Road, Colchester, Essex CO3 3PB, UK,
phone/fax: +44-120-656-2642, e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 06.07.2007. Przyjęta do druku: 17.09.2007.
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2007; 117 (8): 337-339
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2007
Czy należy zmienić wytyczne postępowania resuscytacyjnego?
Główny wynik badania był taki, że chorzy, u których
wykonywano samo uciskanie klatki piersiowej, mieli większą
szansę na korzystny stan neurologiczny niż ci, u których wykonywano uciskanie klatki piersiowej i wentylację.
Autorzy wyciągnęli wniosek, że „sama resuscytacja krążeniowa prowadzona przez przygodnego świadka jest preferowaną metodą resuscytacji dorosłych chorych z dostrzeżonym
zatrzymaniem czynności serca, które wystąpiło poza szpitalem...”.
Należy jednak zauważyć, że statystycznie istotną różnicę
stanu neurologicznego wykazano tylko w niektórych podgrupach chorych, wyróżnionych na podstawie cech klinicznych
stwierdzanych po przyjeździe zespołu ratowniczego: bezdech
(bez oddechów agonalnych), migotanie komór albo częstoskurcz komorowy bez tętna, rozpoczęcie resuscytacji w ciągu
4 minut od utraty przytomności. Wśród wszystkich chorych
nie stwierdzono znamiennej różnicy pod względem 30-dniowego rokowania między grupą samej resuscytacji krążeniowej
a grupą pełnej CPR.
Ten sam numer The Lancet zawiera artykuł redakcyjny zatytułowany „Zatrzymanie czynności serca – pilnie potrzebna
zmiana wytycznych”[5]. Jego autor, Gordon Ewy z University
of Arizona College of Medicine w Tucson (Stany Zjednoczone),
dowodzi, że wyniki badania SOS-KANTO „powinny doprowadzić do szybkiej tymczasowej korekty wytycznych postępowania w zatrzymaniu czynności serca poza szpitalem”. Sugeruje on, by u osób dorosłych z nagłą, niespodziewaną, zauważoną
zapaścią (prawdopodobnie pochodzenia sercowego) stosować
samo uciskanie klatki piersiowej, natomiast uciskanie łącznie
z wentylacją zarezerwować dla chorych z pierwotnym zatrzymaniem oddychania, na przykład w następstwie tonięcia lub
przedawkowania leków.
Poglądu o potrzebie natychmiastowej zmiany wytycznych
nie podziela jednak Europejska Rada Resuscytacji [6,7].
Kto więc ma rację i czy nowe dane naukowe powinny doprowadzić do zmiany obecnej praktyki?
Dane przemawiające za samą resuscytacją
krążeniową
W latach 90. XX wieku wykazano, że zwierzęta, u których
stosowano uciskanie klatki piersiowej bez wentylacji, mogą
337
ARTYKUŁY REDAKCYJNE
przeżyć kilkuminutowe zatrzymanie krążenia [8,9]. Później
przeprowadzono kilka wysokiej jakości badań na zwierzętach,
w których wykazano, że przeżywalność i stan neurologiczny po
zatrzymaniu czynności serca są co najmniej tak dobre dzięki
samemu uciskaniu klatki piersiowej, jak dzięki równoczesnemu
uciskaniu klatki piersiowej i wentylacji [10-12]. W badaniach
tych starano się jednak odtworzyć sytuację nagłej zapaści sercowej u ludzi. Istnieją równie dobre dowody, że w zatrzymaniu
czynności serca spowodowanym asfiksją lepsze jest uciskanie
klatki piersiowej połączone z wentylacją [13-15]. W takich
przypadkach samo uciskanie klatki piersiowej jest mniej skuteczne, ale lepsze niż zaniechanie jakiejkolwiek resuscytacji
[13,15], prawdopodobnie dlatego że uciskanie i agonalne oddechy powodują niewielką wentylację [16,17], jeśli tylko drogi
oddechowe są przynajmniej częściowo drożne [13].
