formularz zgłoszeniow
Transkrypt
formularz zgłoszeniow
Projekt „DOTWIT – miejsce spotkań biznesu z nauką” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W II DOLNOŚLĄSKIM FORUM INNOWACJI I TECHNOLOGII „Innowacje społeczne w Polsce. Realia i perspektywy transferu na Dolnym Śląsku” w dniach 14-15 marca 2013 roku Pałac Jugowice, ul. Główna 4, 58-321 Jugowice Zgłaszam udział w w/w Forum DANE UCZESTNIKA Imię: ………………………………………………………………… Nazwisko: ………………………………………………………………… Instytucja: ………………………………………………………………… E-mail: ………………………………………………………………… Telefon: ………………………………………………………………… Zgłaszam udział w Forum w dniu 14 marca TAK NIE Zgłaszam udział w Forum w dniu 15 marca TAK NIE Jestem zainteresowana/y bezpłatnym noclegiem z 14 na 15 marca 2013 TAK NIE Uczestnik otrzyma potwierdzenie udziału w Konferencji w formie e-maila. Czytelny podpis Wypełniony formularz należy odesłać mailem (do: [email protected]) lub faxem (pod nr 071 354 07 93) najpóźniej do dnia 6 marca 2013. LIDER: Agencja Rozwoju Innowacji SA, ul. Ostródzka 38, 54 – 116 Wrocław, tel./fax 71 354 07 93 PARTNERZY PROJEKTU: Uniwersytet Wrocławski, Agencja Rozwoju Regionalnego ARLEG SA, Powiat Legnicki