Opracowanie Higiena Rąk

Tom 17, Nr 4
PRACE PRZEGLĄDOWE Z ZAKRESU MIKROBIOLOGII KLINICZNEJ
październik, 2004 r., str. 863-893 0893-8512/04/$08.000 DOI: 10.1128/CMR.17.4.863893.2004
Copyright  2004, Amerykańskie Towarzystwo Mikrobiologii. Wszystkie prawa zastrzeżone
_________________________________________________________________________
Podstawy epidemiologiczne higieny rąk
wraz z oceną najważniejszych środków
myjących i dezynfekcyjnych
_______________________________________________________________________
Günter Kampf1.2 i Axel Kramer2
Bode Chemie GmbH & Co., Zagadnienia Naukowe, Hamburg1,
i Higieny i Medycyny Środowiskowej,
Uniwersytet Ernst-Moritz-Arndt, Greitswald2, Niemcy
SPIS TREŚCI
WSTĘP ......................................................................................................................................... 5
RODZAJE FLORY SKÓRNEJ ............................................................................................................. 8
FLORY BAKTERYJNE I WIRUSOWE NA DŁONIACH I ICH ROLA EPIDEMIOLOGICZNA........................ 13
Bakterie Gram-dodatnie ......................................................................................................... 13
Rola w zakażeniach szpitalnych. .......................................................................................... 13
Częstość kolonizacji na dłoniach. ......................................................................................... 13
Rola kolonizacji na dłoniach w przenoszeniu krzyżowym. ..................................................... 14
Zdolność przetrwania bakterii na dłoniach i powierzchniach martwych. ............................... 14
Bakterie Gram-ujemne............................................................................................................ 14
Rola w zakażeniach szpitalnych. .......................................................................................... 14
Częstość kolonizacji na dłoniach. ......................................................................................... 14
Rola kolonizacji na dłoniach w przenoszeniu krzyżowym ...................................................... 15
Zdolność przetrwanie bakterii na dłoniach i powierzchniach martwych. ............................... 15
Bakterie tworzące przetrwalniki.............................................................................................. 15
Rola w zakażeniach szpitalnych. .......................................................................................... 15
Częstość kolonizacji na dłoniach. ......................................................................................... 16
Rola kolonizacji na dłoniach w przenoszeniu krzyżowym. ..................................................... 16
Zdolność do przetrwania bakterii na dłoniach i powierzchniach martwych. .......................... 16
Grzyby.................................................................................................................................... 16
Rola w zakażeniach szpitalnych. .......................................................................................... 16
Częstość kolonizacji na dłoniach. ......................................................................................... 17
Rola kolonizacji na dłoniach w przenoszeniu krzyżowym. ..................................................... 17
Zdolność do przetrwania na dłoniach i powierzchniach martwych. ....................................... 17
Wirusy.................................................................................................................................... 18
Rola w zakażeniach szpitalnych. .......................................................................................... 18
Częstość występowania skażeń na dłoniach. ........................................................................ 18
Utrzymywanie się skażeń na dłoniach i powierzchniach. ...................................................... 20
MINIMALNY ZAKRES AKTYWNOŚCI PRZECIWBAKTERYJNEJ.......................................................... 20
ŚRODKI REDUKUJĄCE LICZBY PATOGENÓW NA DŁONIACH .......................................................... 22
Mydło nielecznicze (mycie rąk socjalne) .................................................................................. 22
Wpływ na mikroorganizmy i wirusy. .................................................................................... 23
(i) Zakres aktywności................................................................................................... 23
(ii) Badania w warunkach praktycznych.................................................................... 24
(iii) Badania użytkowe................................................................................................. 24
(iv) Ryzyko skażenia poprzez zwykłe umycie rąk. .................................................... 25
Skutki oddziaływania na ludzką skórę. ................................................................................. 25
Chlorheksydyna...................................................................................................................... 26
Wpływ na mikroorganizmy i wirusy. .................................................................................... 30
(i) Zakres aktywności................................................................................................... 30
(ii) Badania w warunkach praktycznych............................................................................ 31
(iii) Testy użytkowe. ........................................................................................................ 32
Działanie na skórę człowieka. .............................................................................................. 34
Tryklosan................................................................................................................................ 35
Wpływ na mikroorganizmy i wirusy ..................................................................................... 36
(i) Zakres aktywności. ...................................................................................................... 36
(ii) Badania w warunkach praktycznych............................................................................ 36
(iii) Testy użytkowe. ........................................................................................................ 37
(iv) Oporność................................................................................................................... 37
Oddziaływanie na skórę człowieka. ..................................................................................... 37
Etanol, izopropanol i n-propanol ............................................................................................. 38
Wpływ na mikroorganizmy i wirusy ..................................................................................... 38
(i) Zakres aktywności. ...................................................................................................... 38
(ii) Badania w warunkach praktycznych............................................................................ 40
(iii) Testy użytkowe. ........................................................................................................ 47
Działanie na skórę człowieka. .............................................................................................. 48
WPŁYW NA ZAKAŻENIA SZPITALNE ............................................................................................. 50
Mydło zwykłe (socjalne mycie rąk) .......................................................................................... 50
Chlorheksydyna i tryklosan (higieniczne mycie rąk) ................................................................. 50
Etanol, izopropanol i n-Propanol ............................................................................................. 51
WPŁYW NA DYSCYPLINĘ STOSOWANIA PRAKTYK HIGIENY RĄK................................................... 51
WNIOSKI .................................................................................................................................... 53
LITERATURA ............................................................................................................................... 54
WSTĘP
Zakażenia szpitalne pozostają istotnym problemem w skali globalnej. W samych Stanach
Zjednoczonych, rocznie odnotowuje się około 2 miliony zakażeń szpitalnych (232). Ogólne
krajowe wskaźniki występowania zakażeń szpitalnych w USA kształtują się w przedziale
wartości między 3,5 i 9,9% (160), ale już na poziomie oddziałów, grup pacjentów, rodzajów
procedur chirurgicznych, stosowania zainstalowanych na stałe urządzeń medycznych, itd.,
wskaźniki te mogą wykazywać znaczące różnice (20, 162). Do najczęściej spotykanych
typów zakażeń szpitalnych należą zakażenia dróg moczowych, infekcje dolnych dróg
oddechowych, zakażenia obszarów ran pooperacyjnych oraz posocznica pierwotna (27, 159,
528, 532). Zakażenia te prowadzą do wydłużania okresów terapii (146, 232, 411, 431, 605),
zwiększonego ryzyka zgonu pacjenta (27, 157) i wzrostu kosztów leczenia (217, 232, 234,
414, 431, 440, 460, 489, 605). Łączne obciążenie finansowe, ponoszone z tytułu zakażeń
szpitalnych, zostało ocenione na poziom 4,5 miliarda USD rocznie w samych tylko USA
(232). Około 1/3 wszystkich zakażeń szpitalnych jest uznawana za przypadki, którym można
było zapobiec (193).
W roku 2002, opublikowano nowe wytyczne Ośrodków Profilaktyki i Leczenia
Chorób (CDC – Centers for Disease Control and Prevention), dotyczące higieny rąk w
środowiskach opieki zdrowotnej, zatytułowane „Zalecenia Komitetu Doradczego ds. Praktyk
Kontroli Zakażeń w Opiece Zdrowotnej oraz Zespołu roboczego ds. higieny rąk
HICPAC/SHEA/APIC/IDSA" (Recommendations of the Healthcare Infection Control
Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task
Force) (71). Wytyczne te prezentują pracownikom opieki zdrowotnej dane przeglądowe
dotyczące mycia rąk i ich antyseptyki w uwarunkowaniach opieki zdrowotnej oraz
wprowadzają szczegółowe zalecenia, promujące ulepszone praktyki higieny rąk,
ograniczające przenoszenie patogennych mikroorganizmów na pacjentów i personel w
środowisku opieki zdrowotnej. Zasadniczym celem tego dokumentu, będącego instrukcją
kliniczną, jest ograniczenie częstości zakażeń szpitalnych poprzez przekaz szczegółowych
zaleceń, sprowadzających się do dwóch głównych aspektów higieny rąk: (i) wybór
najwłaściwszych środków higieny rąk w odniesieniu do skuteczności i tolerancji przez skórę
oraz (ii) strategii, mających na celu poprawę dyscypliny stosowania się do zaleceń higieny
rąk, obejmujących praktyki tej higieny stosowane przez pracowników opieki zdrowotnej,
teorie zachowań i metody ograniczania efektów niepożądanych ze strony środków myjących.
Prezentowana tu praca przeglądowa ma na celu wsparcie instrukcji CDC poprzez
zaprezentowanie swoistych, dodatkowych aspektów, dotyczących różnych preparatów
higienicznych, uwzględniających szerszą ocenę ich skuteczności w warunkach in vitro i in
vivo w różnych modelach badawczych, omówienie trybu działania poszczególnych środków
higieny, potencjału odporności oraz oddziaływania na zachowanie dyscypliny stosowania
zasad higieny rąk.
Higienę rąk uznaje się za najważniejsze narzędzie kontroli zakażeń szpitalnych (403,
462) i to już od obserwacji poczynionej przez Semmelweisa, który zauważył jej olbrzymi
wpływ na częstość występowania gorączki połogowej (473). Pracownicy opieki zdrowotnej
dysponują trzema możliwościami umycia zabrudzonych / skażonych dłoni i rąk: (i) socjalne
mycie rąk, polegające na ich myciu z użyciem wody i zwykłego mydła w kostce lub w płynie
bez żadnej, dodatkowej premedykacji, celem usunięcia zabrudzeń mechanicznych oraz
różnych substancji organicznych (ii) mycie rąk higieniczne (w Europie) lub antyseptyczne
(Stany Zjednoczone), określające mycie rąk z użyciem mydła przeciwbakteryjnego lub
leczniczego i wody („szorowanie rąk do operacji”); większość mydeł przeciwbakteryjnych
zawiera pojedynczą substancję czynną i jest zwykle dostępna w postaci płynnych preparatów;
(iii) higieniczna dezynfekcja rąk (Europa), które normalnie polega na wcieraniu w ręce płynu
na bazie alkoholu, polewanego na suche dłonie bez użycia wody.
Przedoperacyjne przygotowanie rąk obejmuje dwie opcje: (i) chirurgiczne mycie rąk
(Europa) lub chirurgiczny scrubbing rąk (USA), które oznacza mycie rąk z użyciem wody
i przeciwbakteryjnego mydła leczniczego oraz (ii) chirurgiczna dezynfekcja rąk (Europa),
oznaczające wcieranie w suche dłonie płynu dezynfekcyjnego na bazie alkoholu bez
dodawania wody.
Dla wymienionych, różnych procedur higieny rąk można stosować trzy zasadnicze
rodzaje środków / preparatów myjących: (i) zwykłe mydło bez dodatków substancji czynnych
(socjalne mycie rąk), (ii) mydło z dodatkiem substancji czynnej (antyseptyczne i chirurgiczne
mycie rąk). Najczęściej stosowanym środkiem jest chlorheksydyna, zwykle w stężeniu 4 lub
2%. Mydła lecznicze mogą też zawierać tryklosan, zwykle w stężeniu 1%. Heksachlorofen
został aktualnie wycofany na całym świecie ze względu na wysoki wskaźnik wchłaniania
doskórnego, będącego przyczyną różnych efektów toksycznych, szczególnie u noworodków
(84, 98). Poziomy od 0,1 do 0,6 ilości części na milion wykrywano u pracowników opieki
zdrowotnej, którzy rutynowo stosowali do mycia rąk 3-procentowy preparat
heksachlorofenowy (323). Powyższe obserwacje przemawiają bardzo wyraźnie przeciwko
miejscowemu stosowaniu wymienionej substancji czynnej. Amerykańska Agencja ds.
Żywności i Leków (Food and Drug Administration – FDA) klasyfikuje ten preparat jako
nieuznawany powszechnie za bezpieczny i skuteczny środek stosowany do antyseptycznego
mycia rąk (21). Heksachlorofen został przeto wyłączony z omówienia w niniejszej pracy
przeglądowej. Inne preparaty czynne, takie jak jodek powidonu, są stosowane do dezynfekcji
rąk raczej sporadycznie, przeto również nie są przedmiotem naszego przeglądu. (iii) Ostatni
rodzaj procedur higieny rąk to ich dezynfekcja poprzez wcieranie płynu na bazie alkoholu
(dezynfekcja rąk higieniczna i chirurgiczna). Preparaty, przewidziane do stosowania w tej
procedurze dezynfekcji, są wylewane bezpośrednio na skórę i pozostawiane do wyschnięcia
bez spłukiwania wodą.
Ponadto, pracownicy opieki zdrowotnej mają do swojej dyspozycji bezwodne
i niezawierające alkoholu preparaty antyseptyczne. Niektóre spośród nich zawierają
substancje typu czwartorzędowych związków amonowych. Środki te nie zostały omówione
w instrukcji higieny rąk CDC ze względu na brak dostatecznej wówczas ilości dowodów do
wypromowania ich stosowania; z tego względu nie są one również omawiane w niniejszej
pracy przeglądowej.
Zaprezentowany przegląd stanowi dogłębną prezentację porównań różnych opcji
higieny rąk, zaś jego celem jest promowanie dalszego korzystania z instrukcji CDC
w tym zakresie.
TABELA 1. Wskaźniki skażenia rąk pracowników opieki zdrowotnej patogenami szpitalnymi
oraz ich zdolność przetrwania patogenów na powierzchniach rąk jak i powierzchniach
materiałów.*
________________________________________________________________________
Patogen
Wskaźnik(i) skażenia dłoni
Czas utrzymywania się
Czas utrzymywania się skażeń
pracowników OZ (%)
skażeń na dłoniach
na powierzchniach materiałów
(poz. literatury)
(poz. literatury)
(poz. literatury)
_________________________________________________________________________________________________
Acinetobacter spp. 3-15 (132, 335, 519)
≥ 150 min (33)
3 dni-5 m-cy (166, 233, 387, 393
596, 598)
B. cereus
37 (569)
nieznany
nieznany
C. difficile
14-59 (362, 491)
nieznany
≥ 24 godz. (komórki wegetatywne),
do 5 m-cy (przetrwalniki) (363)
E. coli
nieznany
6-90 min (33, 151)
2 godz.-16 m-cy (3, 111, 190, 350,
376, 393, 509)
„Bakterie Gram
21-86.1 (4, 7, 166, 187
nieznany
nieznany
-ujemne”
271, 302, 378)
Wirus grypy,
nieznany
10-15 min. (25, 46)
12-48 godz. (46, 72, 433, 614)
para wirus grypy
HAV
nieznany
kilkanaście godzin
2 godz.-60 dni (1, 2, 356)
354, 355)
HCV
8-23,8 (11)
nieznany
nieznany
Klebsiella spp.
17 (81)
Do 2 godz. (33, 81,
2 godz.-30 m-cy (111, 190, 376, 393
151, 514)
509)
MRSA (gronkowiec do 16,9 (378, 412, 542)
nieznany
4 tyg.-7 m-cy (114, 581)
oporny na
metycylinę)
P. vulgaris
nieznany
≥ 30 min. (33)
1-2 dni (376)
Pseudomonas spp. 1,3-25 (53, 119, 144, 420, 607)
30-180 min. (33, 119)
6 godz.-16 m-cy (111, 178,190, 393,
509)
Wirus nieżytu nosa
do 65 (191, 457)
nieznany
2 godz.-7 dni (456, 497)
Rotawirus
19,5-78,6 (490)
do 260 min. (22)
6-60 dni (1, 2, 24)
Salmonella spp.
nieznany
≤ 3 godz. (427)
6 godz.-4,2 lat (209, 376, 467)
S. marscescens
15,4-24 (90, 492)
≥ 30 min. (33)
3 dni-2 m-ce (111, 376)
S. aureus
10,5-78,3 (90, 101, 179, 359
≥ 150 min. (33)
4 tyg.-7 m-cy (190, 394, 509, 581,
378, 412, 546)
582)
VRE
do 41 (202)
do 60 min. (402)
5 dni-4 m-ce (39, 393, 394, 402,
599)
„Drożdże” – w tym, 23-81 (90, 112, 221, 378, 541)
1 godz. (79, 564)
1-150 dni (65, 452, 564)
Candida spp.
i Torulobsis glabrata)
___________________________________________________________________________________________________
*Przetrwanie patogenów szpitalnych na powierzchniach materiałów i przedmiotów jest istotne ze względu na wysoki
wskaźnik przenoszenia tych patogenów na dłonie po kontakcie z powierzchniami przedmiotów i materiałów (58).
RODZAJE FLORY SKÓRNEJ
Opisywane są trzy zasadnicze rodzaje flory skórnej. Flora stała i flora przejściowa
zostały rozpoznane już w roku 1938 (447, 470). Ponadto, florę zakaźną opisano przy okazji
omawiania takich gatunków jak Staphylococcus aureus lub paciorkowców betahemolitycznych, które są często izolowane z ropni, zastrzałów, zanokcic lub zakaźnych
wyprysków (475).
Na florę stałą składają się stali rezydenci środowiska skóry. Drobnoustroje te są
identyfikowane głównie na powierzchni skóry oraz pod powierzchniowymi komórkami
warstwy rogowej naskórka (379). Bakterie te nie są uznawane za patogeny na skórze zdrowej
ale mogą wywoływać zakażenia w jałowych jamach ciała, gałkach ocznych lub na zdrowej
skórze (292). Stałe bakterie skórne charakteryzują się dłuższym czasem przetrwania na skórze
zdrowej w porównaniu z Gram-ujemnymi szczepami przejściowymi (325). Funkcję ochronną
flory stałej, tzw. oporność kolonizacyjną, wykazywano w różnych badaniach in vitro i in vivo.
Jej cel jest podwójny: działanie przeciwstawne do działania mikrobów (antagonistyczne) oraz
konkurencja w poszukiwaniu środków odżywczych w ekosystemie (12). Niemniej, nadal są
niedostatecznie rozumiane interakcje zachodzące między bakteriami i grzybami na skórze.
Eksperymentalnie wykazano dużą liczbę tego rodzaju interakcji, ale niewyjaśniony pozostaje
ich wkład – uznawany za zasadniczy mechanizm ochrony przed przylgnięciem patogenów –
dla utrzymania stabilności ekosystemu skóry (375).
Dominującym gatunkiem drobnoustrojów, wykrywanym na prawie każdej dłoni, jest
Staphylococcus epidermidis (311, 454, 522). Wskaźnik występowania oporności na działanie
oksacyliny wśród izolatów S. epidermidis dochodzi do 64,3% (311) i jest wyższy u
pracowników opieki zdrowotnej, mających bezpośredni kontakt z pacjentem niż u tych,
którzy takiego kontaktu nie mają (522). Do innych stałych rezydentów powierzchni skóry
należy Staphylococcus hominis oraz inne paciorkowce koagulazo-ujemne, po których kolejną
pozycję zajmują bakterie maczugowce, takie jak bakterie propionowe, bakterie maczugowce,
dermabacteria oraz mikropaciorkowce (137, 315, 401). Pośród grzybów, najważniejszym
rodzajem stałej flory skórnej jest Pityrosporum (Malassezia) (201). Wirusy zwykle nie
zamieszkują na powierzchni skóry, ale mogą się rozmnażać w obrębie żywego naskórka,
mogąc przy tym prowokować różne zmiany patologiczne (361).
Całkowite liczby bakterii na dłoniach personelu medycznego zostały oszacowane na
poziomie 3,9 x 104 do 4,6 x 106 (294, 309, 338, 447). Ich liczba wzrasta wraz z wydłużającym
się czasem wykonywania zadań klinicznych, zwykle jest to 16 komórek na minutę (438).