Badanie SOS-KANTO jest ważne dlatego, że większość
wcześniejszych badań dotyczących samej resuscytacji krążeniowej prowadzono na zwierzętach. Przyczyna jest oczywista
– w dziedzinie resuscytacji bardzo trudno jest przeprowadzić
prospektywne badania z randomizacją na ludziach. Nieliczne dotychczas opublikowane badania na ludziach wykazały,
że samo uciskanie klatki piersiowej jest lepsze niż niepodjęcie
CPR, ale połączenie wentylacji i uciskania klatki piersiowej
daje najlepszą przeżywalność [18-20].
Przerywanie uciskania klatki piersiowej
Skuteczność CPR bardzo się zmniejsza w razie przerw
w uciskaniu klatki piersiowej. Wykazano to w kilku badaniach na zwierzętach [10,21-23], a niekorzystne następstwa
hemodynamiczne takich przerw dobrze opisano [24]. Sama resuscytacja krążeniowa skutecznie eliminuje przerwy potrzebne
na wentylację. W tym kontekście warto zauważyć, że badanie SOS-KANTO przeprowadzono w latach 2002–2003, gdy
wytyczne zalecały jeszcze stosunek liczby uciśnięć do liczby
oddechów wynoszący 15:2. Można spekulować, że gdyby obowiązywał stosunek 30:2, to byłoby mniej przerw na wentylację
i wówczas niektóre korzyści z samej resuscytacji krążeniowej
mogłyby zniknąć.
W badaniach na ludziach potwierdzono, że skrócenie
przerwy między wstrzymaniem CPR a wyładowaniem defibrylatora zwiększa szansę na skuteczność defibrylacji [25,26].
Takie przerwy w CPR są bardzo częste i czasem mogą zająć
prawie połowę czasu, przez który prowadzona jest resuscytacja
[27,28].
Zmiany w wytycznych
Propozycje zmian w wytycznych zawarte w publikacji
badania SOS-KANTO i w artykule redakcyjnym Ewy’ego
odnoszą się odpowiednio do resuscytacji prowadzonej przez
przygodnych świadków i do zatrzymania czynności serca poza
szpitalem. Dwie podgrupy chorych wyróżnione na podstawie
cech klinicznych odniosły korzyści z samego uciskania klatki
338
piersiowej: chorzy z bezdechem (bez oddechów agonalnych)
oraz ci, u których resuscytację rozpoczęto w ciągu 4 minut od
utraty przytomności. Rozpoznanie osób spełniających te kryteria może być jednak trudne dla niefachowców – szczątkowe
(agonalne) oddechy często bierze się mylnie za normalne oddychanie [29], a ocena upływu czasu w sytuacjach nagłych jest
zawsze bardzo trudna [30].
Jakie więc byłyby konsekwencje zmiany wytycznych, jeśliby u dorosłych z nagłym zatrzymaniem czynności serca
w obecności świadka zalecić samo uciskanie klatki piersiowej,
a u dzieci i u dorosłych z zatrzymaniem czynności serca bez
świadków albo z przyczyn oddechowych – uciskanie klatki
piersiowej i wentylację?
Po pierwsze i najważniejsze – trzeba by znaleźć sposób
nauczenia laików odróżniania pierwotnego zatrzymania czynności serca od zatrzymania oddechu. Być może dałoby się to
osiągnąć, zalecając samą resuscytację krążeniową u dorosłych
z nagłą zapaścią, a pełną CPR u wszystkich innych chorych.
Tylko co to jest „nagła zapaść” i co robić w przypadku zatrzymania czynności serca, które wystąpiło bez świadków?
Wiadomo, że umiejętność CPR trudno się nabywa i szybko traci [31], zwłaszcza w przypadku niefachowców. Jedną
z przyczyn jest złożoność sekwencji działań [32,33]. Dobrze
udokumentowano, że uproszczenie nauczanych treści ułatwia
nabycie i utrzymanie umiejętności [34,35]. Nawet gdyby się
udało znaleźć zadowalające rozwiązanie problemu trafnego
rozpoznawania przyczyny zatrzymania czynności serca, to taka
zmiana wytycznych skomplikowałaby nauczanie i wprowadziła niepożądany element podejmowania decyzji.
