Oświadczenie o wcześniejszym zabraniu dziecka z wyjazdu

Stowarzyszenie Aktywny Wypoczynek Grzegórzki
NIP: 6751480713 REGON: 122651295 KRS: 0000431449
tel.: 693904636 e-mail: [email protected]
www.aktywnywypoczynek-krakow.pl
……………………………………………………..…………………………………………..…………………..…
Miejscowość, data
Ja, …………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………
(imię i nazwisko zabierającego dziecko – tylko rodzic lub opiekun prawny)
legitymujący(a) się dowodem osobistym seria
………………………………………..…
numer ………………………………………..…….
zabieram swojego syna/swoją córkę ………………………………………..…………………………………………..………………………………….
pod swoją opiekę z kolonii letniej w miejscowości ………………………………………..…………………………………………..….
………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..……………………..…
(miejscowość, adres placówki)
w dniu………………………………………..……………………………………… o godzinie ………………………………………..…………………………..…………..
Biorę pełną odpowiedzialność za dziecko od momentu jego zabrania z kolonii.
………………………………………..…………………………………………..…
………………………………………..…………………………………………..…
(miejscowość, data, podpis rodziców/prawnych opiekunów)
………………………………………..…………………………………………..…
(podpis wychowawcy i kierownika kolonii)