Niektóre sytuacje kliniczne wiążą się z podwyższonym obciążeniem bakteryjnym dłoni / rąk
personelu medycznego. Mogą to być następujące sytuacje: bezpośredni kontakt z pacjentem,
badania lub zabiegi terapeutyczne dróg oddechowych, kontakt z płynami ustrojowymi
pacjenta oraz w przypadkach oderwania od realizowanego zabiegu/czynności
pielęgnacyjnych u pacjenta (438). Zasadniczo jednakże, trudno jest jednoznacznie przypisać
określone ryzyko skażenia dłoni do wykonywanych u pacjenta, konkretnych czynności
zabiegowo-pielęgnacyjnych. Na przykład, pielęgniarki mogą skazić dłonie bakteriami
Klebsiella spp. w ilościach 100 do 1000 jednostek tworzących kolonię (CFU – colony
forming units) podczas wykonywania "czynności czystych" (81), podczas gdy przy
dotykaniu pachwin pacjentów, silnie skażonych bakteriami Proteus mirabilis, dłonie
pielęgniarek mogą wykazywać stopień zanieczyszczenia jedynie od 10 do 600 CFU/ml (129).
Na oddziałach intensywnej opieki medycznej, nasilenie bezpośrednich kontaktów między
dłońmi pracowników personelu medycznego i ciałami pacjentów osiąga szczególnie wysokie
wartości, prowadząc do podwyższonego ryzyka wystąpienia zakażeń szpitalnych (148).
Na florę przejściową skóry składają się bakterie, grzyby i wirusy, które można znaleźć
na skórze w dowolnym czasie (447). Ci tymczasowi rezydenci zwykle nie rozmnażają się na
skórze, ale przeżywają w tamtejszym środowisku, wywołując różne choroby (15). Ich
przedostanie się na skórę może nastąpić z ciał pacjentów lub dotykanych powierzchni
obiektów lub materiałów. Na pojedynczy, bezpośredni kontakt narażone jest 4 do 16%
powierzchni dłoni, ale już po 12 bezpośrednich kontaktach, bezpośredni dotyk może już
obejmować 40 % dłoni (74). Możliwość przeniesienia bakterii tymczasowych zależy od
gatunku, liczby bakterii na dłoni, ich przeżywalności na skórze i od zawartości wody w
skórze (230, 344, 418).
Ponadto, obserwuje się również pewien rodzaj tymczasowej flory skórnej, który
wykazuje przetrwanie, realizując rozmnażanie na skórze przez określony okres czasu. Jej
definicja jest mniej lub bardziej zbieżna z definicją standardowej flory przejściowej ponieważ
okres jej przetrwania na skórze człowieka jest nieznany i zmienny, ale nigdy długotrwały (5).
Ponadto, tymczasowa flora skórna zawiera również bakterie i grzyby szpitalne (5, 201, 399,
400).
TABELA 2. Przegląd zakażeń szpitalnych, odniesionych do dłoni pojedynczego pracownika opieki zdrowotnej lub do innego istotnego źródła
punktowego oraz analiza głównej przyczyny przenoszenia zakażeń.
___________________________________________________________________________________________________________________
Patogen
Rodzaj i liczba zakażeń szpitalnych
Oddział
Źródło
Przyczyna przeniesienia
Pozycja literatury
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Adenowirus
Epidemiczne zapalenie spojówki
Okulistyka
Zakażony lekarz
Nośnik (dłoń)
235
i rogówki, 126
C. tropicalis
Zakażenie pola operacyjnego, 8
Chirurgia klatki
Pielęgniarka
Nośnik (dłoń), stosowanie nieleczniczego
236
piersiowej /
operacyjna
mydła przed operacją ze względu na
kardiochirurgia
nietolerowanie mydła antyseptycznego
HCV
WZW C, 5
Chirurgia
ortopedyczna
i ogólna
Zakażony anestezjolog
Ranka na palcu w trakcie inkubacji
469
K. aerogenes
Zakażenie dróg moczowych, 17
Urologia
Pielęgniarka
Nośnik (dłoń)
MRSA
Biegunka, 8
Chirurgia
ortopedyczna
Pracownik opieki
zdrowotnej
Nośnik (nos i dłonie)
507
MRSA
Zakażenia pola operacyjnego, 3
Chirurgia
Chirurg
pediatryczna
sercowo-naczyniowa
Nośnik (nos i dłonie)
595
MRSA
Zakażenia pola operacyjnego, 5
Kardiochirurgia
Dłoń chirurga asystującego Zapalenie skóry na dłoni chirurga
589
S. liquefaciens
Zakażenia krwi, 15
Hemodializa
Skażone mydło lecznicze
Tymczasowy chwyt dłonią, prowadzący
do skażenia epoetyny alfa
183
S. marcescens
Posocznica, zapalenie opon mózgowych,
zapalenie płuc, 14
Oddział intensywnej Skażone płynne mydło
opieki medycznej
na bazie triklosanu
dla noworodków
Użycie mydła, skutkujące przejściowym
stanem nosicielstwa na dłoniach
574
S. marcescens
Posocznica, zapalenie opon mózgowych, 15
Oddział intensywnej Zanieczyszczona szczotka Użycie szczotki, prawdopodobnie skutkujące
opieki medycznej
przejściowym stanem nosicielstwa na
dla noworodków
dłoniach
82
16
S. marcescens
Zapalenia płuc, posocznica, zakażenia
dróg moczowych, zakażenia pola
operacyjnego, 83
11 różnych oddziałów Skażone płynne mydło
S. marcescens
Zakażenia pola operacyjnego, 5
posocznica, 2
Kardiochirurgia,
Pielęgniarka operacyjna Wysoce skażony krem do paznokci
chirurgia naczyniowa
417
S. aureus
Zapalenie skóry złuszczające, 42
Położnictwo
Wypryski skórne
102
S. epidermidis
Zakażenia obszarów operacyjnych
z zapaleniem śródpiersia
Kardiochirurgia,
Dłoń asystującego
chirurgia naczyniowa chirurga
Przewlekłe zapalenie skóry
na dłoniach chirurga
292
Położna
Użycie mydła, skutkujące przejściowym
stanem nosicielstwa na dłoniach
492
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
FLORY BAKTERYJNE I WIRUSOWE NA DŁONIACH I ICH ROLA
EPIDEMIOLOGICZNA
Bakterie Gram-dodatnie
Rola w zakażeniach szpitalnych. Najczęściej wywołującą zakażenia szpitalne bakterią
Gram-dodatnią jest S. aureus (gronkowiec złocisty) (353, 533). Częstość jej występowania
pośród wszystkich, wywołujących zakażenia szpitalne patogenów waha się między 11,1
i 17,2% (265, 484, 493, 583). Oporność gronkowca złocistego na działanie metycyliny
(MRSA) wzrasta na całym świecie (113, 503, 578), prowadząc nie tylko do zakażeń
szpitalnych, ale również do zakażeń środowiskowych. Na 139 oddziałach intensywnej opieki
medycznej w Niemczech, 14,3% wszystkich 1.535 zakażeń szpitalnych, wywołanych przez
gronkowca złocistego, było konsekwencją oddziaływania MRSA (methicyllin-resistant
Staphylococcus aureus - gronkowca złocistego opornego na działanie metycyliny). Proporcja
ta jest najwyższa dla zakażeń dróg moczowych(26,4%), po których w dalszej kolejności
występuje posocznica pierwotna (23,3%) oraz zakażenia dolnych dróg oddechowych (12,9%)
(161). Najczęściej spotykanym rodzajem zakażenia szpitalnego, wywoływanego przez S.
aureus jest zakażenie pola operacyjnego (245, 259, 422).
Enterococcus spp. (paciorkowiec jelitowy) jest izolowany aż u 14,8% pacjentów z
rozpoznaniem zakażenia szpitalnego (484). Do najczęściej spotykanych szczepów należą
paciorkowce kałowe Enterococcus faecium i E. faecalis (385), powodujące często infekcje
dróg moczowych (533). Pojawienie pośród enterokoków oporności na działanie
wankomycyny (VRE) doprowadziło do częstszego rozpoznawania krzyżowego przenoszenia
VRA z uwzględnieniem roli dłoni pracowników opieki zdrowotnej (29, 347).
Paciorkowce koagulazo-ujemne, takie jak S. epidermidis, są głównie przyczyną
pierwotnych zakażeń uogólnionych w związku z kaniulacją żył centralnych. Na oddziałach
intensywnej opieki medycznej, około jedna trzecia izolatów z hodowli krwi pacjentów z
zakażeniami uogólnionymi po cewnikowaniu żył okazywała się paciorkowcami koagulazoujemnymi (463, 533).
Częstość kolonizacji na dłoniach. W dostępnych doniesieniach opisuje się
kolonizację dłoni pracowników opieki zdrowotnej bakterią S. aureus na poziomie przedziału
wartości od 10,5 do 78,3% (Tabela 1). Na dłoni można zidentyfikować liczbę komórek
dochodzącą do 24.000.000 (33). Tempo kolonizacji bakterią S. aureus (gronkowca złocistego)
było wyższe u lekarzy (36%) niż pośród pielęgniarek (18%), podobnie jak w przypadku
gęstości kolonizacji bakterią S. aureus na dłoniach (odpowiednio 21% i 5%, przy ponad 1000
jednostek tworzących kolonię)(101). Z kolei poziom nosicielstwa może wynosić do 28%,
jeżeli dany pracownik opieki zdrowotnej ma kontakt z pacjentami z atopowym zapaleniem
skóry z kolonizacją gronkowca złocistego (608, 609). MRSA był izolowany z dłoni do 16,9%
pracowników opieki zdrowotnej. Z kolei VRE można zidentyfikować na dłoniach u aż do
41% pracowników opieki zdrowotnej (Tabela 1).
Rola kolonizacji na dłoniach w przenoszeniu krzyżowym. Nosicielstwo na
dłoniach patogenów, takich jak S. aureus, MRSA lub S. epidermidis, jest powtarzalnie
związane z różnymi rodzajami zakażeń szpitalnych (Tabela 2) (212, 455). Analiza wystąpień
choroby ujawniła, że zapalenia skóry na dłoniach pracowników opieki zdrowotnej stanowią
czynnik ryzyka dla kolonizacji lub nieodpowiedniej higieny dłoni, powodujących różne typy
zakażeń szpitalnych (Tabela 2).
Wykazana została również zdolność przenoszenia VRE. Zbadano dłonie i rękawiczki
44 pracowników opieki zdrowotnej po zabiegach u pacjentów VRE-dodatnich. Rękawiczki
były VRE-dodatnie u 17 spośród 44 pracowników medycznych, zaś dłonie u 5 spośród tej
samej grupy pracowników, nawet jeżeli pracownicy ci mieli założone rękawiczki (553). Jeden
z pracowników opieki zdrowotnej wykazał dodatni wynik VRE na dłoniach, chociaż
poszukiwanie kultur bakteryjnych na rękawiczkach dało wynik ujemny (553).
Zdolność przetrwania bakterii na dłoniach i powierzchniach martwych.
Gronkowiec złocisty jest w stanie przetrwać na dłoniach przez około 150 minut; VRE na
dłoniach i rękawiczkach utrzymuje się przez okres do 60 minut (Tabela 1). Na
powierzchniach martwych (obiektów i materiałów) bakterie S. aureus i MRSA mogą
przetrwać do 7 miesięcy, przy czym szczepy dzikie wykazują wyższe zdolności przetrwania
w porównaniu ze szczepami laboratoryjnymi (Tabela 1). VRE może przetrwać na
powierzchniach martwych przez okres 4 miesięcy. Długi okres przetrwania na
powierzchniach martwych przedmiotów przy stosunkowo krótkim okresie przetrwania na
dłoniach sugeruje, że zabrudzone/skażone powierzchnie mogą być równie dobrze źródłem
tymczasowej kolonizacji niezależnie od ujemnych wyników oznaczania kolonii bakteryjnych
na dłoniach.
Bakterie Gram-ujemne
Rola w zakażeniach szpitalnych. Bakteria Escherichia coli (pałeczki okrężnicy) jest
najczęściej spotykaną bakterią Gram-ujemną, powodującą głównie infekcje dróg moczowych
(265, 463). Również bardzo powszechna jest bakteria Pseudomonas aeruginosa (pałeczki
ropy błękitnej), wywołująca głównie zakażenia dolnych dróg oddechowych (265, 463). W
większości przypadków, oba rodzaje zakażeń są związane ze stosowanymi narzędziami /
przyborami medycznymi (364, 463, 531) i są często spotykane wśród pacjentów na
oddziałach intensywnej opieki medycznej (260). Ręczne manipulacje urządzeniami, takimi
jak cewniki dróg moczowych, sprzęt do wentylacji oraz rurki ssące, podkreślają znaczenie
dłoni pracowników opieki zdrowotnej dla możliwości przenoszenia krzyżowego bakterii
Gram-ujemnych. Ogólnie, bakterie Gram-ujemne rozpoznaje się aż w 64% wszystkich
zakażeń szpitalnych (463).
Częstość kolonizacji na dłoniach. Poziomy kolonizacji bakterii Gram-ujemnych na
dłoniach pracowników opieki zdrowotnej są opisywane na poziomach przedziału wartości od
21 do 86,1% (Tabela1), przy najwyższych wartościach spotykanych na oddziałach
intensywnej opieki medycznej (271). Przypadająca na dłoń liczba bakterii Gram-ujemnych
może dochodzić nawet do 13.000.000 komórek (33). Kolonizacja może być długotrwała
(302). Nawet w domach pomocy, opisywane są poziomy 76% dla dłoni pracujących tam
pielęgniarek (610). Szereg czynników ma wpływ na proces kolonizacji bakterii Gramujemnych. Na przykład, kolonizacja ta osiąga wyższe wartości przed kontaktem z pacjentem
niż po zejściu z dyżuru (187). Dłonie ze sztucznymi paznokciami są siedliskiem bakterii
Gram-ujemnych dużo częściej niż dłonie bez takich paznokci (207). Podwyższone
współczynniki kolonizacji bakteriami Gram-ujemnymi występują również w czasie okresów
o wyższych temperaturach otoczenia i wyższej wilgotności powietrza (358).
Różne szczepy bakterii Gram-ujemnych wykazują różne poziomy kolonizacji. Na
przykład, wskaźnik kolonizacji wynosi 3 do 15% dla bakterii Acinetobacter Baumanni, 1,3 do
25% dla Pseudomonas spp. oraz od 15,4 do 24% dla bakterii Serratia marcensens (Tabela 1).
Bakterię Klebsiella spp. rozpoznawano na dłoniach 17% wybranych losowo pracowników
personelu oddziałów intensywnej opieki medycznej, przy liczbach drobnoustrojów na dłoń
dochodzących do 10.000 (81). Z kolei, sztuczne paznokcie wiązano podwyższonym ryzykiem
kolonizacji bakterią P. aeruginosa (144).
Rola kolonizacji na dłoniach w przenoszeniu krzyżowym. Często podejrzewano, że
różne Gram-ujemne szczepy bakteryjne są odpowiedzialne za przenoszenie krzyżowe w
trakcie wybuchów choroby, skutkujących różnymi typami zakażeń szpitalnych (155, 426,
514, 571). Większość doniesień dotyczących transmisji krzyżowej swoistych, Gramujemnych bakterii pochodzi z obszarów leczenia krytycznych przypadków medycznych,
takich jak intensywna terapia noworodków lub oddziały leczenia oparzeń. Skażone dłonie
(Tabela 1), szczotki, skażone zwykłe mydło jak i skażone mydło antyseptyczne wiążą się
często z różnymi rodzajami zakażeń szpitalnych, wywoływanymi najczęściej przez bakterię S.
marcescens (Tabela 2).
Zdolność przetrwanie bakterii na dłoniach i powierzchniach martwych. Większość
bakterii Gram ujemnych wykazuje przeżywalność na dłoniach dochodzącą do 1 godziny lub
dłużej. Z kolei, zdolność przetrwania na powierzchniach obiektów martwych jest różna dla
różnych Gram-ujemnych szczepów, przy czym większość z nich jest w stanie przetrwać wiele
miesięcy (Tabela 1). Zasadniczo, bakterie Gram ujemne są w stanie przetrwać dłużej na
powierzchniach nieożywionych niż na skórze człowieka (151).
Bakterie tworzące przetrwalniki
Rola w zakażeniach szpitalnych. Główną, tworzącą przetrwalniki i wywołującą zakażenia
szpitalne, jest bakteria Clostridium difficile. Szacuje się, że od 15% do 55% wszystkich
przypadków biegunek szpitalnych, związanych z przyjmowaniem antybiotyku, jest
powodowane bakterią C. difficile (40, 374, 567, 613). Pacjenci z biegunką, wywoływaną
przez bakterię C. difficile, mają na swoim koncie 3,6 dodatkowych dni spędzonych w szpitalu
z powodu zakażeń szpitalnych, co przekłada się w Stanach Zjednoczonych na koszty
wynoszące w przybliżeniu 3.669 USD za każdy, poszczególny przypadek lub 1,1 miliarda
USD w skali roku (289). Całkowita śmiertelność wynosi tu 15% (381). Objawy pozajelitowe
są bardzo rzadko obserwowane (≤ 1%) (156). Pacjenci mogą zostać zakażenie na przykład
poprzez kontakt z dłońmi personelu szpitalnego jak i z powierzchniami przedmiotów
materialnych (40).
Częstość kolonizacji na dłoniach. W jednym z badań, dłonie 59% grupy 35 pracowników
opieki zdrowotnej wykazywały dodatni wynik oznaczania obecności bakterii C. difficile po
bezpośrednim kontakcie z pacjentami dodatnim wynikiem obecności bakterii. Kolonizację tę
obserwowano głównie w rejonach podpaznokciowych (43%), na końcach palców (37%), na
wewnętrznej części dłoni (37%) oraz pod pierścieniami (20%) (362). W kolejny badaniu,
14% spośród 73 pracowników opieki zdrowotnej wykazało dodatni wynik oznaczania na
obecność C. difficile na dłoniach. Obecność C. difficile na dłoniach korelowała z gęstością
środowiskowego zanieczyszczenia (491). W czasie trzeciego wybuchu choroby, wywołanej
przez bakterię Bacillus cereus na oddziale intensywnej terapii noworodkowej, 11 (37%) z 30
odcisków palców, pobranych od zatrudnionego tam personelu, było dodatnie na obecność
Bacillus spp. (569).
Rola kolonizacji na dłoniach w przenoszeniu krzyżowym. Przenoszenie bakterii C.
difficile w środowisku endemicznym na ogólnym oddziale medycznym zostało potwierdzone
u 21% pacjentów, przy czym 37% spośród nich cierpiało z powodu biegunki (362).
Pojawienie się powodującego martwicę zapalenia jelita cienkiego i okrężnicy u noworodków
było związane z nosicielstwem laseczek bakterii na dłoniach 4 spośród 7 pracowników
oddziału (173). Opisana została również inna, tworząca przetrwalniki bakteria: bakteria B.
cereus była przenoszona na pępek u 49% noworodków na oddziale położnictwa; dłonie 15%
zatrudnionych tam pracowników medycznych wykazało dodatni wynik obecności bakterii
(62).
Zdolność do przetrwania bakterii na dłoniach i powierzchniach martwych.
Komórki wegetatywne bakterii C. difficile mogą przetrwać przez co najmniej 24 godziny na
powierzchniach nieożywionych, zaś przetrwalniki mogą przetrwać co najmniej 5 miesięcy
(Tabela 1).
Grzyby
Rola w zakażeniach szpitalnych. Przypadki wywoływania zakażeń szpitalnych przez
grzyby obserwuje się rzadziej niż zakażenia szpitalne wywoływane przez bakterie, ale
częstość występowania i istotność tych pierwszych wykazują stale rosnącą tendencję (216,
502, 527). W Niemczech i Nowej Zelandii, 6% wszystkich zakażeń szpitalnych zostało
spowodowane oddziaływaniem grzybów (397, 484). W Hiszpanii, całkowity wskaźnik
występowania grzybopochodnych zakażeń szpitalnych wynosił 2,4% w roku 1990 oraz 3,2%
w roku 1999, wykazując podwyższoną istotność kliniczną zakażeń szpitalnych w nowszym
badaniu (26). W Stanach Zjednoczonych, wzrost wyizolowanych drożdży z poziomu 7,6% na
poziom 10,6% odnotowano w okresie 10 lat u pacjentów z zakażeniami szpitalnymi (593).