Wnioski
Istnieją mocne dane przemawiające za krótkotrwałą samą
resuscytacją krążeniową u dorosłych z zauważonym zatrzymaniem czynności serca wskutek migotania komór o przyczynie
sercowej. Jeśli istnieje możliwość pewnego wykluczenia asfiksji przez wyszkolonego pracownika medycznego z doświadczeniem klinicznym i dysponującego odpowiednią aparaturą,
w tym monitorem EKG, takie postępowanie może być jak najbardziej właściwe. Wprowadzenie takiej zmiany do lokalnych
wytycznych powinno być w gestii poszczególnych zespołów
klinicznych. Gdyby się tak stało, konieczne jest staranne monitorowanie i opisanie skutków takiej zmiany, gdyż te informacje będą bezcenne, chociażby podczas oceny danych naukowych do wytycznych 2010.
Inaczej przedstawia się sytuacja z zatrzymaniem czynności
serca poza szpitalem w obecności przypadkowych świadków.
Dane z badania SOS-KANTO wskazują, że sama resuscytacja krążeniowa nie jest lepsza od standardowej CPR w całej
badanej populacji. Spełnienie postulatów autorów wymagałoby wprowadzenia etapów diagnostycznych do protokołu CPR
i fundamentalnych zmian w nauczaniu laików. Wprowadzenie
takich zmian na podstawie wyników jednego badania, nawet
bardzo ważnego, wydaje się przedwczesne; poczekajmy na
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (8)
ARTYKUŁY REDAKCYJNE
więcej danych, które być może będą owocem zmiany praktyki
przez pracowników medycznych. Tymczasem samą resuscytację krążeniową powinniśmy zarezerwować tylko dla CPR
kierowanej telefonicznie przez dyspozytora pogotowia lub prowadzonej przez osoby, które nie mogą bądź nie chcą stosować
wentylacji metodą usta-usta lub usta-nos.
Niemniej jednak z badania SOS-KANTO można wyciągnąć ważne wnioski, podkreślające aktualne wytyczne CPR:
1) uciskanie klatki piersiowej jest zasadniczym elementem
w większości przypadków zatrzymania czynności serca
u dorosłych i należy je rozpocząć najszybciej, jak to możliwe, po ustaleniu rozpoznania
2) przerwy w uciskaniu klatki piersiowej, czymkolwiek są
spowodowane, znacząco zmniejszają szanse na korzystne
rokowanie po zatrzymaniu czynności serca, więc powinno
się je ograniczać do minimum.
Zwrócenie większej uwagi na te 2 aspekty resuscytacji krążeniowej może znacznie poprawić rokowanie w zatrzymaniu
czynności serca poza szpitalem; zmiany w wytycznych najlepiej
odłożyć na później.
PIŚMIENNICTWO
1. Nolan J, Baskett P. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation
2005. Resuscitation. 2005; 67 (Suppl 1): S1-S189.
2. International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus
Conference on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care
science with treatment recommendations. Resuscitation. 2005; 67: 157-341.
3. Nolan JP, Hazinski MF, Steen PA, Becker LB. Controversial topics from the 2005
International Consensus Conference on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Resuscitation.
2005; 67: 175-179.
4. SOS-KANTO study group. Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest
compression only (SOS-KANTO): an observational study. Lancet. 2007; 369: 920926.
5. Ewy G. Cardiac arrest – guideline changes urgently needed. Lancet. 2007; 369:
882-884.
6. Koster RW, Deakin CD, Böttiger BW, Zideman DA. Chest-compression-only or full
cardiopulmonary resuscitation? Lancet. 2007; 369: 1924.
7. European Resuscitation Council. Comments on compression-only CPR study published in The Lancet. www.erc.edu.
8. Berg RA, Kern KB, Sanders AB, et al. Bystander cardiopulmonary resuscitation: is
ventilation necessary? Circulation. 1993; 88: 1907-1915.
