Wniosek o wydanie nowych tablic rejestracyjnych

WNIOSEK O WYDANIE NOWYCH TABLIC REJESTRACYJNYCH
(NOWEJ TABLICY REJESTRACYJNEJ)
…........................................................
Sieradz, dn .........................................
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela)
…........................................................
(adres właściciela)
…........................................................
STAROSTWO POWIATOWE
Wydział Komunikacji i Transportu
Plac Wojewódzki 3
98-200 Sieradz
…........................................................
(PESEL lub REGON)
Wnoszę o wydanie nowych tablic rejestracyjnych (nowej tablicy rejestracyjnej) do pojazdu:
marki …..................................................................................................................................................
numer rejestracyjny …...........................................................................................................................
z powodu: *
•
zniszczenia
•
zagubienia
•
kradzieży
Do wniosku załączam:
1 Dowód rejestracyjny serii…......................................... nr .................................................................
2 Tablice rejestracyjne…..................................................szt. …...........................................................
3 Oświadczenie lub zaświadczenie z Policji.
…....................................................
(podpis właściciela pojazdu)
*
właściwe podkreślić
…............................................................................................................................................................
Wydano nowe tablice rejestracyjne nr …............................................
Pozwolenie czasowe serii PC/ …......... nr …......................................
dnia …....................................
Potwierdzam odbiór
…....................................................
(czytelny podpis właściciela)