Najbardziej istotnym grzybem w odniesieniu do zakażeń szpitalnych jest Candida albicans
(bielnik biały). Grzyby mogą wywoływać posocznicę, zakażenia dróg moczowych lub
infekcje pól operacyjnych (463, 500). Zakażenia ogólnoustrojowe w wyniku wykonywanych
kaniulizacji naczyń krwionośnych, wywoływanie przez Candida spp. stają się w ostatnich
dziesięcioleciach coraz częściej spotykane u pacjentów w krytycznych stanach chorób (89,
128, 163, 342); wzrasta również istotność grzybów nie-albicans Candida spp. jako przyczyna
zakażeń szpitalnych (216). Opisywano również, że 21% wszystkich zakażeń dróg moczowych
u pacjentów oddziałów intensywnej terapii jest wywoływane grzybem C. albicans (463).
TABELA 3. Możliwość przenoszenia patogenów zakażeń szpitalnych ze skażonych dłoni
________________________________________________________________________
Typ patogenu
Czas kontaktu (s)
Cel
Wskaźnik
Pozycja
przenoszenia
literaturowa
_______________________________________________________________________________________
C. albicans
nieznany
dłonie
69
452
Kaliciwirus (kota)
10
żywność
18-46
60
powierzchnie
13
stalowe
HAV
10
sałata
9,2
59
HSV-1
nieznany
dłonie 100 (skóra wilgotna), 60 (skóra sucha) 41
Wirus nieżytu nosa
10
dłonie
71
191
Rotawirus
10
dłonie
6,6
22
Salmonella spp.
5
mięso
16 (inokulum 7 komórek na
427
czubek palca), 100 (inokulum
≥ 600 komórek na czubek
palca)
_______________________________________________________________________________________
Częstość kolonizacji na dłoniach. Na oddziale intensywnej opieki medycznej, 67 (46%)
dłoni 146 pracowników medycznych wykazywało kolonizację drożdżami. Do najczęściej
spotykanych gatunków należały Candida i Rhodotorula spp. Najwyższy wskaźnik kolonizacji
(69%) wykrywano u terapeutów oddechowych (221). W innym badaniu, obejmującym
pielęgniarki i inny personel szpitala, u 75% pielęgniarek i u 81% pozostałego szpitalnego
personelu wykryto kolonizacje drożdży (541). W placówce długoterminowej opieki
medycznej, u 41% spośród 42 pracowników medycznych wykryto grzyb Candida spp. na
dłoniach (378). Kolonizacje drożdży następują również często na sztucznych paznokciach
(207). Przedostanie się grzyba C. albicans na dłonie pracowników medycznych bezpośrednio
po zajmowaniu się pacjentami z ogólnoustrojowym zakażeniem opisano u 2 spośród 17
pielęgniarek (79).
Rola kolonizacji na dłoniach w przenoszeniu krzyżowym. Tylko bardzo ograniczona
liczba badań, opisywanych w dostępnych w literaturze doniesieniach, wskazuje na rolę dłoni
w przenoszeniu krzyżowym (Tabela 2), czasami nawet przy ujemnych wynikach oznaczeń
hodowli bakteryjnych na dłoniach (572). Analiza wybuchu choroby ujawniła, że opiekowanie
się pacjentem, na którym występują kolonie Candida parapsilosis może doprowadzić do
dodatnich wyników oznaczeń hodowli na dłoniach, a wreszcie do ciężkich zakażeń lub
kolonizacji wśród innych pacjentów (501). Możliwość przenoszenia drożdży z dłoni na dłoń
jest przy tym bardzo wysoka (Tabela 3).
Zdolność do przetrwania na dłoniach i powierzchniach martwych. Na końcówkach
palców jedynie 20% żywotnych komórek C. albicans i C. parapsilosis jest wykrywalna po
upływie 1 godziny (79, 564). Z kolei, Candida spp. jest w stanie przetrwać na powierzchniach
martwych do 150 dni (452, 564). W wymienionym okresie przetrwania większość komórek
drożdży ginie w ciągu pierwszych kilku minut (452).
Wirusy
Rola w zakażeniach szpitalnych. Wirusy powodują około 5% wszystkich zakażeń
szpitalnych. Na oddziałach pediatrycznych proporcja ta jest wyższa i osiąga wartość do 23%
(6). W odniesieniu do przenoszenia zakażeń szpitalnych, rozpoznano pięć głównych grup
wirusów: wirusy krwiopochodne (np. wirus WZW B [HBV], wirus WZW C [HCV] oraz
wirus ludzkiego niedoboru odporności [HIV], wirusy dróg oddechowych (np. wirus RSV,
wirus grypy, wirus nieżytu nosa, korona wirus i adenowirus), wirusy drogi kał-usta (np.
rotawirus, małe, okrągłe, strukturalne wirusy [norowirusy], enterowi rusy i wirus zapalenia
wątroby A [HAV], wirus opryszczki, nabyty z bezpośredniego kontaktu ze skórą, błonami
śluzowymi lub ranami (np. wirusy herpes simplex, wirus ospy wietrznej i półpaśca, wirus
cytomegalii oraz wirus Epstein-Barra) oraz wirusy egzotyczne, takie jak wirusy powodujące
wirusową gorączkę krwotoczna (wirus Ebola, wirus Marburg, wirus gorączki Lassa oraz
wirus kongijsko-krymskiej gorączki krwotocznej) oraz wirus wścieklizny (8). Palce,
szczególnie poduszeczki i końcówki palców są obszarami o najwyższym stopniu
prawdopodobieństwa wejścia w bezpośredni kontakt z wirusami przy dotykaniu zakażonych
ludzi, wydzielanych przez nich substancji oraz wszelkich innych skażonych materiałów (499,
576).
Częstość występowania skażeń na dłoniach. Ryzyko bezpośredniego kontaktu z krwią,
a przez to i z krwiopochodnymi wirusami jest zmienne. Zasadniczo, należy założyć, że
pracownik medyczny zakłada rękawiczki przy każdym przewidywanym kontakcie z krwią
pacjenta. Jednakże występują nadal inne sytuacje kliniczne, w których skażenie krwią może
nastąpić w sposób zupełnie nieoczekiwany. Pracownicy działów radiologii inwazyjnej są
narażeni na kontakt z krwią w 3% czynności klinicznych, chirurdzy w 50%, zaś położne
w 71% (48). Rękawiczki chirurgiczne powinny zapewniać ochronę przed bezpośrednim
kontaktem z krwią, ale w 17% rękawiczek spotykane są perforacje ich powłok, co koreluje z
wykrywaniem krwi pod rękawiczkami u 13% chirurgów (392). Perforacje w rękawiczkach
pozostają w większości przypadków (83%) niezauważone przez chirurga (557). Aż w 82,5%
rękawiczek ochronnych perforacje pozostają niewidoczne (276). W ostrym stanie zakażenia
wirusowego, wirus HBV może występować we krwi przy stężeniu 5 x 108 IU / ml krwi (623).
Objętość 1 µl krwi, która jest trudno zauważalna na dłoni, może nadal zawierać 500 IU HBV.
W przypadku wirusa HCV, wykrywane były jego stężenia we krwi na poziomie 104 do 107 IU
(105). Kilka badań zajmowało się wykrywaniem wirusa na dłoniach. Na oddziale dializ,
23,8% próbek, pobieranych z dłoni zatrudnionego tam personelu, wykazywały wartości
dodatnie oznaczeń na obecność RNA HCV po zajmowaniu się pacjentami HCV-dodatnimi,
pomimo stosowania standardowych środków ochrony, podczas gdy wskaźnik ten przy
zajmowaniu się pacjentami HCV-ujemnymi wynosił 8% (11).
Na dłoniach są często znajdywane wirusy pochodzące z dróg oddechowych, np.
wirusy nieżytu nosa u aż 65% osób ze zwykłym przeziębieniem (191, 457). Adenowirus
znajdowano na dłoniach pracowników medycznych w trakcie wybuchów zapaleń rogówki i
spojówki (380), a także był izolowany na dłoniach 46% pacjentów z epidemicznym
zapaleniem rogówki i spojówki (35), co zwiększa potencjał przenoszenia wirusa na personel
szpitalny poprzez zwykły kontakt dłoni. Brak jest dostępnych danych odnośnie wykrycia
zespołu ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej (SARS – severe acute respiratory
syndrome) na dłoniach w trakcie występowania choroby w Azji i w Kanadzie w 2003 roku.
Rotawirusy można znaleźć na dłoniach aż 78,6% badanych osób (Tabela 1), a także na
powierzchniach mających częsty kontakt z dłonią, np. powierzchnia odbiorników TV,
zabawek i na kartach pacjentów (9). W szczytowym okresie rzutu rota wirusowego zapalenia
żołądka i jelit, każdy Gram kału może zawierać więcej niż 107 do 108 zakaźnych cząstek
wirusowych (590).
TABELA 4. Przedział aktywności przeciwbakteryjnej procedur higieny rąk, opracowane
w oparciu o etiologię zakażeń szpitalnych, danych dotyczących tymczasowej flory na
dłoniach pracowników medycznych oraz ich roli w przenoszeniu szpitalnych patogenów
_______________________________________________________________________
Rodzaj czynności przeciwko
Aktywność
Aktywność
drobnoustrojom
wymagana
opcjonalna*
______________________________________________________________________________
Bakteriobójcza
+
Mikobakteriobójcza
+
Przetrwalnikobójcza
+
Grzybobójcza (drożdże)
+
Grzybobójcza
+
Wirusobójcza (wirusy w otoczkach)
+
Wirusobójcza (obejmująca wirusy bez otoczki)
+
______________________________________________________________________________
*Może być istotna w ramach specjalnej opieki nad pacjentem lub w czasie wybuchów choroby.
Cytomegalowirus został już wyizolowany z dłoni pracowników opieki dziennej (224), ale
wirusów egzotycznych, takich jak wirusy gorączki krwotocznej, nigdy jeszcze nie zostały
wykryte na dłoniach personelu medycznego.
Rola kolonizacji na dłoniach w przenoszeniu krzyżowym. Dłonie odgrywają zasadniczą rolę,
szczególnie w przenoszeniu wirusów krwiopochodnych, kałowych i pochodzących z dróg
oddechowych. Opisano przenoszenie niektórych wirusów z dłoni pracowników opieki
zdrowotnej (Tabela 2). Ponadto, tymczasowe nosicielstwo na dłoniach jest związane
z transmisją szeregu wirusów, takich jak wirus nieżytu nosa (99, 191), wirus RSV (194, 488),
astrowirus (136) oraz cytomegalowirus (109). W przypadku wirusa SARS, opisano podobną
korelację ponieważ higiena rąk została uznana za drugim najbardziej skuteczny środek
zapobiegania krzyżowej transmisji wirusa SARS w środowisku szpitalnym (510). Większość
wirusów jest łatwo przenoszona z dłoni na dłoń, żywność lub na powierzchnie przedmiotów i
obiektów (Tabela 3).
Utrzymywanie się skażeń na dłoniach i powierzchniach. Zdolność przetrwania
wirusów na dłoniach badano głównie w odniesieniu do wirusów kałowych i dróg
oddechowych. Sztuczne zakażenie dłoni wirusem HAV doprowadziło do jego
natychmiastowego odtworzenia w 70,5% (59). HAV utrzymywał na dłoniach ludzi przez
kilkanaście godzin (354, 355). W przypadku polio wirusa, wskaźnik natychmiastowego
odtworzenia wyniósł 22%, natomiast odzysk całego inokulum nastąpił po 150 minutach,
wykazując prawie całkowite przetrwanie polio wirusa na dłoniach (505). W przypadku
rotawirusa, opisywano jego przetrwanie na dłoniach przez okres do 260 minut przy 57procentowym odzysku po 20 minutach, 42,6-procentowym odzysku po 60 minutach oraz 7,1procentowym odzysku po 260 minutach (22). Wirus ten może zostać przeniesiony z dłoni
skażonych na dłonie czyste, przy 6,6% skażenia wirusowego, przeniesionego po 20 minutach
od zakażenia (Tabela 3) oraz 2,8% skażenia wirusowego, przeniesionego po 60 minutach od
zakażenia (22). Zgodnie z doniesieniami, rotawirus wykazuje zdolności do bardziej
skutecznego przetrwania na dłoniach niż ma to miejsce w przypadku wirusa nieżytu nosa lub
wirusa grypy rzekomej (24).
Szereg wirusów w otoczkach, takich jak wirus grypy, wirus grypy rzekomej (Tabela 1)
oraz cytomegalowirus (139) mogą przetrwać na dłoniach przez okres 10 do 15 minut, a nawet
do 2 godzin (wirus opryszczki zwyklej typu 1 [Tabela 1]. Zgodnie z doniesieniami,
adenowirusy utrzymują się na ludzkiej skórze przez wiele godzin (499).
Przeprowadzono kilka badań, dotyczących przetrwania wirusów na powierzchniach
martwych. Rotawirus i wirus HAV są w stanie przetrwać przez okres do 60 dni (Tabela 1),
zależnie od temperatury pokojowej, wilgotności powietrza i rodzaju powierzchni (495). Wirus
HIV zachowuje potencjał zakażania na powierzchniach martwych przez okres do 7 dni,
zależnie od inokulum i rodzaju preparatu (wirus występujący na komórkach lub wirus
pozakomórkowy). Wirus HIV, uzyskany z próbek klinicznych, zachowuje skuteczność
zakaźną przez kilka dni (568). Wirus grypy A może przetrwać na powierzchniach stalowych
do 48 godzin; z kolei na powierzchniach innych materiałów, takich jak papier lub chusteczki
higieniczne, wirus utrzymuje się przez okres do 12 godzin (46). Wirus nieżytu nosa może się
utrzymać nawet do 7 dni (Tabela 1).
MINIMALNY ZAKRES AKTYWNOŚCI PRZECIWBAKTERYJNEJ
Nowa instrukcja CDC dotycząca higieny dłoni nie sugeruje swoistego, minimalnego
spektrum aktywności przeciwbakteryjnej odpowiedniego preparatu higieny rąk (71).
Jednakże, dane dotyczące tego spektrum można uzyskać z etiologii zakażeń szpitalnych, jak i
z danych, dotyczących flory na skórze dłoni pracowników opieki zdrowotnej oraz roli dłoni
tychże pracowników w przenoszeniu patogenów szpitalnych (Tabela 4). Procedura
postępowania w przypadku stwierdzenia skażenia dłoni musi charakteryzować się
przynajmniej aktywnością bakteriobójczą, grzybobójczą (drożdże) i wirusobójczą (wirusy w
otoczkach).
Zakres aktywności można potwierdzić w testach zawiesinowych (474). Zasadniczo,
testy zawiesinowe są właściwe dla określania zakresów aktywności przeciwbakteryjnej (474).
Proponowana aktywność przeciwko wirusom w otoczkach wynika z częstych przypadków
skażenia dłoni pracowników personelu medycznego krwią w trakcie rutynowych zabiegów
terapeutycznych i pielęgnacyjnych u pacjentów, a przez to z możliwości narażania się na
kontakt z wirusami krwiopochodnymi, takimi jak HCV lub HIV, gdzie nie jest, przy tym,
możliwe zabezpieczenie szczepieniami ani pacjentów ani opiekujących się nimi pracowników
personelu medycznego. Skażenie dłoni krwią może pozostawać niewidoczne, ale zachowuje
nadal potencjał zakażania wirusami HCV lub HIV pracownika personelu medycznego lub
kolejnego pacjenta (123). Z tej przyczyny, aktywność przeciwko wirusom w otoczkach
powinna być uwzględniana w minimalnym zakresie aktywności czynnego preparatu
przeznaczonego do higieny dłoni i rąk. Jednakże wirusy bez otoczki rozprzestrzeniają się
zwykle od pacjentów z zakaźnymi zapaleniami żołądka i jelit (np. wywołanymi przez
norowirusy lub rota wirusy), infekcjami górnych i dolnych dróg oddechowych lub
z zapaleniami rogówki i spojówki (np. wywoływanymi przez adenowirusy).
TABELA 5. Wpływ alkalicznych lub detergentowych mydeł nieleczniczych na ludzką skórę*
________________________________________________________________________
Efekt
wywoływany
przez:
Rodzaj efektu
---------------------------------------------------------------------------Mydło alkaliczne
Mydło
detergentowe
_______________________________________________________________________________
Tworzenie się mydeł wapniowych
tak
nie
Obrzęki
istotne
niewielkie
Odwodnienie
umiarkowane
umiarkowane
do
silnego
Odtłuszczenie
wyraźne
wyraźne,
zależnie
od
ilości
detergentu
Przesunięcie pH w kierunku
istotne
dające
się
zapobiec
zasadowym
Potencjał zobojętniania
wyraźnie opóźniony
nieco
opóźniony
Przywracanie pH skóry
silnie zakłócone
lekko
zakłócone
Obniżanie napięcia powierzchniowego nie
możliwa
______________________________________________________________________________
TABELA 6
Wpływ zwykłego umycia rąk w samej wodzie na różne rodzaje sztucznej,
tymczasowej
flory
na
dłoniach
______________________________________________________________________________
Mikroorganizm
Czas trwania mycia
Średni wskaźnik usuwania
Pozycja
(log10)
literaturowa
______________________________________________________________________________
E. coli
10 s
1,0
23
1 min.
2,99
377
2 min.
3,08
377
4 min.
3,39-3,67
377
Klebsiella spp.
20 s
1,7
81
VRE
5s
0
402
30 s
0
402
Rotawirus
10 s
0,79
23
30 s
1,26-1,57
47
_____________________________________________________________________________
Zakażenia te charakteryzują się często typowymi i widocznymi objawami. Aktywność
przeciwko wirusom bez otoczki może być ograniczona do określonego obszaru klinicznego,
np. do okulistyki (adenowirus), pediatrii (rota wirus) lub onkologii (parwowirus), ew. do
wybuchów określonych chorób zakaźnych, wywołanych przez wirusy bez otoczki.
Dodatkowa aktywność przeciwko całemu przedziałowi grzybów (w tym, pleśni),
mikobakterii i bakteryjnych przetrwalników może być istotna w środowiskach specjalnej
opieki medycznej (np. na oddziałach przeszczepu szpiku) lub podczas wybuchów choroby.
Procedura przedoperacyjnego przygotowania rąk/dłoni powinna być skuteczna przynajmniej
w odniesieniu do bakterii i grzybów (drożdży) ponieważ dłonie większości pracowników
medycznych są nosicielami drożdży oraz ponieważ zakażenia pól operacyjnych są również
związane z przenoszeniem drożdży z dłoni personelu zabiegowego w czasie wybuchu
choroby.
ŚRODKI REDUKUJĄCE LICZBY PATOGENÓW NA DŁONIACH
Mydło nielecznicze (mycie rąk socjalne)
W normalnych uwarunkowaniach, mydła nielecznicze są produktami na bazie detergentowej.
Z kolei mydła produkowane na bazie estryfikowanych kwasów tłuszczowych oraz
wodorotlenku sodu lub potasu są słabiej przez skórę tolerowane (Tabela 5). Mydła te są
dostępne w różnych postaciach – w tym w formie kostek, chusteczek do przetarcia dłoni,
płatków i preparatów płynnych. Aktywność czyszczącą należy w tym przypadku przypisać
właściwościom zastosowanego detergentu.
TABELA 7
Wpływ zwykłego mycia rąk z użyciem zwykłego mydła i wody na różne
rodzaje sztucznej, tymczasowej flory na dłoniach
______________________________________________________________________________
Mikroorganizm
Czas trwania mycia
Średni wskaźnik usuwania
Pozycja
(log10)
literaturowa
______________________________________________________________________________
E. coli
10 s
0,5
23
15 s
0,6-1,1
406
30 s
1,37-3
34, 326, 330
1 min.
2,6-3,23
257, 377, 478, 480
2 min.
