Oświadczenie Erklärung

CERTUM - Powszechne Centrum Certyfikacji
Asseco Data Systems S.A., ul. Żwirki i Wigury 15, 81-387 Gdańsk; Korespondencja: ul. Bajeczna 13, 71-838 Szczecin, Infolinia 0-801 540340
Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku VIII Wydział Gospodarczy KRS nr 0000421310, NIP: 5170359458, Kapitał zakładowy: 120 002 940 PLN (wpłacony w całości)
Oświadczenie
Erklärung
o potwierdzeniu tożsamości wnioskodawcy
do umowy nr 000000/CCK/0000
über die Identität des Antragstellers
zum Vertrag Nr. 000000/CCK/0000
-
-
-WYPEŁNIA OSOBA POTWIERDZAJĄCA
TOŻSAMOŚĆ SUBSKRYBENTA
-WIRD VOM IDENTIFIZIERUNG AUSGEFÜLLT
-
-
Ja, niżej podpisana osoba potwierdzająca tożsamość:
Imię i nazwisko osoby potwierdzającej tożsamość
-
Hiermit bestätige ich, als die nachfolgend unterzeichnende, die
Identifizierung durchführende Person:
Vor- und Nachname die Identifizierung durchfuhrenden Person
-
Numer PESEL osoby potwierdzającej tożsamość
Personenidentifikationsnummer PESEL die Identifizierung durchfuhrenden Person
Poświadczam, że:
- podpis złożony na ostatniej stronie dokumentu: Załącznik
nr 1 do umowy nr 000000/CCK/0000 o świadczenie usług
certyfikacyjnych, oraz
- podpis złożony na ostatniej stronie dokumentu: Umowa
z Subskrybentem 000000/CCK/0000 o świadczenie usług
certyfikacyjnych
w tej kolejności złożył(a), jako Subskrybent, własnoręcznie w
mojej obecności:
-----
dass:
- die auf der letzten Seite des Dokuments: Anlage
Nr. 1 zum Vertrag Nr. 000000/CCK/0000 über
Zertifizierungsdienstleistungen geleistete Unterschrift sowie
- die auf der letzten Seite des Dokuments: Vertrag
mit
dem
Antragsteller
000000/CCK/0000
über
Zertifizierungsdienstleistungen geleistete Unterschrift
in dieser Reihenfolge, von nachfolgender Person als Antragsteller
eigenhändig vor mir geleistet wurde:
-----
Imiona i nazwisko Subskrybenta
Vor- und Nachname des Antragstellers
-----
-----
PESEL Subskrybenta
Personenidentifikationsnummer PESEL des Antragstellers
-
-
Imię ojca Subskrybenta
Vorname des Vaters des Antragstellers
-
-
Imię matki Subskrybenta
Vorname der Mutter des Antragstellers
-
-
Tożsamość podpisującego stwierdzona na podstawie okazanego
dokumentu tożsamości:
-
Die Identität des Unterzeichnenden wurde aufgrund des
vorgelegten Identitätsnachweises festgestellt:
-
Rodzaj dokumentu tożsamości Subskrybenta
Art des Identitätsnachweises des Antragstellers
-
-
Seria i numer dokumentu tożsamości Subskrybenta
Serienummer des Identitätsnachweises des Antragstellers
-
-
Oznaczenie organu wydającego
-
Bezeichnung der ausstellenden Behörde
-
Miejscowość i data (dd-mm-rrrr)
Ort und Datum (TT-MM-JJJJ)
Pieczątka i czytelny podpis osoby
potwierdzającej tożsamość
Stempel und leserliche Unterschrift der die
Identität bestätigenden Person (Identifizierer)
Oświadczenie, strona 1 z 1
Erklärung, Seite 1 von 1
00/ 00/ 0/ 000000/ CCK/ 0000