9. Chandra NC, Gruben KG, Tsitlik JE, et al. �������������������������������������������
Observations of ventilation during���������
��������
resuscitation in a canine model. Circulation. 1994; 90: 3070-3075.
10. Kern KB, Hilwig RW, Berg RA, et al. Importance of continuous chest compression
during cardiopulmonary resuscitation. Improving outcome during a simulated single
lay-rescuer scenario. Circulation .2002; 105: 645-649.
11. Berg RA, Kern KB, Hilwig RW, Ewy GA. Assisted ventilation does not improve outcome in a porcine model of single-rescuer bystander cardiopulmonary resuscitation. Circulation. 1997; 95: 1635-1641.
12. Kern KB, Hilwig RW, Berg RA, Ewy GA. Efficacy of chest compression-only BLS
CPR in the presence of an occluded airway. Resuscitation. 1998; 39: 179-188.
13. Dorph E, Wik L, Strømme, Steen PA. Oxygen delivery and return of spontaneous
circulation with ventilation:compression ratio 2:30 versus chest compressions only
CPR in pigs. Resuscitation. 2004; 60: 309-318.
14. Kawamae K, Murakawa M. Precordial compression without airway management
induces lung injury in the rodent cardiac model with central apnea. Resuscitation.
2001; 51: 165-171.
15. Berg RA, Hilwig RW, Kern KB, Ewy GA. ��������������������������������������
“Bystander” chest compressions and assisted ventilation independently improve outcome from piglet asphyxial pulseless
“cardiac arrest”. Circulation. 2000; 101: 1743-1748.
16. Becker LB, Berg RA, Pepe PE, et al. A reappraisal of mouth-to-mouth ventilation
during bystander-initiated cardiopulmonary resuscitation. Circulation. 1997; 96:
2102-2112.
17. ����������������������������������������������������������������������������������
Noc M, Weil MH. ������������������������������������������������������������������
Mechanical ventilation may not be essential for initial cardiopulmonary resuscitation. Chest. 1995; 108: 821-827.
18. Bossaert L, van Hoeyweghen R. Bystander cardiopulmonary resuscitation (CPR) in
out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 1989; 17 (Suppl): S55-S69.
19. van Hoeyweghan RJ, Bossaert LL, Mullie A, et al. Quality and efficiency of bystander CPR. Resuscitation. 1993; 26: 47-52.
20. Holmberg M, Holmberg S, Herlitz. Factors modifying the effect of bystander cardiopulmonary resuscitation on survival in out-of-hospital cardiac arrest in Sweden.
Eur Heart J. 2001; 22: 511-519.
21. Sato Y, Weil MH, Sun S, et al. Adverse effects of interrupting precordial compression during cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med. 1997; 25: 733-736.
Od Redakcji
Podsumowanie badania: SOS-KANTO study group. Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest
compression only (SOS-KANTO): an observational study. Lancet. 2007; 369: 920-926
W tym prospektywnym badaniu obserwacyjnym autorzy zadali pytanie, czy u chorych z nagłym zatrzymaniem
krążenia (NZK) samo uciskanie klatki piersiowej (resuscytacja krążeniowa) wykonywane przez przygodnego świadka,
w porównaniu z pełną resuscytacją krążeniowo-oddechową, jest związane z mniejszym prawdopodobieństwem
korzystnego stanu neurologicznego chorego w 30 dni po zatrzymaniu krążenia oraz czy podjęcie jakichkolwiek
czynności resuscytacyjnych przez przygodnego świadka, w porównaniu z niepodjęciem resuscytacji, związane jest
z większym prawdopodobieństwem korzystnego stanu neurologicznego chorego. Analizą objęto 4068 chorych
z NZK, którym przygodni świadkowie udzielali albo nie udzielali pomocy. U chorych z NZK resuscytacja krążeniowa
prowadzona przez przygodnego świadka, w porównaniu z pełną resuscytacją krążeniowo-oddechową, związana była
z nieznamiennie większym prawdopodobieństwem korzystnego stanu neurologicznego chorego w 30 dni po
zatrzymaniu krążenia (6% vs 4%; OR: 1,5; 95% CI: 0,9–2,5) i jest, według autorów badania, preferowaną techniką
resuscytacji w tej sytuacji klinicznej. Natomiast podjęcie jakichkolwiek czynności resuscytacyjnych przez
przygodnego świadka, w porównaniu z niepodjęciem resuscytacji, zwiększa prawdopodobieństwo korzystnego stanu
neurologicznego chorego w 30 dni po zatrzymaniu krążenia (5% vs 2%; OR: 2,4; 95% CI: 1,6–3,4). Autorzy badania
zwracają uwagę, że wentylacja usta-usta nie zwiększa korzyści neurologicznych w żadnej podgrupie chorych, którym
przygodni świadkowie udzielili pomocy.