3,27
377
P. aeruginosa
30 s
2-3
330
Klebsiella spp.
20 s
1,7
81
S. aureus
30 s
0,52-3
34, 318, 330
S. saprophyticus
30 s
2,49
34
Rotawirus
10 s
0,14
23
30 s
1,17 – 1,19
47
C. difficile
B. atrophaeus
10 s
10 s
60 s
2,0 – 2,4
2,4
2,1
57
594
594
_______________________________________________________________________________
TABELA 8. Wpływ różnych, stosowanych do higieny dłoni/rąk preparatów na występujące
na dłoniach flory stałe
__________________________________________________________________________
Rodzaj preparatu
Stężenie
Czas trwania
Średnia częstość
Pozycje literaturowe
(%)
procedury (min.) usuwania (log10)
_________________________________________________________________________________
Zwykłe mydło
nie dotyczy
2
-0,05
36
nie dotyczy
2
0,3-0,57
96
nie dotyczy
5
0,3-0,4
208, 305, 326, 471
Chlorheksydyna
4
2
0,35-1,0
36, 317, 329
4
3
0,68-1,75
96, 218, 341, 471, 472
4
5
0,9-1,6
49, 305, 404, 471
4
6
1,2
153
4
10
2,29
404
Tryklosan
1
5
0,6
305
2
2
0,3
36
2
5
0,8
49
Etanol
70
2
1,0
328
70
3
1,32
326
80
2
1,5
475
85
3
2,1-2,5
251
95
2
2,1
317, 320
Izopropanol
60
5
1,7
472
70
0,5
1,5
36
70
1
0,7-0,8
475
70
2
1,2-1,65
36,328
70
3
1,5-2,0
475
70
5
2,1-2,4
475
80
3
2,3
483
90
3
2,4
483
n-propanol
60
1
1,1
475
60
3
0,8-2,9
213, 240, 251, 341
60
5
2,05-2,9
208, 213, 471, 479
_________________________________________________________________________________
Wpływ na mikroorganizmy i wirusy.
(i) Zakres aktywności. Mydła nielecznicze nie zawierają żadnych aktywnych
składników o działaniu przeciwbakteryjnym z wyjątkiem środków konserwujących. Z tego
względu rzadko są publikowane dane dotyczące aktywności przeciwbakteryjnych mydeł
nieleczniczych in vitro. Pierwsze badania z użyciem miękkiego mydła alkalicznego zostaly
przeprowadzone przez Roberta Kocha. Odkrył on, że rozmnażanie się komórek
wegetatywnych bakterii Bacillus anthracis (wąglika) zostało całkowicie (roztwór 1:1.000) lub
częściowo (roztwór 1:5.000) zahamowane (273). Nieco nowsze badanie opisało wpływ
fungistatyczny mydła na bazie tenzydu przy rozcieńczeniach między 1:64 i 1:1.000 przeciwko
Trichosporon cutenaum, C. albicans, Trichophyton rubrum, Trichophyton schoenleinii.
Microsporum audouinii i Microsporum canis (277). W przypadku użycia jednego ze
zwykłych mydeł, odnotowano nawet ograniczoną aktywność grzybobójczą, którą można
szeroko tłumaczyć obecnością środków konserwujących (603).
(ii) Badania w warunkach praktycznych. Stosowanie zwykłego mydła i wody
ogranicza ilości mikroorganizmów poprzez mechaniczne usuwanie luźno przylegających
mikroorganizmów z powierzchni dłoni. Dostępnych jest szereg doniesień, poruszających
zagadnienie ograniczania występującej na dłoniach przejściowej flory. Najpowszechniej
stosowanym do sztucznego skażania dłoni dla celów badawczych jest S. marcescens (w
Stanach Zjednoczonych) (21) i E. coli (w Europie) (115). W odniesieniu do flory
przejściowej, można zaobserwować ograniczenie ilościowe między 0,5 i 2,8 log10 jednostek w
ciągu 1 minuty dla E. coli (Tabela 6). Stosowane były również inne rodzaje sztucznego
skażenia, takie jak VRE, rota wirus, Klebsiella spp. lub przetrwalniki Bacillus atrophaeus.
Zwykłe umycie rąk prowadzi nadal do średniego ograniczenia ilościowego, dochodzącego do
2,4 log10 jednostek w ciągu 1minuty (Tabela 7). Natomiast w odniesieniu do stałej flory,
dwuminutowe mycie rąk nie powoduje praktycznie żadnego efektu; po 5 minutach mycia rąk
zaobserwowano ograniczenie ilościowe flory na poziomie 0,4 log10, zaś po 3 godzinach
noszenia rękawiczek, nie zauważono żadnego ograniczenia ilościowego flory stałej (Tabela
8).
(iii) Badania użytkowe. Badaniami objęto również wpływ socjalnego mycia rąk w
warunkach rzeczywistych. W liczbie 224 zdrowych gospodyń domowych, pojedyncze umycie
dłoni miało niewielki wpływ na występujące na nich liczby bakterii (średni wartości
logarytmiczne ilości bakterii przed myciem rąk: 5,72 ±0,99, a po ich umyciu: 5,69 ±1,04
(307). W badaniu, do którego włączono 11 zdrowych ochotników, myjących swoje dłonie
przez 15 s samą wodą 24 razy dziennie przez łączną liczbę 5 dni, zaobserwowano niewielki
wzrost liczby bakterii (średnie wartości logarytmiczne ilości bakterii: przed umyciem - 4,91
±0,46; po umyciu – 5,12 ±0,44); po użyciu mydła w kostce, otrzymano podobne wyniki
(średnie wartości logarytmiczne ilości bakterii: przed umyciem – 4,81 ±0,46; po umyciu –
5,07 ±0,47) (299). Inni autorzy również zaobserwowali paradoksalne wzrosty liczb bakterii na
skórze po umyciu rąk zwykłym mydłem (299, 371, 611). Dla kontrastu, inne badanie
wykazało, że 5-minutowe mycie dłoni z użyciem zwykłego mydła w kostce ograniczyło ilość
stałej flory na dłoniach o 0,33log10 jednostek (326). Użycie nieleczniczego mydła przez
pielęgniarkę operacyjną do przedoperacyjnego umycia rąk doprowadziło nawet do 8
przypadków zakażenia pola operacyjnego po operacji kardiochirurgicznej, co jeszcze bardziej
uwydatnia ograniczoną skuteczność mydła nieleczniczego (226).
Część badań skoncentrowała się wyłącznie na mikroorganizmach, które pozostają na
dłoniach po ich umyciu. Mycie dłoni/rąk mydłem i wodą opisywano jako nieskuteczne w
usuwaniu adenowirusa z dłoni o dodatnim wyniku obecności hodowli tego wirusa, przy czym
chodziło w tym badaniu zarówno o dłonie lekarzy jak i pacjentów, wykazując niekompletność
mechanicznego usuwania kolonii bakteryjnych (235). Przejściowe bakterie Gram-ujemne
pozostawały na dłoniach pracowników medycznych w 10 z 10 analizowanych przypadków,
niezależnie od pięciu razy skutecznego umycia dłoni mydłem i wodą (187). Ponadto,
przenoszenie Gram-ujemnych bakterii z dłoni wykazano w 11 na 12 przypadków zwykłego
mycia rak (129).
(iv) Ryzyko skażenia poprzez zwykłe umycie rąk. Jednym z zagrożeń
stosowania samego mydła i wody jest skażenie rąk samym procesem mycia. Zjawisko to
zostało opisane w odniesieniu do bakterii P. aeruginosa (143). Możliwym źródłem zakażenia
jest sama umywalka, kiedy rozpryski skażonej wody przedostają się na dłonie myjącego je
pracownika personelu medycznego (119). Przyczyną tego jest to, że mikroorganizmy nie
zostają w procesie mycia rąk zabijane, a jedynie usuwane i rozmieszczane w bezpośrednim
otoczeniu myjącej ręce osoby - w tym, na jej ubraniach. Nielecznicze mydła mogą również
ulegać skażeniom drobnoustrojami, powodując kolonizację dłoni personelu myjącego
w takim mydle ręce, od których prowadzi już prosta ścieżka do powstania zakażeń
szpitalnych, np. bakterią S. marcescens (492) lub bakterią Serratia liquefaciens (183).
Chociaż dane na temat mydła nieleczniczego sugerują, że zwykłe mycie rąk wywieraj
pewien skutek na tymczasową florę na dłoniach, to należy pamiętać o tym, że w
rzeczywistości, zwykłe mycie rąk nie trwa dłużej niż 10 s (121, 145, 176, 177, 180, 300, 334,
450, 552).
Skutki oddziaływania na ludzką skórę. Każde umycie dłoni/rąk zmienia w
sposób szkodliwy warstwę wodno-lipidową naskórka, powodują utratę szeregu czynników
ochronnych, takich jak aminokwasy i ochronne czynniki przeciwbakteryjne. W przypadku
powtarzalnego mycia rąk z dużą częstotliwością regeneracja warstwy ochronnej naskórka
może być niedostateczna. Może to doprowadzić do uszkodzenia funkcji zaporowej warstwy
zrogowaciałej naskórka (stratum corneum) poprzez naruszenie międzykomórkowych
substancji wypełniających. Wzrasta przeznaskórkowa utrata wody i wzrasta przenikalność
skóry dla czynników toksycznych. Jednocześnie, wysychają komórki naskórka, powodując
rozstępy w jego warstwie rogowej, najpierw na poziomie zmian mikroskopijnych, które z
czasem przechodzą w rozmiar makroskopowy )280).
Częstość, z jaką zwykłe mydła i detergenty wpływają na stan skóry pracowników
opieki zdrowotnej, wykazuje znamienne różnice (407). Przez całe lata uważano, że naturalne
mydła o wysokim pH są bardziej drażniące dla skóry od detergentów syntetycznych o
wartościach pH obojętnych lub kwasowych. Jednakże wyniki kolejnych badań wykazały, że
jako przyczyna podrażnień skóry, wartość pH jest mniej istotna od innych cech
charakterystycznych wyrobu (200). W niektórych badaniach, zwykłe mydła powodowały
mniejsze podrażnienia skóry od syntetycznych mydeł detergentowych, podczas gdy w innych
zwykłe mydło w kostce wywoływało większe podrażnienia skóry niż syntetyczne detergenty,
zawierające substancje przeciwbakteryjne (299, 565). Detergenty syntetyczne również różnią
się między sobą w zakresie tendencji do powodowania skórnych podrażnień (200, 407).
Częstość występowania stanów kontaktowych zapaleń skóry, spowodowanych
podrażnieniami po użyciu detergentów, zależy od szeregu czynników: stężenia związku,
rodzaju detergentu (anionowy, kationowy, amfoteryczny lub niejonowy) i jego ilości,
dotłuszczania, podłoża, czasu i powierzchni narażenia (50, 133, 283, 565). Na przykład,
wykazano w badaniu in vivo, że wyższe stężenia siarczanu sodowo-laurylowego (detergentu)
powodowały większe podrażnienia skóry od stężeń niższych (133). Ponadto, detergenty
anionowe znane są z wywoływania większych podrażnień skóry w porównaniu z
detergentami amfoterycznymi lub niejonowymi (565).
Kolejnym czynnikiem jest temperatura stosowanej do mycia rąk wody. Woda gorąca
prowadzi do większych podrażnień skóry, co zostało wykazane w pomiarach in vivo TEWL
(transepidermal water loss – przeznaskórkowej utraty wody) i w pomiarach in vitro
przenikalności skóry dla detergentów (50, 133, 405). Zjawisko to jest wyjaśnione
zwiększonym przenikaniem detergentów do naskórka (405). Ponadto, łuszczenie się skóry
również zwiększa się w czasie mycia rąk w gorącej wodzie (50). Jedynie nawodnienie skóry
wydaje się pozostawać niezmienione przy podwyższonych temperaturach wody (50, 405).
Częste mycie rąk wywołuje kontaktowe zapalenia skóry z podrażnienia (ICD irritative contact dermatitis) i wysusza skórę (70, 275, 525, 611), która może stać się
miejscem kolonizacji dla patogenów szpitalnych. ICD, obserwowane u 18,3% zatrudnionego
w szpitalach personelu pielęgniarskiego, stanowi poważny problem w ujęciu higieny pracy
(523). Już samo pojedyncze umycie rąk znamiennie ogranicza ilość łoju skórnego:
ograniczenie to trwa do 1 godziny. Jednocześnie spada nawodnienie skóry (280). Jeżeli ręce
zostaną umyte czterokrotnie w ciągu 1 godziny, skóra nie zdąży się w tak krótkim czasie
zregenerować do jej normalnego stanu (337). W badaniu, w którym uczestniczyło 52
ochotników, myjących ręce 24 razy na dobę przez 5 dni łącznie, zaobserwowano znamienny
wzrost występowania TEWL, wskazujący na zaburzenia funkcji barierowej skóry (299).
Częstość występowania ICD, wywołanego myciem rąk w użyciem mydeł
przeciwbakteryjnych (detergentów) jest związana z wymienionymi powyżej czynnikami
(540). Również twardość wody może wpływać na częstość ICD przy częstym myciu rąk
(591).
W podsumowaniu, należy stwierdzić, że zwykłe mydło zasadniczo nie wykazuje
aktywności przeciwbakteryjnej. Zwykłe mycie rąk może ograniczać ilość występujących
przejściowo bakterii o 0,5 do 3 log10 jednostek, ale nie wywiera zasadniczego wpływu na
znajdującą się na dłoniach stałą florę bakteryjną. Tolerancja skóry dla zwykłego mydła jest
raczej niska (Tabela 9).
Chlorheksydyna
Chlorheksydyna jest biguanidem kationowym (485 i została po raz pierwszy uznana
za środek przeciwbakteryjny w roku 1954 (104). Występuje ona w postaci soli: octanu
(dwuoctan), glikonianu i wodorochlorku (485). Glikonian chlorheksydyny jest powszechnie
stosowany w stężeniach od 0,5 do 0,75% w roztworach wodnych lub niektórych preparatach
detergentowych lub w stężeniach 2 do 4% w innych preparatach detergentowych (327, 328).
TABELA 9 Kompleksowa ocena najważniejszych środków higieny rąka
___________________________________________________________________________________________________________________
Skutki stosowania:
Kryterium oceny
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Mydło zwykłe Chlorheksydyna
Tryklosan (1-2%)
Etanol
Izopropanol
n-propanol
(mycie rąk)
(2-4%), mycie rąk)
(mycie rąk)
(60-85%)
(60-80%)
(60-80%)
(dezynfekcja rąk)
(dezynfekcja rąk)
(dezynfekcja rąk)
______________________________________________________________________________________________________________________________
Zakres aktywności
bakterie
++
++
+++
+++
+++
mikobakterie (+)
nieznana
+++
+++
+++
przetrwalniki bakterii
drożdże
++
++
+++
+++
+++
grzyby skórne +
++
nieznana
nieznana
wirusy
++
nieznana
+++
+++
+++
z otoczką
wirusy bez
+
nieznana
+c
(+)d
(+)d
otoczkib
Wpływ na znajdującą
się na dłoniach florę
(średnia wartość
log10 redukcji)
Bakterie
0,5-3
tymczasowe (≤ 1min.)
Bakterie
≤ 0,4
stałe (≤ 3 min.)
2,1-3
0,35-1,75
2,8
0,29-1,75
2,6-4,5
4,0-6,81
4,3-5,8
2,4
1,5-2,4
2,0-2,9
Potencjał dla uzyskanej
oporności bakteryjnej
Wpływ na skórę
nawodnienie
skóry
bariera
skóry
podrażnienie
skóry
Alergia
umiarkowana
niska
brak
brak
brak
spadek
spadek
spadek
bez zmian
bez zmian
bez zmian
naruszona
naruszona
naruszona
bez zmian
bez zmian
bez zmian
prawdopodobne prawdopodobne
możliwe
bardzo nietypowe
bardzo nietypowe
bardzo nietypowe
niespotykana możliwa
niespotykana
wyjątkowo
niespotykanae
brak
brak
Wpływ na dyscyplinę (↓)
(↓)
(↓)
(↑)
↑
↑
mycia rąk
_______________________________________________________________________________________________________________________________
a
+++, skuteczny w ciągu 30 s, ++ skuteczny w ciągu 2minut, + skuteczny w ciągu > 2 minut, (+) częściowo skuteczny, - nieskuteczny.
b
Poliwirus i adenowirus, wirusy testowe prEN 14476
c
Etanol w 95% wykazuje aktywność wirusową w ciągu 2 minut
d
Wyniki w dużej mierze zależne od wirusów testowych
e
Indywidualne przypadki, być może z powodu zanieczyszczeń
Jej aktywność jest mocno ograniczona w obecności substancji organicznej (485), naturalnego
korka (321) oraz kremów do rąk zawierających anionowe środki emulgujące (586).
Inaktywacja chlorheksydyny może spowodować skażenie roztworów zawierających 0,1%
chlorheksydyny, np. bakterią Pseudomonas spp (78).
Głównym celem jest bakteryjna błona cytoplazmatyczna (360, 464). Po
spowodowaniu przez chlorheksydynę rozległego uszkodzenia wewnętrznej błony
cytoplazmatycznej, występuje zjawisko osadzania się lub koagulacji białka i kwasów
nukleinowych (487). Uszkodzenia następują również w zewnętrznej błonie bakterii Gramujemnych oraz w ściankach komórek Gram-ujemnych (131, 142, 227, 228, 236).
Chlorheksydyna uszkadza również błony cytoplazmatyczne drożdży (588) oraz zapobiega
wyrastaniu, ale nie kiełkowaniu przetrwalników bakterii (511). W przypadku hydrolizacji
chlorheksydyny, mogą zostać utworzone niewielkie ilości rakotwórczej para-chloraniliny
(87); związek ten był wykrywany nawet w produkowanych fabrycznie roztworach
chlorheksydyny (274). W temperaturach powyżej 70oC, chlorheksydyna nie jest stabilna i
może ulec degradacji w para-chloranilinę (171). Górna granica dla para-chloraniliny została
ustalona w Farmakopei Brytyjskiej na poziomie 0,25 mg na 100 mg chlorheksydyny (17).
Wpływ na mikroorganizmy i wirusy.
(i) Zakres aktywności. Aktywność chlorheksydyny przeciwko drobnoustrojom jest zależna
od jej stężenia. Przy niższych stężeniach, chlorheksydyna wykazuje efekty bakteriostatyczne
przeciwko większości bakterii Gram-dodatnich (np. przy 1µg/ml), wielu bakterii Gramujemnych (np. przy 2 do 2,5 µg/ml) (100, 195) i przeciwko przetrwalnikom bakteryjnym
(513). Przy stężeniach chlorheksydyny 20 µg/ml i wyższych, można zakładać efekt
bakteriobójczy, jak również aktywność przeciwko drożdżom (487). Rzeczywiste skuteczne
stężenie przeciwko Burkholderia cepacia i S. aureus jest bardzo różne przy różnych
poziomach substancji aktywnej od 0,004 do 0,4% (współczynnik 100), a rzeczywisty czas
zabijania bakterii również jest różny przy różnych rodzajach preparatów (fenyloetanol lub
edenian dwusodowy), zamykając się w przedziale od <15 min. do > 360 min. (465). W
większości badań, stężenia wymagane dla gwałtownej inaktywacji są dużo wyższe od
minimalnych stężeń hamujących (MIC – minimal inhibitory concentration), np. dla S. aureus,
(103), E. coli, Vibrio cholerae (237) i drożdży (214). Stosowana w mydle płynnym,
chlorheksydyna występuje zwykle w stężeniu 4% i wykazuje aktywność bakteriobójczą
przeciwko różnym bakteriom Gram-ujemnym (130) i Gram dodatnim (249). W niektórych
badaniach porównawczych, stosujących testy zawiesinowe, chlorheksydyna (4%) była mniej
skuteczna przeciwko MRSA niż przeciwko podatnemu na działanie metycyliny S. aureus, co
wywołało wątpliwości odnośnie odpowiedniości czynnika aktywnego w zapobieganiu
transmisji MRSA (93, 192, 249). Wątpliwości te zostały potwierdzone w przypadku
paciorkowców jelitowych, W stosunku do szczepów Enterococcus i VRE stwierdzono
zasadniczy brak skuteczności chlorheksydyny (4%) w testach zawiesinowych, jeżeli wyłączy
się neutralizację aktywności rezydualnej (247). W porównaniu z nieleczniczym wyrobem do
mycia rąk, środek dezynfekcyjny na bazie chlorheksydyny powodował bardziej ograniczoną
redukcję antybiotykoopornych bakterii testowych, takich jak MRSA, VRE lub enterokoki o
wysokim poziomie oporności na gentamycynę (175). Chlorheksydyna nie wykazuje
aktywności przetrwalnikobójczej (513). Dane, dotyczące aktywności miko bakteriobójczej,
nie są niejednoznaczne, ale wykazują istotność stężenia progowego chlorheksydyny. W
jednym z doniesień, 4-procentowa chlorheksydynę opisano w charakterze bardzo skutecznego
środka przeciwko Mycobacterium smegatis (redukcja > 6 log10 jednostek w ciągu 1 minuty)
(54), podczas gdy wyniki innego badania z Mycobacterium tuberculosis sugerowały niską
aktywność 4-procentwej chlorheksydyny (redukcja < 3 log10 jednostek w ciągu 1 minuty(
(55). Chlorheksydyna przy stężeniu 1,5% nie wykazywała dostatecznie wysokiej aktywności
przeciwko Mycobacterium bovis (56), a przy stężeniu 0,5%, aktywność chlorheksydyny nie
była dostateczna w przedziale czasu 120 minut przeciwko Mycobacterium avium,
Mycobacterium Kansaii, ani M. tuberculosis (466).
