OŚWIADCZENIE O PRACY ZA GRANICĄ

………………………………
Strzeleczki, dnia………………
(imię i nazwisko)
………………………………
(adres)
………………………………
OŚWIADCZENIE O WYKONYWANIU PRACY ZA GRANICĄ
Oświadczam, że nikt z członów rodziny (oznacza to odpowiednio następujących członków
rodziny: małżonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka) pracuje/ nie pracuje
za granicą lub prowadzi/nie prowadzi działalności gospodarczej oraz nie przebywa/ nie
przebywa na zasiłku dla bezrobotnych.
Oświadczam, że członek mojej rodziny ma przyznane/ nie ma przyznanych * świadczeń za
granicą ** (zasiłek rodzinny, zasiłek dla bezrobotnych emerytura, renta, renta rodzinnej).
Zostałam/zostałem uprzedzony/a że nienależnie pobrane świadczenia rodzinne podlegają
zwrotowi łącznie z ustawowymi odsetkami.
Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający świadczenia rodzinne o
każdej zmianie sytuacji mającej wpływa na prawo do świadczeń, w szczególności wyjazdu
członka rodziny poza granicę Rzeczpospolitej Polskiej.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
* zakreślić właściwą
** Przez zagranicę należy rozumieć państwa członkowskie Unii Europejskiej oraz państwa
wchodzące w skład Europejskiego Obszaru Gospodarczego.