Opracowała: dr med. Małgorzata Bała
Czy należy zmienić wytyczne postępowania resuscytacyjnego?
339
ARTYKUŁY REDAKCYJNE
22. Berg RA, Sanders AB, Kern KB, et al. Adverse hemodynamic effects of interrupting
chest compressions for rescue breathing during cardiopulmonary resuscitation for
ventricular fibrillation cardiac arrest. Circulation. 2001; 104: 2465-2470.
23. Steen S, Liao Q, Pierre L, et al. The critical importance of minimal delay between
chest compressions and subsequent defibrillation: a haemodynamic explanation.
Resuscitation. 2003; 58: 249-258.
24. Andreka P, Frenneaux MP. Haemodynamics of cardiac arrest and resuscitation. Curr
Opin Crit Care. 2006; 12: 198-203.
25. Eftestøl T, Sunde K, Steen PA. Effects of interrupting precordial compressions on
the calculated probability of defibrillation success during out-of-hospital cardiac arrest. Circulation. 2002; 105: 2270-2273.
26. Edelson DP, Abella BS, Kramer-Johansen J, et al. Effects of compression depth and
pre-shock pauses predict defibrillation failure during cardiac arrest. Resuscitation.
2006; 71: 137-145.
27. van Alem AP, Sanou BT, Koster RW. Interruption of cardiopulmonary resuscitation
with the use of the automated external defibrillator in out-of-hospital cardiac arrest.
Ann Emerg Med. 2003; 42: 449-457.
28. Valenzuela TD, Kern KB, Clark LL. Interruptions of chest compressions during emergency medical systems resuscitation. Circulation. 2005; 112: 1259-1265.
29. Eisenberg MS. Incidence and significance of gasping or agonal respirations in cardiac arrest patients. Curr Opin Crit Care. 2006; 12: 204-206.
30. Jacobs I, Nadkarni V, Bahr J, et al. ���������������������������������������������
Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation outcome reports: update and simplification of the Utstein templates for resuscitation registries: a statement for healthcare professionals from a task force of the
International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart Association,
European Resuscitation Council, Australian Resuscitation Council, New Zealand
Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart
Foundation, Resuscitation Councils of Southern Africa). Circulation. 2004; 110:
3385-3397.
31. Chamberlain D, Smith A, Woollard M, et al. Trials of teaching methods in basis life
support (3). Comparision of simulated CPR performance after first training and at 6
months, with a note on the value of re-training. Resuscitation. 2002; 53: 179-187.
32. Flint LS, Billi JE, Kelly K, et al. Education in adult basic life support programs. Annals
Emerg Med. 1993; 22: 468-474.
33. Chamberlain DA, Hazinski MF. �������������������������������������������������
ILCOR Advisory Statement: Education in resuscitation. Resuscitation. 2003; 59: 11-43.
34. Handley JA, Handley AJ. Four-step CPR – Improving skill retention. Resuscitation.
1998; 36: 3-8.
35. Smith A, Colquhoun M, Woollard M, et al. Trials of teaching methods in basic life
support (4): comparison of simulated CPR performance at unannounced�����������
����������
home testing after conventional or staged training. Resuscitation. 2004; 61: 41-47.
340
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (8)