W odniesieniu do grzybów skórnych, takich jak Trichophyton mentagrophytes,
chlorheksydyna (1,5%) została opisana jako środek niewykazujący aktywności (56).
Aktywność przeciwwirusowa przeciwko większości wirusów z otoczkami, takimi jak
HIV, cytomegalowirus, wirus grypy, RSV i wirus opryszczki zwykłej została opisana jako
dobra (284, 441), podczas gdy niska jest aktywność wirusobójcza chlorheksydyny przeciwko
wirusom bez otoczki, takim jak rotawirus, adenowirus lub enterowirusy (391, 498).
W porównaniu z innymi aktywnymi środkami, skuteczność chlorheksydyny in vitro
przeciwko różnym patogenom szpitalnym okazywał się niższa od skuteczności chlorku
benzalkonium lub jodku powidoku (517).
W ogólnym stwierdzeniu, chlorheksydyna wydaje się wykazywać dobrą aktywność
rezydualną (13, 34, 305, 328, 423, 468, 476), ale aktywność rezydualną należy oceniać bardzo
ostrożnie. Może ona być fałszywie dodatnia z powodu niedostatecznej neutralizacji
chlorheksydyny w konstrukcji testu, doprowadzając do powstawania stężeń
bakteriostatycznych poza rzeczywistym czasem narażenia. Opisano znamienne trudności
skutecznej neutralizacji w testach in vitro, polegające na możliwości uzyskania fałszywie
dodatnich wyników aktywności dla omawianej substancji aktywnej (246, 516, 517, 600).
Ponadto, nigdy nie zostały wykazane żadne korzyści kliniczne z opisanych powyżej efektów
rezydualnych.
(ii) Badania w warunkach praktycznych. Trwające 1 minutę mycie rąk mydłem zawierającym
4-procentową chlorheksydynę powodowało średnią redukcję bakterii E. coli na poziomie 3,08
log10 jednostek na sztucznie skażonych dłoniach (478). W badaniu z udziałem 52 ochotników,
myjących ręce 24 razy w ciągu doby przez łącznie 5 dni, zaobserwowano znamienny spadek
ilości stałych bakterii skóry po zastosowaniu płynnego mydła na bazie 4% chlorheksydyny
(średnia redukcja 0,76 log10 jednostek) w porównaniu do nieleczniczego mydła w kostce
(średni wzrost 0,21 log10 jednostek) i mydła na bazie jodku powidonu (średnia redukcja 0,32
log10 jednostek) (299). W praktycznych warunkach, przy dłoniach poddanych sztucznemu
skażeniu przez MRSA, mydło w płynie na bazie chlorheksydyny było tak samo skuteczne jak
mydło zwykłe (188, 220). Podobne wyniki opisano po skażeniu dłoni bakterią S. aureus
(577). Redukcję 2,1 do 3 log10 zaobserwowano na dłoniach skażonych bakterią Klebsiella
spp. po trwającym 20 s myciu rąk mydłem na bazie 4% chlorheksydyny (81). Jeżeli dłonie
zostałyby skażone rotawirusem i myte mydłem chlorheksydynowym przez 10 s, liczba
wirusów testowych została zmniejszona o 86,9%, co było znamiennie mniej niż w przypadku
redukcji uzyskanych przy zastosowaniu 70-procentowego etanolu (99,8%) i 70-procentowego
izopropanolu (99,8%) (23). Mycie rąk skażonych rotawirusem przez 30 sekund mydłem na
bazie 4% chlorheksydyny prowadzi do podobnego efektu dla jedynie 0,27 do 0,5 log10
jednostek (47). W warunkach praktycznych oraz w odniesieniu do usuwalności z dłoni,
skuteczność przeciwko przetrwalnikom bakteryjnym (np. B. atrophaeus) antyseptycznego
mydła w płynie na bazie chlorheksydyny była podobna do skuteczności mydła
nieleczniczego, wykazując, że w ciągu 10 s lub 60 s, chlorheksydyna nie wykazuje
znamiennej aktywności przetrwalnikobójczej (57, 594). Skutkiem działania 4%
chlorheksydyny na stałą florę na dłoniach była redukcja między 0,35 i 2,29 log10 jednostek,
zależnie od czasu aplikacji (Tabela 8).
(iii) Testy użytkowe. Wyniki badań użytkowych rysują heterogenny obraz skuteczności
działania chlorheksydyny. Jedno z pierwszych badań z użyciem chlorheksydyny zostało
przeprowadzone w roku 1955. Krem do rąk, zawierający 1% chlorheksydyny został wtarty w
suche dłonie, powodując po 30 minutach zasadniczą redukcję liczby stałych bakterii skóry
(386). W innym badaniu klinicznym, 74 pracowników personelu medycznego oceniało mydło
zwykłe z mydłem wpłynie na bazie 4% chlorheksydyny, stosując oba wyroby przez 4
miesiące na oddziale neurochirurgii i na oddziale chirurgii naczyniowej. Całkowite skażenie
dłoni było znamiennie niższe po stosowaniu zwykłego mydła (średnia liczba jednostek CFU:
125) niż po stosowaniu chlorheksydyny (średnia liczba CFU: 150) (343). Umycie rąk w 4%
roztworze chlorheksydyny zostało opisane jako bardziej skuteczne w odniesieniu do
wynikowej, łącznej liczby bakterii w warunkach klinicznych od umycia rąk w 1% roztworze
tryklosanu (140). W trwającym ponad 4 miesiące prospektywnym badaniu krzyżowym z
użyciem zwykłego mydła oraz mydła na bazie 4% chlorheksydyny, przeprowadzonym pośród
pracowników personelu medycznego na dwóch oddziałach chirurgicznych, mydło zwykłe
okazało się znamiennie bardziej skuteczne od chlorheksydyny w redukowaniu ilościowym
flory bakteryjnej na dłoniach badanych pracowników (343). Po zakażeniu dłoni bakterią
Klebsiella spp., jej 98-procentowa redukcja ilościowa została opisana w 19 spośród 23
eksperymentów, w których zastosowano mydło na bazie 4% chlorheksydyny (81); jest to
redukcja na poziomie prawie 2 log10 jednostek. Z kolei chlorheksydyna zawiodła w
eliminowaniu MRSA z dłoni (140). Dla kontrastu, bakterie Gram-ujemne dały się łatwiej
usuwać poprzez zastosowanie chlorheksydyny (140, 357, 573, 580). Średnia wartość stałej
flory na dłoniach chirurgów została zredukowana przez 3-minutową aplikacje 4%
chlorheksydyny z poziomu 3,5 log10 jednostek (przed operacją) do 3,15 log10 jednostek (po
operacji) w trakcie zabiegów trwających poniżej 2 godzin. Wykazano, że w przypadku
zabiegów operacyjnych trwających ponad 3 godziny, 4% chlorheksydyna nie była w stanie
utrzymać stałej flory bakteryjnej skóry poniżej wartości wyjściowych (4,5 przed operacją i
5,2 po operacji) (76).
(iv) Oporność. Definicja oporności na działanie chlorheksydyny opiera się często o
doniesienie z roku 1982, w którym analizowano minimalne stężenia hamujące
chlorheksydyny dla 317 izolatów klinicznych bakterii P. aeruginosa, prowadząc do sugestii,
że oporność na chlorheksydynę należy stwierdzić, jeżeli jej minimalne stężenie hamujące
wynosi ≥ 50 mg/litr (390).
Oporność na działanie chlorheksydyny wśród szczepów bakterii Gram-dodatnich jest
raczej rzadko spotykana. Na przykład, nigdy nie wykazano oporności na działanie
chlorheksydyny wśród szczepów bakterii Streptococcus i Enterococcus (42, 231). Jednakże w
doniesieniach często opisywano oporność na działanie chlorheksydyny bakterii Gramujemnych, takich jak E. coli (389), Proteus mirabilis (100, 536), Providencia stuartii (227),
228, 554), P. aeruginosa (390, 556), P. cepacia (348) oraz S. marcescens (291). Częstość
występowania oporności na różne szczepy jest parametrem zmiennym. Łącznie 84,6%
izolatów klinicznych bakterii P. mirabilis należy uznać za chlorheksydynooporne (536).
Pośród innych bakterii Gram-ujemnych wskaźnik ten przyjmuje niższe wartości (42, 195).
C. albicans wykazał poziom oporności 10,5% (42, 231).
Nabytą oporność na działanie chlorheksydyny opisywano w przypadku bakterii S.
aureus (249) oraz pośród wielu bakterii Gram-ujemnych (37, 38, 434), izolowanych po
powtarzanym przemywaniu pęcherza za pomocą roztworu zawierającego 600 mg
chlorheksydyny na litr (537, 538) lub też po dodaniu chlorheksydyny do torebek
cewnikowych u pacjentów z porażeniem kończyn dolnych (584). Niektóre z wymienionych
izolatów wykazywały wysoką oporność na minimalne stężenia hamujące chlorheksydyny
wynoszące ≥ 500 mg/litr (538). Oporność chlorheksydyny odnosi się wyraźnie wyłącznie do
izolatów szpitalnych. Dokonany wybór 196 środowiskowych izolatów Gram-ujemnych nie
wykazał oporności na chlorheksydynę (147).
Wyższe minimalne stężenie hamujące chlorheksydyny korelują z osłabioną redukcją
ilościową bakterii testowych w testach zawiesinowych, co uwidacznia potencjalne zagrożenie
(555). Minimalne stężenie hamujące może dochodzić nawet do 1600 µg/ml, powodując
jednocześnie powolną i niedostateczną redukcję ilościową bakterii w testach zawiesinowych,
co pokazano na szczepach baterii Providencia (539). Oporność może być pojedyncza (83), ale
może również pojawić się oporność krzyżowa na działanie innych środków
przeciwzakaźnych. Pośród izolatów bakterii P. aeruginosa, pobranych zarówno ze
środowiska przemysłowego jak i szpitalnego, opisywana była oporność na antybiotyki i
chlorheksydynę (290). Należy przeto poddawać dokładnym analizom potencjał do powstania
oporności krzyżowej pomiędzy antyseptycznymi preparatami i antybiotykami (443). Różne,
nieulegające fermentacji, Gram-ujemne bakterie, izolowane z hodowli krwi pobranej od
pacjentów oddziałów onkologicznych, ulegały inaktywacji dopiero przy stężeniu > 500 mg
chloheksydynyna litr (21).
Zaobserwowane zostały różne mechanizmy oporności. Oporność nabyta jest
prawdopodobnie związana z wewnętrzną (227) lub zewnętrzną (551) błoną komórek bakterii,
powierzchnią komórek (131) lub ich ściankami (549). Oporność nabytą można również
tłumaczyć obecnością plazmidów, kodujących oporność na chlorheksydynę (269), które mogą
w związku z tym być przenoszone na inne szczepy bakteryjne (486, 619). Odnosząc się do
prób ustalenia zasadniczego mechanizmu oporności, wykluczyć można z pewnością zmianę w
zawartości lipidów lub ograniczoną adsorpcję środka antyseptycznego, co zostało wykazane
w przypadku izolatów pochodzących z zakażeń dróg moczowych wywołanych bakterią P.
mirabilis (554) i bakterią S. marcescens (410).
Powtarzalny kontakt bakterii z chlorheksydyną może prowadzić do ich stopniowego
przystosowywania się do jej działania, podwyższając poziom oporności na jej skuteczne
działanie. Zjawisko to zostało zilustrowane w oparciu o bakterie S. marcescens. Jeden z
przykładów polegał na powtarzalnym narażeniu na różne roztwory do dezynfekcji soczewek
kontaktowych, zawierające między 0,001 i 0,0006% chlorheksydyny, co umożliwiło
rozmnażanie się bakterii S. marcescens w roztworze dezynfekcyjnym (154). Powtarzalne
narażanie bakterii P. aeruginosa na działanie roztworu o stężeniu 5 mg chlorheksydyny na litr
zwiększyło minimalne stężenie hamujące z <10 do 70 mg/litr w ciągu 6 dni (556). Podobne
wyniki zostaly opisane w przypadku bakterii Pseudomonas stutzerii, które zaczęły
wykazywać oporność (MIC - 50 mg/litr) po 12-dniowym narażeniu na działanie
chlorheksydyny (550). Nawet w odniesieniu do bakterii Streptococcus sanguis,
zaobserwowano wyraźny wzrost minimalnego stężenia hamowania chlorheksydyny (MIC)
podczas stałego narażenia na jej działanie (601). Zasadniczo, zwiększona częstość kontaktu
z chlorheksydyną w warunkach szpitalnych jest – wg doniesień – związana z wyższymi
poziomami oporności na jej działanie (67). W jednym z doniesień podano ostatnio, że
niektóre izolaty bakterii P. aeruginosa, K. pneumoniae i A. baumannii, wyizolowane z
dozowników mydła, rozmnażały się przy rozcieńczeniu 1:2 płynnego mydła na bazie
dwuprocentowej chlorheksydyny: szczepy ATCC bakterii K. pneumoniae i A. baumannii
rozmnażały się wyłącznie przy wyższych poziomach rozcieńczeń (73). Doniesienie to
wskazuje wyraźnie na potencjał zagrożenia w środowisku szpitalnym.
Oporność na działanie chlorheksydyny może również stać się przyczyną zakażeń
szpitalnych. Analizy przyczyn niektórych zakażeń szpitalnych wskazywały wyraźnie na
skażone roztwory chlorheksydyny (345). Jedno z doniesień prezentuje przypadek ze
stosowania 0,5% roztworu chlorheksydyny do dezynfekcji plastikowych uchwytów linii
Hickmana. Pracownicy personelu medycznego, zajmujący się wykonywaniem tej czynności,
przenieśli przystosowane bakterie na przewody dożylne, powodując 12 przypadków
bakteriemii, z których trzy skończyły się zgonem (357). W innym przypadku pojawienia się
zakażenia, skażenie roztworu dezynfekcyjnego drobnoustrojem Burkholderia multivorans
spowodowało 9 przypadków zakażenia pola operacyjnego (45). Szczególnie, jeżeli oporność
na działanie chlorheksydyny jest endemiczna dla bakterii Gram-ujemnych, stosowanie
środków do dezynfekcji dłoni na bazie chlorheksydyny może prowadzić do wzrostu zakażeń
szpitalnych, wywoływanych szczepami bakterii opornymi na działanie chlorheksydyny (100).
Działanie na skórę człowieka. Glikonian chlorheksydyny należy do najczęściej
spotykanych środków antyseptycznych, wywołujących ICD (kontaktowe zapalenie skóry z
podrażnienia) (540). Jednakże, częstość stanów zapalnych skóry dłoni, związanych ze
stosowaniem zawierających chlorheksydynę detergentów, jest uzależniona od stężeń tego
środka; produkty zawierające 4% chlorheksydynę wywołują zapalenia skóry dużo częściej od
preparatów zawierających niższe stężenia (540). Jednakże, nawet preparaty o tym samym
stężeniu chlorheksydyny (4%) mogą powodować podrażnienia skóry z różną częstością (398,
508). U podstaw tych różnic znajdują się prawdopodobnie inne składniki różnych formuł
chemicznych. Stosunkowo dużą liczbę doniesień, opisujących wywołane chlorheksydyną
zapalenia skóry, można wyjaśnić tym, że chlorheksydyna była jednym z najszerzej
stosowanych środków antyseptycznych. W analizie 400 pielęgniarek, zatrudnionych
w kilkunastu szpitalach, detergenty zawierające chlorheksydynę powodowały uszkodzenia
skóry rzadziej niż przy stosowaniu mydła nieleczniczego lub innych detergentów
zawierających środki przeciwbakteryjne (298).
W 5-dniowej, prospektywnej próbie
klinicznej, detergent, zawierający 4% glikonian chlorheksydyny, wywoływał mniej
podrażnień skórnych niż zwykłe mydło w kostce (300). Niemniej, powtarzalny kontakt skóry
z preparatami zawierającymi 4% glikonian chlorheksydyny, może powodować jej nadmierną
suchość (339, 398).
Badaniom poddane było również zagadnienie możliwości wywołania alergii
kontaktowej. Wśród pacjentów z wypryskami skórnymi, u 5,4% stwierdzono dodatni odczyn
skórny w pojedynczym skórnym teście plasterkowym na działanie 1% chlorheksydyny,
wykazując obecność alergicznego, kontaktowego zapalenia skóry. Powtarzalne narażenia
spowodowały częstość uczuleń na poziomie 50% (310). W innym badaniu, 15 (2,5%) spośród
551 pacjentów wykazywało silny i najwidoczniej istotny odczyn w pojedynczym teście
plasterkowym z użyciem 1% chlorheksydyny (415). Chociaż badania te zostały
przeprowadzone u pacjentów, a nie u pracowników opieki zdrowotnej, to i tak ich wyniki
wykazują potencjał do powstawania uczuleń i występowania kontaktowego zapalenia skóry
przy częstym stosowaniu chlorheksydyny. Opisywane były reakcje alergiczne na zdrowej
skórze na detergenty zawierające glikonian chlorheksydyny; z doniesień tych wynika, że
reakcje te mogą być ciężkie i obejmować duszności i wstrząs anafilaktyczny (30, 92, 124,
138, 158, 270, 409, 425,430, 468, 526, 563). Znane są również przypadki pokrzywki
kontaktowej, wywoływanej działaniem chlorheksydyny (141, 617).
W podsumowaniu, chlorheksydyna (2 do 4%) wykazuje skuteczną aktywność
przeciwko większości bakterii wegetatywnych, drożdży i wirusów w otoczkach, natomiast
aktywność jej jest ograniczona w odniesieniu do mikobakterii, grzybów skórnych i wirusów
bez otoczki. Chlorheksydyna wykazuje umiarkowany potencjał do wywoływania nabytej
oporności bakteryjnej. Umycie rąk mydłem na bazie chlorheksydyny może ograniczyć liczbę
tymczasowych bakterii o 2,2 do 3 log10 jednostek; z kolei, wpływ na florę stałą jest już
słabszy przy średniej redukcji kształtującej się między 0,35 i 2,29 log10 jednostek. Tolerancja
skóry dla chlorheksydyny jest raczej niska oraz opisywane były reakcje anafilaktyczne
(Tabela 9).
