Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego w Wałczu

Wałcz, dnia …………………………………
……………………………………………..
/imiona i nazwisko ojca/
……………………………………………..
/adres ojca, telefon/
……………………………………………..
……………………………………………..
/imiona i nazwisko matki/
……………………………………………..
/adres matki, telefon/
……………………………………………..
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w Wałczu
Prosimy o przyjęcie oświadczenia o uznania ojcostwa wobec dziecka
urodzonego dnia……………………………………w…………………………………
z matki………………………………………………..………………………………….
Ja, …………………………..……………………………… – oświadczam, że jestem
biologicznym ojcem ww. dziecka, posiadam pełną zdolność do czynności prawnych,
stan cywilny ....................................................................................................................
Ja,
……………………………………………………matka
że
posiadam
pełną
zdolności
do
czynności
dziecka
prawnych,
stan
oświadczam,
cywilny
-
…………………….……………………………………………………………………..
Oświadczamy również, że uznanie ojcostwa nie zostało złożone przed innym
Kierownikiem USC, nie nastąpiła odmowa przyjęcia takiego oświadczenia przez
innego Kierownika USC oraz nie wszczęto przed Sądem postępowania o ustalenie
ojcostwa.
Oświadczamy, że zostaliśmy poinformowani przez kierownika USC o prawach
i obowiązkach wynikających z uznania ojcostwa, przepisach o nazwisku dziecka
oraz różnicy pomiędzy uznaniem ojcostwa a przysposobieniem dziecka.
Oświadczamy, że dla naszego dziecka zgodnie wybraliśmy imię/imiona
i nazwisko:………………………………………………………………………….……
/ podpis ojca / ……………………………………..
/ podpis matki / …………………………………………