Tryklosan
Tryklosan jest jedną z wielu pochodnych fenolu (difenoksylat, eter), stosowanych w grupie
aktywnych środków od roku 1815, kiedy do dezynfekcji była wykorzystywana smoła
pogazowa (222). Od tamtego czasu wyizolowano i syntetyzowano wiele różnych
pochodnych, takich jak tymol, krezol i heksachlorofen. Niektóre z nich były stosowane w
charakterze antyseptycznych mydeł dla personelu medycznego. Tryklosan wprowadzono w
na rynek roku 1965 jako kloksyfenol, o nazwie komercyjnej Irgasan CH 3565 i Irgasan DP
300. Środek ten charakteryzuje się dobrą stabilnością (585) i opornością na rozcieńczone
kwasy i zasady (453). Powszechnie stosowane stężenie w mydłach antyseptycznych wynosi
1%.
Tryb działania tryklosanu został rozpoznany wiele lat temu. Przez całe dziesięciolecia
zakładano, że tryklosan atakuje bakteryjną błonę cytoplazmatyczna (372, 458). Od roku 1998
wiemy, że tryklosan blokuje syntezę lipidów poprzez hamowanie aktywności enzymu reduktazy białka przenoszącego grupę enolowo-acylową – który odgrywa zasadniczą rolę w
syntezie lipidów (367). Mutacja i nadekspresja genu fabl – kodującego reduktazę białka
przenoszącego grupę anolowo-acylową - są w stanie znieść blokadę syntezy lipidów
powodowaną tryklosanem (205, 312). Gen fabl został po raz pierwszy zidentyfikowany w
bakterii E. coli (366), a następnie w różnych innych szczepach bakteryjnych, takich ja P.
aeruginosa (215), S. aureus (203, 520) i M. smegmatis (365). Niektóre inne bakterie, takie jak
Bacillus subtilis, zawierają reduktazy białka przenoszącego grupę enolowo-acylową,
mianowicie, reduktazy kodowane przez fabl i fabK, które nie są hamowane przez tryklosan
(204, 206). Rozpoznano również kodowanie sekwencji genetycznej dla szeroko zakresowej
oporności na działanie tryklosanu (239).
Rozpoznanie swoistego trybu działania wprowadziło wątpliwości, dotyczące
powstania oporności na działanie tryklosanu (313, 366, 506). Najnowsze badanie wykazało,
że wątpliwości te mają uzasadnienie. Szczepy bakterii P. aeruginosa poddano narażeniu na
działanie tryklosanu, wywołując w jego następstwie mnogą oporność na działanie różnych
antybiotyków - w tym, cyprofloksacyny (86). Szczególną uwagę należy zwrócić na
stosowanie tryklosanu w na oddziałach intensywnej terapii, gdzie bakteria P. aeruginosa
stanowi najczęściej spotykany patogen szpitalny, wywołujący zakażenia dolnych dróg
oddechowych (260).
Wpływ na mikroorganizmy i wirusy
(i) Zakres aktywności. W warunkach in vitro, tryklosan wykazuje działanie bakteriostatyczne
przy niższych stężeniach (575); przy stężeniach wyższych, jego wpływ staje się
bakteriobójczy (560). Aktywność tryklosanu jest większa przeciwko organizmom Gramdodatnim niż bakteriom Gram-ujemnym, szczególnie P. aeruginosa (238). Minimalne
stężenia hamujące tryklosanu zamykają się zasadniczo między wartościami 0,025 i 4 mg/litr
pośród izolatów S. aureus i MRSA (94, 459, 543). Aktywność grzybobójcza tryklosanu jest
skuteczna i obejmuje drożdże i grzyby skórne (459).
(ii) Badania w warunkach praktycznych. W przypadku sztucznie skażonych dłoni, 1 minuta
ich mycia w 0,1% tryklosanie zredukowała liczbę bakterii testowych o 2,8 log10 jednostek
(475), co stanowi zasadniczo identyczny wynik w porównaniu ze stosowaniem mydła
nieleczniczego (257). Zaobserwowano, że mydło na bazie 1% tryklosanu redukuje stałą florę
na dłoniach w ciągu 5 minut o 0,6 log10 jednostek (305). Dwuprocentowe stężenie nie
wywołało żadnego istotnego wpływu na poziom 0,8 log10 Jeżeli dłonie skażono rotawirusem,
a następnie dezynfekowano 2% tryklosanem przez 30 sekund, liczba wirusów testowych
została zredukowana o 2,1 log10 jednostek (47). W odniesieniu do flory stałej, tryklosan
zarówno w stężeniu 1% jak i 2% wykazuje niewielki wpływ, powodujący redukcję między
0,29 i 0,8 log10 jednostek w ciągu5 minut (Tabela 8).
(iii) Testy użytkowe. W porównaniu ze zwykłym mydłem, tryklosan przy stężeniu 0,2% nie
zmniejsza już liczby bakterii na dłoniach (295). W warunkach klinicznych, mycie rąk w 1%
roztworze tryklosanu było opisywane jako mniej skuteczne w odniesieniu do łącznej liczby
bakterii niż mycie rąk w 4% roztworze chlorheksydyny (140). Tryklosan był przy tym w
stanie wyeliminować całkowicie MRSA z dłoni (140). Dla kontrastu, bakterie Gram-ujemne
wykazywały mniejsze prawdopodobieństwo eliminacji z powierzchni dłoni po użyciu
tryklosanu (140).
(iv) Oporność. Opisano jeden izobat bakterii S. aureus, dla którego minimalne stężenie
hamujące (MIC) tryklosanu jest > 6.400 mg/litr (494). Niektóre izolaty bakterii Gramujemnych były również identyfikowane również przy minimalnym stężeniu hamującym
tryklosanu > 100 mg/litr (459). Taka wysoka oporność nie mogła być przeniesiona i w
związku z tym była prawdopodobnie wywołana chromosomalnie (494). Narażenie bakterii S.
aureus na działanie tryklosanu w stężeniu 0,01% przez 28 dni nie spowodowało żadnych
zmian w odniesieniu do MIC tryklosanu (543). Jednakże, przy zastosowaniu bakterii S.
epidermidis w podobnym teście, odnotowano wzrost MIC z 2,5 do 20 mg/litr, co świadczy o
wysokim potencjale adaptacyjnym tej bakterii (545). Narażenie bakterii P. aeruginosa na
działanie 25 mg tryklosanu na litr spowodowało powstanie charakteryzujących się
wieloopornością mutantów, wykazujących oporność na tryklosan (MIC > 256 mg/litr) oraz na
niektóre antybiotyki, np., tetracyklinę (MIC > 256 mg/litr), trymetoprym (MIC, > 1.024
mg/litr) oraz erytromycynę (MIC, > 1.024 mg/litr) (86).
Wykryto, że antyseptyczny preparat do mycia rąk na bazie 1% tryklosanu był skażony
bakterią S. marcescens w sali operacyjnej jak i na oddziale intensywnej terapii chirurgicznej
(43). Spostrzeżenie to dotyczyło 4 (17%) spośród 23 butelek oraz 5 (28%) spośród 18
dozowników ściennych, natomiast nie wiązało się ono z żadnym wzrostem występowania
zakażeń szpitalnych (43).
Szerokie stosowanie tryklosanu w przeciwbakteryjnych produktach gospodarstwa
domowego, takich jak mydła w płynie, jest powodem obaw, że może się pojawić szereg
bakterii, charakteryzujących się wewnętrzną opornością na działanie tryklosanu (314).
Tryklosan można znaleźć w 76% przeciwbakteryjnych mydeł w płynie stosowanych w USA
(424), co doprowadziło do zalecenia, że nie powinien on być stosowany w produktach
konsumenckich (547). Z tej przyczyny, nie jest rzeczą dziwną, że wysokoodporne bakterie
zostały zidentyfikowane w kompoście, wodzie i glebie (369). Dwa szczepy, Pseudomonas
putida i Alcaligenes xylosoxidans były nawet w stanie metabolizować tryklosan, „trawiąc" tę
chemiczną substancję czynną (369).
Oddziaływanie na skórę człowieka. Detergenty, zawierające mniej niż 2% tryklosanu, są
zasadniczo dobrze tolerowane. W jednym z przeprowadzanych w laboratorium badań
chirurgicznych środków dezynfekcyjnych, detergent, zawierający 1% tryklosanu, był
powodem mniejszej liczby subiektywnych problemów skórnych niż związki chemiczne
zawierające jodoform, 70% etanol plus 0,5% glikonian chlorheksydyny lub 4% glikonian
chlorheksydyny (305).
Niespotykane są raczej reakcje alergiczne na produkty do mycia rąk na bazie tryklosanu
(616).
Reasumując, tryklosan (1 do 2%) wykazuje skuteczną aktywność przeciwko
bakteriom wegetatywnym i drożdżom, przy ograniczonej aktywności przeciwko
mikobakteriom i grzybom skórnym. Aktywność tryklosanu przeciwko wirusom jest nieznana.
Tryklosan charakteryzuje się niskim potencjałem nabywania oporności bakteryjnej. Umycie
rąk w mydle na bazie tryklosanu może zredukować liczbę tymczasowych bakterii o 2,8 log10
jednostek; wpływ na florę stałą jest mniejszy, przy średniej redukcji między 0,29 i 0,8 log10
jednostek. Tolerancja skóry dla tryklosanu jest raczej niska (Tabela 9).
Etanol, izopropanol i n-propanol
Opisuje się, że ogólna aktywność przeciwbakteryjna alkoholi wzrasta wraz
z wydłużaniem łańcucha węglowego, osiągając maksimum przy sześciu atomach węgla (548).
Rozpuszczalność w wodzie spowodowała preferowanie etanolu i dwóch propanoli. Alkohole
charakteryzują się nieswoistym trybem działania, polegającym głównie na denaturacji i
koagulacji białek (241). Komórki są lizowane (229, 428), zaś metabolizm komórkowy ulega
przerwaniu (360).
Etanol jest dobrze znanym czynnikiem przeciwbakteryjnym, zaleconym po raz
pierwszy do dezynfekcji rąk w roku 1888 (473). W roku 1904, zbadano po raz pierwszy
przeciwbakteryjną aktywność izopropanolu (odpowiednika propan-2-olu) i n-propanolu
(odpowiednika propan-1-olu) (612). Szereg badań powtarzało i potwierdzało zasadność
stosowania wymienionych powyżej dwóch propanoli do dezynfekcji rąk (52, 85, 322, 395).
Zarówno długość łańcucha alkilowego jak i jego odgałęzienia mają wpływ na
działanie przeciwbakteryjne (562). Ustalono następujący ranking w odniesieniu do
aktywności bakteriobójczej: n-propanol > izopropanol > etanol (95, 476, 548). Działanie
bakteriobójcze jest również wyższe w przedziale temperatur 30 do 40°C niż w przedziale 20
do 30°C (561). W odniesieniu do aktywności wirusobójczej, etanol wykazuje większą
skuteczność niż propanole.
Wpływ na mikroorganizmy i wirusy
(i) Zakres aktywności. (a) Etanol. Etanol wykazuje silne, natychmiastowe działanie
bakteriobójcze (297), obserwowane przy stężeniu 30% i wyższym (383, 444, 448, 449). W
odniesieniu do bakterii S. aureus, E. faecium lub P. aeruginosa, aktywność bakteriobójcza
wydaje się być nieco wyższa przy stężeniu 80% niż 05% (110). Zgodnie z tymczasową,
końcową monografią dla antyseptycznych produktów do stosowania w opiece zdrowotnej,
etanol jest uznany za środek zasadniczo skuteczny przy stężeniach między 60 i 95% (21).
Zakres bakteriobójczej aktywności etanolu jest szeroki (198).
Etanol jest również skutecznym środkiem przeciwko mikobakteriom. Etanol w
stężeniu 95% unicestwił M. tuberculosis w plwocinie w ciągu 15s, etanol 70% wymagał
wydłużenia czasu kontaktu do 30 s, a etanol 50% potrzebował 60 s (524); te same przedziały
czasowe skuteczności zaobserwowano dla M.smegmatis (54). Podobne wyniki uzyskano przy
użyciu etanolu 70% w stosunku do M. tuberculosis (55). W przypadku Mycobacterium Terre,
zastępczego szczepu testowego dla M. tuberculosis, zaobserwowano redukcję log10 > 4 przy
85% stężeniu etanolu i w ciągu 30 s (258). Bardzo dobrą aktywność wykazano również przy
zastosowaniu etanolu 70% przeciwko M. bovis (56).
Ponadto, etanol wykazuje szeroką aktywność przeciwko większości grzybów – w tym,
przeciwko drożdżom i grzybom skórnym – przy różnych czasach narażenia i w różnych
warunkach testowych (56, 134, 258, 285, 286, 331).
Spektrum aktywności wirusobójczej zależy w dużym stopniu od stężenia etanolu.
Wyższe stężenia etanolu (np. 95%) zwykle charakteryzują się wyższą aktywnością
wirusobójczą niż stężenia niższe, takie jak 60 do 80%, szczególnie przeciwko wirusom bez
otoczki (127, 244, 534). Preparat do dezynfekcji rąk na bazie 95% etanolu został opisany jako
środek o szerokiej aktywności wirusobójczej w ciągu 2 minut, skierowanej nawet przeciwko
wirusom bez otoczki, takim jak polio wirus i adenowirus (19). Żel na bazie etanolu 85% była
nadal skuteczny przy współczynniku redukcji (RF – reduction factor) > 4 przeciwko
poliowirusowi w ciągu 3 minut oraz przeciwko adenowirusowi w ciągu 2 minut (258).
Większość wirusów bez otoczki, takich jak poliowirusy (258, 262, 268, 535, 566),
astrowirusy (288), kaliciwirus koci (164), rotawirusy (258, 288) i echowirusy (287, 288)
ulegają również inaktywacji pod wpływem etanolu. HAV może być jedynym wirusem, który
nie ulega pełnej inaktywacji, jednakże wyższy współczynnik redukcji (RF) był obserwowany
przy użyciu etanolu 95%, podczas gdy współczynnik ten spadł do wartości 1,8 przy
stosowaniu etanolu 80% (615). Preparaty, zawierające etanol o stężeniu poniżej 85%, są
zwykle mniej skuteczne przeciwko wirusom (570), chociaż mogą one wykazywać dostateczną
aktywność w ciągu 10 minut przeciwko różnym wirusom bez otoczki, takim jak adenowirus,
poliowirus, echowirus lub wirus Coxackie (268). W zmiennych warunkach testowych oraz
przy różnych czasach narażenia, etanol wykazuje szeroką, ogólną aktywność przeciwko
wirusom w otoczkach, takich jak wirus vaccinia (61, 184, 185, 268), wirus grypy A (185,
268), toga wirusy (77), wirus choroby Newcastle (97), HIV (346, 529), HBV (68, 272) oraz
wirusom opryszczki zwykłej (268).
Etanol nie wykazuje praktycznie żadnej aktywności przetrwalnikobójczej (56, 165).
Zostało to po raz pierwszy opisane ponad sto lat temu (135, 199, 395, 461). Opisany został
rzekomy atak w związku ze skażeniem etanolu przetrwalnikami B. ceresu. Etanol był
stosowany w aptece szpitalnej do przygotowywania preparatów antyseptycznych bez
uprzedniej filtracji przetrwalników (219). W innym doniesieniu, jest opisane skażenie 70%
etanolu przetrwalnikami Clostridium perfingens, które zostaly wyeliminowane po dodaniu
0,27% wody utlenionej w ciągu 24 godzin (602).
(b) Izopropanol. Aktywność bakteriobójcza izopropanolu rozpoczyna się przy jego
stężeniu 30% (445) i wzrasta wraz ze wzrostem stężenia, wykazując jednak ponowny spadek
przy stężeniu 90% (544). Jest ona podobna do aktywności bakteriobójczej n-propanolu (612).
W testach zawiesinowych, środek do dezynfekcji rąk na bazie propanoli (łącznie 75% wt/wt
[Gramów substancji w 100 g roztworu]) wykazywał kompleksową aktywność bakteriobójczą
przeciwko 13 Gram-dodatnich szczepach, 18 Gram-ujemnych szczepach i 14 nowo
pojawiających się zarazków w ciągu 30 s. Bakterie testowe obejmowały zarówno szczepy
ATCC jak i izobaty kliniczne (248). Zmiany warunków testu (np. poprzez obciążenia
organiczne) zwykle nie wywierają wpływu na łączny wynik testów zawiesinowych (253).
Aktywność prątkobójcza była obserwowana w przypadku izopropanolu na poziomie
przedziału między 50 i 70% (150). Aktywność wirusobójcza przeciwko wirusom bez otoczki
jest ograniczona i zwykle nie zawiera enterowirusów, takich jak astrowirus lub echowirus
(287, 288). Jeżeli czas narażenia zostanie wydłużony, zostanie uzyskana dostateczna
aktywność przeciwko niektórym wirusom bez otoczki - takim jak echowirus (izopropanol 90
% w ciągu 10 minut), kalciwirus kota (izopropanol 50 do 70% w ciągu ≥ 3 minut lub
adenowirus (izopropanol 50% w ciągu 10 minut) (164, 268). Sam izopropanol nie wykazuje
aktywności przetrwalnikobójczej, co zostało wykazane w przypadku przetrwalników B.
subtilis i Clostridium novyi (445).
(c) n-Propanol. Już w roku 1904, n-propanol był opisany jako alkohol o bardzo silnym
efekcie bakteriobójczym (548, 612), rozpoczynającym się już od stężenia 30% (250).
W porównaniu do izopropanolu, wyższa wydaje się aktywność przeciwko kalciwirusowi kota
(164). Zasadniczo jednak, aktywność przeciwbakteryjna n-propanolu wydaje się być podobna
do aktywności izopropanolu (475).
(ii) Badania w warunkach praktycznych. (a) Etanol. Na dłoniach, sztucznie skażonych E.coli,
etanol w stężeniu między 70 i 80% spowodował redukcję ilości organizmów testowych
między 3,8 i 4,5 log10 jednostek w ciągu 60 s (475-477) oraz redukcję 1,96 log10 jednostek w
ciągu 10 s (23). Znamienne różnice można zaobserwować między żelami na bazie alkoholu.
Przy stężeniach etanolu do 70%, żele wykazywały znamiennie niższą skuteczność od
referencyjnego środka do dezynfekcji dłoni (282, 432). Jednakże, preparat o 85% stężeniu
etanolu był już tak samo skuteczny jak referencyjny środek dezynfekcyjny, przy zastosowanej
objętości 3 ml w ciągu 30 s (258).
Inne przypadki sztucznego skażenia dłoni były poddawane testom raczej rzadko. W
przypadku bakterii S. aureus, 30-sekundowy kontakt z 70-procentowym etanolem
spowodował redukcję od 2,6 do 3,7 log10 jednostek (34, 318). Podobny wynik uzyskano z
użyciem 79% etanolu przeciwko Micrococcus luteus (średni współczynnik redukcji 3,2 po 30
s) (174). Jeżeli dłonie zostały skażone rotawirusem i dezynfekowane 70-procentowym
etanolem przez 10 s, liczba wirusów testowych uległa redukcji o 2,05 log10 jednostek (23).
Wydłużony do 30 s czas aplikacji wykazał podobną redukcje na poziomie 2,72 log10
jednostek (47). Niskie stężenia etanolu, np. 70 lub 62%, nie osiągały redukcji na poziomie
nawet 1 log10 jednostek na dłoniach skażonych wirusem HAV (355), ale powodowały
redukcję 2,9 do 4,2 log10 jednostek w ciągu 20 s w odniesieniu do adenowirusa, wirusa
nieżytu nosa i rotawirusa (496). Skażenie poliowirusem zostało zredukowane tylko o 1,6 log10
jednostek w ciągu 10 s przy użyciu etanolu 70% (534).
TABELA 10. Wartości wyjściowe dyscypliny stosowania higieny rąk z podziałem na środki
___________________________________________________________________________
Oddział
Pozycje
Środek higienya
Wyjściowy poziom dyscypliny
stosowania (%)
literaturowe
__________________________________________________________________________________
Pediatryczne OIT
mydło
30,1
118
Wszystkie oddziały
mydło
30,2
592
Opieka
mydło
31,9
558
długoterminowa
Wszystkie oddziały
mydło
32
334
Pediatryczne OIT
mydło
34
196
Medyczne OIT
mydło
38,1
10
Wszystkie oddziały
mydło
45
293
Chirurgiczne OIT
mydło
45
429
OIT i oddział
mydło
56
515
onkologiczny
Medyczne OIT
mydło
60,7
266
OIT
mydło
61,4
530
OIT
mydło
63,1
261
Noworodkowe OIT
zwykłe mydło
29
308
oraz niemowlęcy
oddział dowodnienia
OIT
mydło lecznicze
42
117
(4% chlorheksydyna)
OIT
mydło zwykłe i alkohol
38b
117
OIT
mydło zwykłe i alkohol
40,2
622
Oddział nagłych
mydło zwykłe i izopropanol
32,3
370
wypadków
(60%)
Wszystkie
mydło zwykłe i izopropanol
48
439
(70%)
OIT
mydło lecznicze
28,7
176
(chlorheksydyna) i alkohol
OIT
alkohol
55,2
126
_______________________________________________________________________________
a
„mydło” było zawsze zakładanym środkiem higieny, jeżeli w badaniu zostało wspomniane „mycie
rąk”; termin „mydło” może oznaczać mydło zwykłe i z premedykacją (lecznicze).
b
Niska częstość stosowania została wyjaśniona niewłaściwym i rzadkim stosowaniem alkoholu.
Roztwór 80% etanolu zredukował nosicielstwo polio wirusa na palcach tylko o 0,4 log10
jednostek w ciągu 30 s (106). Wyższe stężenie etanolu (95%) redukowało znajdujące się na
dłoniach wirusy bez otoczki, takie jak adenowirus (RF > 2,3), polio wirus (RF między 0,7 i
2,5) oraz wirus Coxcackie (RF = 2,9), znamiennie bardziej skutecznie.
Odnośnie
kaliciwirusa kota, dostateczną skuteczność (RF ≥ 3,83) obserwowano przy stosowaniu
etanolu 70% w ciągu 1minuty bez obciążenia organicznego (164). Jednakże badania,
w których w charakterze obciążenia organicznego stosowano 5% zawiesinę testową kału,
wykazały obniżoną skuteczność etanolu. W ciągu 30 sekund, etanol 70% wykazywał średnią
redukcję log10 jednostek między 1,27 i 1,56 (244), podczas gdy etanol w stężeniu 95% był
bardziej skuteczny (średni wskaźnik RF między 1,63 i 2,17) (244).
Brak skuteczności przetrwalnikobójczej został ostatnio potwierdzony w warunkach
praktycznych skażenia dłoni, stosując przetrwalniki B. atrophaeus, stanowiące opcję
zastępczą dla B. anthracis (594).
Wpływ na stałą florę na dłoniach zależy od stężenia etanolu i czasu aplikacji.
Redukcja między 1,0 i 1,5 log10 jednostek została zaobserwowana przy użyciu etanolu w
stężeniach 70 i 80% w ciągu 2 minut; wyższe stężenie (80 i 85%) oraz wydłużone czasy
aplikacji doprowadziły do średnich redukcji między 2,1 i 2,5 log10 jednostek (Tabela 8).
Porównanie z mydłami przeciwbakteryjnymi lub nieleczniczymi ujawnia zwykle
wyższą skuteczność etanolu w redukowaniu stałej flory na dłoniach lub redukowaniu
sztucznego skażenia dłoni bakteriami E. coli lub S. marcescens (32, 34, 66, 80, 267, 318, 377,
406, 419, 476). Do chwili obecnej, opublikowane zostało tylko jedno badanie z 2-minutowym
czasem aplikacji, wykazujące przeciwne wyniki (319). Badania obejmowały również inne
modele testowe. Porównując mycie rąk zwykłym mydłem, 30-sekundowe dezynfekcjaprzy
użyciu 70-procentowego etanolu było znamiennie bardziej skuteczne w ograniczaniu
transferu Staphylococcus saprophyticus (344). Wyższa skuteczność bakteriobójcza etanolu w
porównaniu z mydłami przeciwbakteryjnymi uwidacznia się jeszcze bardziej w obecności
krwi (296, 297).
Porównanie z innymi alkoholami ujawnia jedynie nieznaczne różnice. W odniesieniu
do bakterii S. marcescens w charakterze organizmu testowego, zastosowanie etanolu 70% z
0,5% chlorheksydyną zostało opisane jako bardziej skuteczne w warunkach praktycznych niż
zastosowanie 70% izopropanolu, co można wyjaśnić różnym typem alkoholu, dodaniem
chlorheksydyny lub oboma czynnikami łącznie (14).
(b) Izopropanol. Izopropanol (60%) został wybrany w charakterze środka odniesienia w
testach skuteczności higienicznego dezynfekcji rąk, zgodnie z normą europejską EN 1500
(116). Dezynfekcjadłoni tym referencyjnym środkiem, które zostały sztucznie skażone E. coli
i dezynfekowane dwiema objętościami 3 ml przez łączny okres 60 s, spowodowało średnią
redukcję na poziomie 4,6 log10 jednostek (256, 257). W innych badaniach uzyskano podobne
wyniki: 4,0 do 4,4 log10 jednostek w ciągu 60 s (472, 475, 480, 482). Redukcja 70procentowym izopropanolem po 10 s wyniosła jednak 2,15 log10 jednostek (23). Dla
kontrastu, żel na bazie 60% izopropanolu był znamiennie mniej skuteczny niż trzy spłukania
płynami w stosunku do trzech bakterii testowych w 15 i 30 s (110). Wprowadzając bakterie,
inne niż E. coli, do sztucznego zakażania dłoni, uzyskano podobne średnie redukcje po 30 s w
przypadku bakterii S. aureus (średni RF = 6,36), E. faecalis (średni RF = 6,07) i P.
aeruginosa (średni RF = 6,81) (110). Po 15 s średnie wskaźniki redukcji (RF) było jedynie
nieznacznie niższe w przypadku S. aureus (średni RF = 5,90), E. faecalis (średni RF = 5,03)
oraz P. aeruginosa (średni RF = 6,05) (110). Jeżeli dłonie zostaly skażone rotawirusem i
dezynfekowane 70% izopropanolem przez 10 s, liczba wirusów testowych została
zredukowana o 99,8% (RF = 2,7). Liczba komórek E. coli jest redukowana w podobnym
zakresie (99%): RF = 2,0 (23). Podobny wynik został uzyskany po skażeniu dłoni rota
wirusem, a następnie ich dezynfekcji 70% izopropanolem przez 30 sekund. Liczba wirusów
testowych została zredukowana o 3,1 log10 jednostek (47). Skażenie poliowirusem zostało
obniżone tylko o 0,8 log10 jednostek w ciągu 10 s po użyciu 70% izopropanolu (534).
Skuteczność przeciwko kalciwirusowi kota jest w tym przypadku również stosunkowo niska,
przy średniej wartości redukcji o 0,76 log10 (izopropanol 90%) lub 2,15 log10 jednostek
(izopropanol 70%) w ciagu 30 sekund (164).
TABELA 11. Wskaźniki zgodności w odniesieniu do stosowania higieny rąk zależnie od środka i interwencji
______________________________________________________________________________________________________________
Wskaźnik zgodności (%)
a
a
Główne środki czynne Interwencje
----------------------------------------Główne uzasadnienia
pozycje
Typ oddziału(ów) Środek(ki)
wyjściowy(e)
(nowe)
wyjściowy
po interwencji
dla zmian
literaturowe
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
OIT
mydło
mydło
wykłady, reakcje zwrotne
5
63
wykłady, reakcje zwrotne, 51
prezentacje
prezentacje
OIT
mydło
mydło
przeprojektowanie OIT
16
30
wygodniejsze usytuowanie 446
umywalki
OIT
mydło
mydło
edukacja
22
29,9
edukacja
518
OIT
mydło
mydło
wykłady i naklejki przypominające 46 (przed kont.
92 (przed
wykłady i naklejki
264
na wentylatorach
z pacjentem) 83 kontaktem
przypominające na
(po kontakcie
z pacjentem), wentylatorach
z pacjentem)
92 (po kontakcie
z pacjentem)
Ambulatorium
pediatryczne
Oddziały
pediatryczne
Oddział nagłych
przypadków
Noworodkowy
OIT
OIT
OIT
mydło
mydło
mydło
mydło
mydło
mydło
mydło
mydło
mydło
mydło
mydło
mydło
Chirurgiczny
OIT
mydło zwykłe
mydło zwykłe
i lecznicze
i lecznicze
(chlorheksydyna) (chlorheksydyna)
mydło lecznicze mydło lecznicze
mydło lecznicze mydło lecznicze
Żłobki
Medyczny
OIT
stosowanie środków
przypominania
program edukacyjny
49
49
52
74
umieszczanie znaków,
edukacja
stosowanie ubiorów
ochronnych
reakcja zwrotna i nowe mydło
edukacja i reakcje zwrotne
54
64
62
60
63
81
92
92
dostępne automatyczne myjki
rąk
22
38
reakcje zwrotne
rutynowe zakładanie ubiorów
i rękawiczek ochronnych, zebrania
edukacyjne
28
40,8
63
58,2
stosowanie środków
przypominania
program edukacyjny
324
umieszczanie znaków,
edukacja
stosowanie ubiorów
ochronnych
reakcja zwrotna
edukacja i reakcje
zwrotne
dostępność myjek do rąk
120
reakcje zwrotne
rutynowe noszenie
ubiorów i rękawiczek
ochronnych, zebrania
edukacyjne
31
421
352
122
618
451
521
OIT
Medyczny
OIT
Pediatryczny
OIT
OIT
mydło lecznicze
(para-chlorometaksylenol)
mydło lecznicze
(4% chlorheks.)
mydło lecznicze
(para-chlorometaksylenol)
mydło lecznicze
(4% chlorheks.)
mydło (zwykłe
i lecznicze),
etanol (70%),
wodny jodek
powidonu
mydło
mydło (zwykłe jawne obserwacje i reakcje
i lecznicze), etanol zwrotne
(70%), wodny
jodek powidonu
etanol (60%)
Szkolenia i elementy przypominania 22
(guziki)
29,9
edukacja
38% (przed
kont. z pacjentem),
60% (po kontakcie
z pacjentem)
68% (przed kont.
z pacjentem), 65%
(po kontakcie
z pacjentem)
26% (przed kont.
z pacjentem), 23%
po kontakcie
z pacjentem
12% (przed kont.
z pacjentem), 11%
(po kontakcie
z pacjentem)
poprawa jakości i wprowadzenie
żelu do rąk
42,5
program edukacyjny wraz
z wprowadzeniem środka do
scrubbingu dłoni
16,3
OTI i oddział
medyczny
mydło zwykle
etanol (60%)
i lecznicze (4%
chlorheksydyna)
Medyczny OIT
i oddział
mydło
etanol (62%)
Oddział
chirurgii
plastycznej
Noworodkowy
OIT
OIT
mydło
etanol (70%)
mydło zwykłe
etanol (79%)
mydło
OIT
mydło zwykłe
izopropanol
(60%)
izopropanol
(75%)
wprowadzenie środka dezynfekcyjnego 44
do rąk i poprawa jakości
wprowadzenie środka dezynfekcyjnego 32
do rąk i szkolenia
kampania promocyjna higieny
38,4
rąk
izopropanol
(75%)
kampania promocyjna higieny
rąk
Wszystkie
elementy przypominania 518
35,1
edukacja
91
jawna obserwacja 559
i reakcje zwrotne
„lepkie, powodujące
197
dyskomfort” odczuwanie
produktu
20,9 (po
łatwa dostępność środka 63
edukacji), 33,2 po
wprowadzeniu środka
do scrubbingu dłoni
wprowadzenie środka dezynfekcyjnego łącznie 60%
łącznie: 52%
lekarze jako wzorce
wraz z kampanią edukacyjną
med. OIT: 70,3% med. OIT: 58% osobowe
i motywacyjną; dozowniki ścienne oddział: 46,2% oddział: 48%
reakcje zwrotne
62
61,3
reakcje zwrotne
336
48
54,5
66
388
48
nieznane
75
45
dostępność środka
180
kampania dotycząca
223
korzyści ze stosowania
środków dezynfekcyjnych
dłonie na bazie alkoholu
kampania dotycząca
439
korzyści ze stosowania
środków dezynfekcyjnych
Medyczny OIT
mydło zwykłe
Wszystkie
mydło (zwykłe
i lecznicze)
izopropanol (45%) wprowadzenie środka do
i n-propanol (30%) dezynfekcji rąk i edukacja
izopropanol (45%) wprowadzenie środka do
i n-propanol (30%) dezynfekcji rąk i edukacja
42,2
60,9
62,2
66,5
dłonie na bazie alkoholu
dostępność środka, krótki 351
krótki czas procedury mycia
lepsza tolerancja skóry
167
dla stosowanego środka
Wszystkie
mydło (zwykłe izopropanol (45%) wprowadzenie środka do
52
66
tolerancja przez skórę
169
i lecznicze)
i n-propanol (30%) dezynfekcji rąk i edukacja
i dostępność
_______________________________________________________________________________________________________________________________
a
„mydło” było zawsze zakładanym środkiem higieny, jeżeli w badaniu zostało wspomniane „mycie rąk”; termin „mydło” może oznaczać mydło zwykłe i z
premedykacją (lecznicze).
Izopropanol w stężeniach 60 i 70% charakteryzuje się raczej niską skutecznością
przeciwko florze stałej dłoni w ciągu 2 minut dezynfekcji (RF między 0,7 i 1,2). Przy
dłuższych czasach aplikacji (3 i 5 minut) i wyższych stężeniach izopropanolu (80 i 90%),
średnia wartość redukcji stałej flory na dłoniach kształtuje się na poziomie między 1,5 i 2,4
(Tabela 8).
Porównanie izopropanolu z mydłami nieleczniczymi i przeciwbakteryjnymi wykazuje
lepszą skuteczność izopropanolu, zarówno w odniesieniu do stałej flory na dłoniach (129,
316) jak i dłoni, które zostały sztucznie skażone (33, 44, 472), gdzie tylko jedno badanie
wykazało odmienne wyniki (306).
(c) n-Propanol. Na dłoniach, które zostaly sztucznie skażone E. coli, n-propanol w stężeniach
100, 60 lub 50% zmniejszył liczbę bakterii testowych w ciągu 1 minuty odpowiednio o 5,8,
5,5 lub 5,0 log10 jednostek (482, 604). Stężenia niższe, np.40%, nadal redukowały ilość
bakterii testowych o 4,3 log10 jednostek w ciągu 1 minuty (475). Skuteczność przeciwko
kalciwirusowi kota wydaje się być zupełnie zadowalająca, przy średniej wartości RF między
1,9 (80% n-propanol) i ≥ 4,13 (50% n-propanol) w ciągu 30 s (164). W odniesieniu do stałej
flory dłoni, n-propanol 60% jest dostatecznie skuteczny, wykazując powodowanie średniej
redukcji o 1,1 po 1 minucie i o 2,05 do 2,9 po 5 minutach (Tabela 8). Skojarzenie
izopropanolu (45%) z n-propanolem (30%) dało w dwóch badaniach znamiennie większą
skuteczność od skuteczności samego n-propanolu (60%) w stosunku do stałej flory na
dłoniach, przy współczynniku RF = 4,61 w stosunku do 2,9 w jednym z badań (240) i średnią
wartość współczynnika RF = 1,45 w stosunku do 0,83 w drugim (341).
(iii) Testy użytkowe. W trakcie pojawienia się odpornej na działanie gentamycyny Klebsiella
aerogenes, wykryto nosicielstwo tej bakterii na dłoniach pracownicy personelu medycznego.
Bakteria K. aerogenes była nadal wykrywalna w dwóch przypadkach po użyciu etanolu 95%
do dezynfekcji rąk. Pielęgniarka była nosicielem tego szczepu na dłoniach przez prawie 4
tygodnie (82). Szczególnie pośród pracownic opieki zdrowotnej, posiadających sztuczne
paznokcie, etanol (60%) okazał się bardziej skuteczny w usuwaniu patogenów szpitalnych niż
mydło przeciwbakteryjne (368).
(b) Izopropanol. W warunkach klinicznych, skojarzenie izopropanolu, n-propanolu i
etylosiarczanu mecetronium okazało się znamiennie bardziej skuteczne od mydła na bazie
chlorheksydyny (168). Izopropanol przy stężeniu 60% wykazał lepszą skuteczność
przeciwbakteryjną w stosunku do stałej flory na dłoniach niż mydła antyseptyczne na bazie
chlorheksydyny lub tryklosanu (382). Wyższa skuteczność bakteriobójcza izopropanolu w
porównaniu z mydłami antyseptycznymi staje się jeszcze wyraźniejsza w obecności krwi
(296, 297).
Izopropanol w stężeniach 60 i 70% okazał się niezbędny do usunięcia tlenowcowych
bakterii Gram-ujemnych z dłoni, podczas gdy zwykłe ich umycie w mydle było
niewystarczające (125). Przenoszenie bakterii Gram-ujemnych było również znamiennie
skuteczniej przerywane przez propanol niż przez socjalne mycie rak, po krótkim kontakcie
z silnie skażonym pacjentem (129).
(c) n-Propanol. Porównania n-propanolu z mydłami nieleczniczymi i przeciwbakteryjnymi
konsekwentnie wykazują większą skuteczność n-propanolu na dłoniach, które zostały
poddane sztucznemu skażeniu (33, 480, 482). Porównanie między n-propanolem i
izopropanolem wykazuje nieco większą skuteczność n-propanolu (33). Z kolei skuteczność
60% n-propanolu w stosunku do bakterii flory stałej była podobna do skuteczności 90%
izopropanolu (483).
(iv) Oporność. Brak jest jakichkolwiek doniesień na temat nabytej oporności na działanie
etanolu, izopropanolu lub n-propanolu.
Działanie na skórę człowieka. Alkohole są uznawane za jedne z najbezpieczniejszych,
dostępnych substancji antyseptycznych i generalnie nie powodują żadnych oddziaływań
toksycznych na powierzchni ludzkiej skóry (332). Jedno z pierwszych badań zostało
przeprowadzone już w roku 1923, wykrywając, że izopropanol nie wywołuje żadnych
szkodliwych efektów na skórze człowieka (181). Obserwacja ta została potwierdzona w
powtarzalnym, okluzyjnym teście plasterkowym z użyciem n-propanolu w różnych stężeniach
(333). Ponadto, różne związki na bazie różnych alkoholi były testowane na zdrowej skórze
przez 6 dni i 4 tygodnie i wszystkie były dobrze tolerowane (279). Bariera powłoki skórnej
pozostaje nienaruszona, nawodnienie skóry nie zmienia się w istotny sposób oraz
niezmieniona pozostaje zawartość łoju skórnego (279). Podobne wyniki uzyskano stosując
powtarzalny, okluzyjny test plasterkowy z żelem do rąk na bazie etanolu (255) oraz środkiem
dezynfekcyjnym do wcierania w dłonie na bazie propanolu (254). Potencjał stosowanych
powszechnie alkoholi do nasilania już występujących podrażnień skórnych jest bardzo
niewielki (333). Powtarzane narażenie skóry na działanie alkoholu lub produktu z jego
umiarkowaną zawartością może powodować lub utrzymywać suchość skóry i jej podrażnienie
(108, 197, 475). Etanol jest mniej cytotoksyczny (278) i może być mniej drażniący niż npropanol lub izopropanol (108, 281, 423). Dodanie 1-3% glicerolu, substancji nawilżających,
emolientów lub innych środków pielęgnacji skóry może ograniczyć lub wyeliminować
wysuszające skutki działania alkoholu (34, 182, 306, 328, 396, 408, 481, 587).
Różne badania odniosły się do zagadnienia tolerancji skóry dla środków
dezynfekcyjnych na bazie alkoholu z przeznaczeniem do wcierania w dłonie, sprawdzając,
czy tolerancja ta jest podobna lub lepsza niż tolerancja dla mydeł nieleczniczych lub
przeciwbakteryjnych. Kilkanaście prospektywnych prób wykazało, że zawierające emolienty
substancje dezynfekcyjne na bazie alkoholu do wcierania w dłonie mogą powodować
znamiennie mniejsze wysuszanie i podrażnienia skóry niż ma to miejsce w przypadku mycia
rąk za pomocą detergentów w płynie (70, 303, 304, 378, 611). Na przykład, prospektywna,
randomizowana próba kliniczna o krzyżowej strukturze została przeprowadzona z udziałem
pielęgniarek zatrudnionych w różnych oddziałach szpitalnych celem porównania mycia rąk w
detergentach bez działania przeciwbakteryjnego z dezynfekcją rąk przy użyciu komercyjnie
dostępnego żelu do rąk na bazie alkoholu. Stan skóry na dłoniach pielęgniarek był określany
na początku, w środku i na końcu poszczególnych faz próby w oparciu o samoocenę
uczestniczek, ocenę wzrokową obserwatora i obiektywną ocenę suchości skóry poprzez
pomiary elektrycznej reaktancji pojemnościowej skóry na powierzchni grzbietowej dłoni.
Zarówno obserwacje własne pielęgniarek jak i kontrola wzrokowa obserwatora wykazały
znamiennie mniejszy stopień podrażnień skóry i jej suchości przy rutynowym stosowaniu
żelu do rąk na bazie alkoholu w trakcie wykonywania prac pielęgnacyjnych u pacjentów.
Również pomiary elektrycznej reaktancji pojemnościowej wykazały, że suchość skóry była
rzadziej występowała przy stosowaniu żelu do rąk na bazie alkoholu (70). Badanie
kwestionariuszowe, przeprowadzone na koniec omawianej próby, wykazało, że ponad 85%
pielęgniarek zauważa mniejsze wysuszanie skóry przez żel dezynfekcyjny na bazie alkoholu
niż przez mycie rąk w wodzie z mydłem, deklarując przy tym chęć rutynowego stosowania
żelu do higieny rąk (69). W innym badaniu, obejmującym 77 pracowników bloku
operacyjnego, którzy dla celów chirurgicznego dezynfekcji rąk stosowali środek
dezynfekcyjny na bazie alkoholu lub antyseptyczne mydło w płynie, suchość i podrażnienia
skóry uległy znamiennemu ograniczeniu w grupie stosującej żel na bazie alkoholu, podczas
gdy oba negatywne zjawiska nasiliły się w grupie stosującej mydło (416). W innej próbie
klinicznej, pielęgniarki zostaly losowo przypisane do stosowania płynnego detergentu bez
działania przeciwbakteryjnego albo środka do mycia rąk na bazie alkoholu. W próbie tej,
tolerancja skóry była badana w skojarzeniu samoocen, ocen przez dermatologa i pomiarów
TEWL (przez naskórkowej utraty wody). Zarówno samooceny jak i obserwacje dermatologa
wykazały, że alkoholowy preparat do mycia rąk był tolerowany znamiennie lepiej niż
detergent w płynie (611). Natomiast odczyty pomiarów TEWL nie wykazywały różnic
między tymi dwiema metodami dezynfekcji rąk. W prospektywnej, randomizowanej próbie,
przeprowadzonej z udziałem personelu oddziałów intensywnej terapii, skutki oddziaływania
na skórę detergentu zawierającego 2% chlorheksydynę były porównywane ze skutkami
środka dezynfekcyjnego do wcierania na bazie alkoholu. Zarówno wyniki zewnętrznej
kontroli skóry jak i samooceny wykazały dużo lepszą tolerancję skóry dla preparatu
alkoholowego w porównaniu z detergentem zawierającym 2% chlorheksydynę (303). W
podobnej, prospektywnej próbie, przeprowadzonej na oddziale intensywnej terapii
noworodków, procedura mycia dłoni w preparacie na bazie alkoholu była dużo lepiej
tolerowana niż mycie rąk w preparacie detergentowym z zawartością 2% chlorheksydyny
(301).
W prospektywnej, interwencyjnej próbie, zaprojektowanej dla zbadania wpływu
wprowadzenia alkoholowego preparatu do mycia rąk na dyscyplinę stosowania się do higieny
rąk przez pracowników personelu medycznego, ocenianą przez dermatologa suchość skóry i
podrażnienia skóry, wykazano, że alkoholowy preparat do mycia rąk był tolerowany lepiej niż
tradycyjny preparat antyseptyczny do mycia rąk (167). Pomiary nawodnienia skóry wykazały
poprawę wyników (choć niezamienną) po wprowadzeniu preparatu alkoholowego. Inne
badania kliniczne wykazały również, że preparaty do dezynfekcji rąk na bazie alkoholu są
dobrze tolerowane przez pracowników opieki zdrowotnej (351). Ponadto, w badaniu
dezynfekcji rąk, przeprowadzonym w laboratorium i kompilującym obserwacje specjalisty,
samooceny pomiary TEWL, preparat na bazie alkoholu powodował mniej podrażnień skóry
niż detergent z zawartością 2% chlorheksydyny (186).
Inne badanie, oparte wyłącznie na samoocenach, mających na celu określenie wpływu
na stan skóry alkoholowego preparatu do dezynfekcji rąk z preparatem detergentowym,
zawierającym 4% glikonian chlorheksydyny, wykazało również lepszą tolerancję dla
preparatu alkoholowego (384).
W środowisku opieki zdrowotnej, gdzie zasadą jest mycie rąk zwykłym mydłem lub
mydłem przeciwbakteryjnym i wodą, przejście (szczególnie zimą) na preparat dezynfekcyjny
na bazie alkoholu może stać się powodem skarg u części personelu, wskutek odczuwania
pieczenia lub szczypania skóry w kontakcie z alkoholem. Odczucia te są związane zwykle z
obecnością u tych osób wywołanego uprzednim stosowaniem detergentu zapalenia skóry z
podrażnień (ICD) (252). Skóra, która uległa uszkodzeniu wskutek uprzedniego narażenia na
działanie detergentów, może być bardziej podatna na podrażnienia alkoholem niż skóra
zdrowa (333). Ponieważ przy kontynuowanym stosowaniu preparatów alkoholowych stan
skóry ulega poprawie, zanika również związane z alkoholem uczucie pieczenia i szczypania.
Alergiczne, kontaktowe zapalenie skóry lub zespół kontaktowej pokrzywki, wywołany
narażeniem na działanie preparatów alkoholowych do dezynfekcji rąk, są zjawiskami rzadko
obserwowanymi (88), a ich przyczyna nie została jeszcze wyjaśniona. Na przykład, badania w
dużym szpitalu, stosującym alkoholowe preparaty dezynfekcyjne przez ponad 10 lat, nie
wykazały ani jednego przypadku dobrze udokumentowanej alergii na produkt (606). W kilku
zaobserwowanych przypadkach, nie wiadomo jednak, czy odczyn alergiczny na produkt
został spowodowany etanolem lub innym pomocniczym składnikiem formuły preparatu (88).
W przypadku wystąpienia odczynów, uch przyczyną może być nadwrażliwość na sam
alkohol, na metabolity aldehydowe lub na jakiś inny składnik (413). Reakcje alergiczne na
etanol lub izopropanol są opisywane niezwykle rzadko (413) i mogą zależeć od chemicznej
czystości stosowanego w testach alkoholu. Inne składniki w preparatach dezynfekcyjnych na
bazie alkoholu, którym można przypisywać odpowiedzialność za wywoływanie odczynów
alergicznych, obejmują substancje zapachowe, alkohol stearylowy lub izostearylowy, alkohol
benzylowey, alkohol mirystylowy, fenoksyetanol, glikol propylenowy, parabeny i chlorek
benzalkonium (28, 107, 152, 189, 413, 442, 620).
Reasumując, etanol (60 do 85%), izopropanol (60 do 80%) oraz n-propanol (60 do
80%) wykazują bardzo wysoką skuteczność przeciwko bakteriom wegetatywnym,
mikobakteriom, drożdżom, grzybom skórnym i wirusom w otoczce. Etanol jest z kolei
bardziej skuteczny przeciwko wirusom bez otoczki niż izopropanol i n-propanol. Żaden z
alkoholi nie wykazuje potencjału do wytwarzania nabytej oporności bakteryjnej.
Dezynfekcjarąk preparatem alkoholowym do wcierania może zredukować liczbę bakterii
tymczasowych o 2,6 do 6,8 log10 jednostek, ale ich wpływ na florę stałą na dłoniach jest już
niższy, przy średnim poziomie wartości od 1,5 do 2,0 log10 jednostek. Dobra jest tolerancja
skóry (Tabela 9).
WPŁYW NA ZAKAŻENIA SZPITALNE
Mydło zwykłe (socjalne mycie rąk)
W porównaniu z niemyciem rąk w ogóle, zwykłe mycie rąk ogranicza przenoszenie
patogenów szpitalnych. Wymuszenie zwykłego mycia rak wraz z innymi środkami kontroli
zakażeń na oddziale intensywnej terapii dla noworodków doprowadziło do znamiennej
redukcji kolonizacji odbytniczej bakteriami VRE (odpornymi na wankomycynę) pośród
znajdujących się tam noworodków (40,2 wobec 7%). Zwykłe mycie rąk okazało się również
skuteczne po bezpośrednim kontakcie ze skażonymi obiektami oraz przed posiłkami,
zapobiegając zakaźnym zapaleniom jelit wywoływanym przez Salmonella enterica serovar
Enteritidis (149. Podobny wpływ na występowanie biegunki było pisywane w Indii,
jakkolwiek mycie rąk nie wpływa na ograniczanie biegunki wywoływanej przez rotawirusy
(512). Jedno z badań wykazuje wpływ mycia rąk nawet na przenoszenie wirusów dróg
oddechowych. Częstsze mycie rąk przez pracowników opieki zdrowotnej w skojarzeniu z
kohortacją pacjentów z zakażeniami dróg oddechowych, wywoływanych przez RSV, okazało
się skuteczne dla ograniczania rozprzestrzeniania się zakażeń szpitalnych wywołanych przez
RSV (225). Chociaż wszystkie te badania wykazują, że mycie rąk może ograniczyć
przenoszenie patogenów szpitalnych, szczególnie w badaniach wybuchów choroby,
obejmujących wiele środków kontroli, nie jest możliwe określenie przyczyniania się samej
higieny rąk do ograniczania przenoszenia zakażeń.
Zasadniczo, zgodnie z doniesieniami, mokre dłonie zwiększają znamiennie ryzyko
transmisji krzyżowej, co wskazuje na stałą konieczność ich dokładnego osuszania (373).
Chlorheksydyna i tryklosan (higieniczne mycie rąk)
Dostępnych w literaturze jest tylko kilka badań, zajmujących się wpływem mydeł
przeciwbakteryjnych na zakażenia szpitalne. Jedno z tych badań skupiło się na kolonizacji
i częstości zakażeń bakterią Klebsiella spp. na oddziale intensywnej terapii. Roczny wskaźnik
zakażeń uległ zmniejszeniu z 22% w roku 1972 i 22,6% w roku 1973 do 15,5% w roku 1974,
co zostało wyjaśnione głównie wprowadzeniem mydła w płynie na bazie chlorheksydyny
(81). W innym badaniu, zakażenia szpitalne występowały rzadziej kiedy personel stosował się
do antyseptycznego mycia rąk zamiast mycia zwykłego (339). Antyseptyczne mycie rąk
wiązało się również z niższym wskaźnikami zakażeń szpitalnych na niektórych oddziałach
intensywnej terapii, ale już nie na innych oddziałach (349). Część badaczy zauważyła, że
szpitalne nabywanie MRSA uległo ograniczeniu po zmianie przeciwbakteryjnego mydła,
stosowanego do mycia rąk (597, 621).
Etanol, izopropanol i n-Propanol
Stosowanie preparatów dezynfekcji dłoni na bazie alkoholu w normalnej opiece zdrowotnej
nad pacjentem oraz ich promocja na przestrzeni lat poskutkowała wzrostem dyscypliny
stosowania się do zasad higieny rąk z 48 do 66%, zmniejszając przy tym współczynnik
częstości zakażeń szpitalnych z 16,9 na 9,9%. W przypadku zakażeń szpitalnych jest to
znamienny spadek, bo aż o 41% (439). Przeprowadzono porównywalne badanie oddziałów
intensywnej terapii dla określenia skuteczności ograniczania zakażeń szpitalnych mydła na
bazie chlorheksydyny (4%) oraz skuteczności środka dezynfekcyjnego na bazie izopropanolu
(60%) do wcierania w dłonie wraz z opcjonalnym stosowaniem mydła obojętnego. Mycie rąk
mydłem na bazie chlorheksydyny pozwoliło otrzymać niższy współczynnik występowania
zakażeń szpitalnych, jakkolwiek uzyskana różnica nie była znamienna. Jednakże stwierdzono,
ze badanie to nie wykazuje, która z metod higieny rąk jest bardziej skuteczna w środowisku
oddziału intensywnej terapii. Personel objętych badaniem oddziałów stosował dużo mniejsze
ilości izopropanolu niż chlorheksydyny, myjąc ręce częściej w porównaniu ze stosowaniem
środka dezynfekcyjnego do wcierania (117). Dane te należy więc uznać za wynikające z
porównania między socjalnym myciem rąk i chlorheksydyną raczej niż z porównania między
izopropanolem i chlorheksydyną (170). Na jednym z oddziałów w 498-łóżkowym szpitalu
intensywnej opieki medycznej, stosowanie do dezynfekcji rąk preparatu na bazie alkoholu w
okresie 10 miesięcy poskutkowało 36-procentowym spadkiem częstości występowania dwóch
rodzajów zakażeń szpitalnych (zakażeń dróg moczowych i zakażeń pola operacyjnego),
wyrażonym jako wskaźnik zakażeń na 1.000 pacjento-dni (211). W innym badaniu, w którym
stosowano żel do dezynfekcji dłoni na bazie etanolu, częstość występowania biegunki,
wywołanej przez C.difficile, spadła z 11,5 do 9,5 przypadków na 1000 przyjęć w ciągu 1
roku, jakkolwiek uzyskana różnica nie była znamienna (172). Jednocześnie, częstość
przypadków szpitalnego nabywania MRSA spadła z 50 do 39% (172). Wprowadzenie środka
dezynfekcyjnego do rąk na noworodkowym oddziale intensywnej terapii znamiennie
zredukowało przenoszenie krzyżowe K. pneumoniae w ciągu 3 miesięcy z 21,5 do 4,7
przypadków kolonizacji szpitalnej na 1000 pacjento-dni (75). Przenoszenie krzyżowe E.
faecium i C. albicans wykazało również spadek, podczas gdy dla E. coli, Enterobacter
agglomerans i E. faecalis pozostało niskie i prawie niezmienione (75). Stosowanie
wirusobójczego środka do wcierania w dłonie, opartego na 95% etanolu, stanowiło część
skutecznego postępowania wobec wybuchu zapalenia żołądka i jelit, wywołanego noro
wirusem, które objęło 63 pacjentów i pracowników personelu medycznego (263).
WPŁYW NA DYSCYPLINĘ STOSOWANIA PRAKTYK
HIGIENY RĄK
Wiadomo, że zgodność postępowania w praktyce z zalecanymi zasadami higieny rąk jest
niska. Współczynnik tej zgodności były opisywane w przedziałach wartości między 16 i 81%
(437), przy ogólnej wartości 40% (71). Jednym z głównych celów nowej instrukcji CDC,
dotyczącej higieny rąk, jest przedstawienie opartych na wynikach badań zaleceń odnośnie
poprawy dyscypliny higieny rąk (71). Wiadomo, że strategie poprawy zgodności z praktyką
higieny rąk powinny być wielotrybowe i wielodyscyplinarne (435). W nowej instrukcji CDC
definiuje się jednakże szereg pojedynczych parametrów o sprawdzonych efektach na
zgodność postępowania z zaleceniami higieny rąk (71). Do parametrów tych należą:
skuteczność, tolerancja skóry, dostępność, czas wymagany do nauczenia procedury i
indywidualne postrzeganie; parametry te są omówione poniżej.
Personel szpitalny powinien zostać wyposażony w skuteczne środki higieny rąk, takie
jak preparaty do wcierania na bazie alkoholu. Wymiana środka higieny rąk jest opisywana
jako szczególnie korzystna w domach opieki lub na oddziałach szpitalnych o dużej
obciążalności łóżek i wysokich wymaganiach dla higieny rąk (71).
Środki do mycia rąk są znane w odniesieniu do powodowanych przez nie podrażnień i
wysuszania skóry, co obniża wskaźniki zgodności postępowania z zalecanymi praktykami
(71). Produkty do higieny rąk powinny się charakteryzować niskim potencjałem
powodowania podrażnień, szczególnie w odniesieniu do produktów, które są stosowane wiele
razy w ciągu dyżuru. Przejście na środki dezynfekcyjne na bazie alkoholu do wcierania w
dłonie powinno zostać przeprowadzone bardzo ostrożnie, szczególnie zimą, kiedy skóra dłoni
wykazuje większą skłonność do podrażnień (252). Dopomóc może wyposażenie personelu w
środki do pielęgnacji skóry (71, 437). Jednakże, stosowane środki pielęgnacyjne nie powinny
obniżać skuteczności środków dezynfekcyjnych (71).
Łatwy dostęp do środków higieny o szybkim działaniu powinien być postrzegany jako
główny element strategii (71, 435, 437). Higiena rąk powinna być przy tym osiągalna, łatwa i
wygodna w realizacji. Na obszarach o dużej przepustowości pacjentów, alkoholowe preparaty
do wcierania w dłonie powinny być dostępne na wejściu do sal pacjentów lub bezpośrednio
przy łóżkach chorych lub w innych, dogodnych lokalizacjach. Możliwe jest też ich
umieszczanie w kieszonkowych pojemnikach, noszonych ze sobą przez pracowników
personelu medycznego (71).
Brak czasu na dokładne wykonanie procedury, spowodowany na przykład wysokim
obciążeniem obowiązków lub brakami personelu, wiąże się z niskimi wskaźnikami zgodności
postępowania z zaleceniami (71). Czas wymagany dla pielęgniarek i konieczny dla odejścia
od łóżka pacjenta, dojścia do umywalki, umycia rąk i ich wysuszenia przed dojściem do
kolejnego pacjenta stanowi bardzo istotny element, a przy tym słaby punkt w dyscyplinie
stosowania się do zaleceń higieny (71). Mycie rąk może potrwać 62 s, podczas gdy już ¼ tego
czasu jest wymagana do użycia alkoholowego preparatu do wcierania w dłonie,
zlokalizowanego przy łóżku pacjenta (579).
Kontynuowana edukacja i promocja higieny rąk powinny towarzyszyć wprowadzeniu
alkoholowych preparatów dezynfekcyjnych do wcierania w dłonie celem uzyskania
długotrwałej poprawy w zakresie ogólnej praktyki higieny rąk. Elementy edukacji powinny
obejmować tematy, takie jak uzasadnienie dla higieny rąk, wskazania dla higieny rąk, techniki
tej higieny oraz metody utrzymania zdrowej skóry rąk oraz właściwe używanie rękawiczek
(71).
Zapach, konsystencja („odczuwanie dotykowe”) i barwa mogą być bardzo istotnymi
parametrami preparatu do higieny rąk, mogącymi mieć wpływ na wskaźniki zgodności
postępowania, poprzez wywoływanie określonych bodźców percepcyjnych u użytkowników
tych preparatów (71). Opisano różnice w akceptowalności dla różnych środków higieny (258,
279, 349).
Podobnie jak wymienione powyżej parametry, również wybór preparatu i jego skład
mogą również mieć wpływ na poziom zgodności (242, 349, 481). Wybór środka higieny rąk
został opisany jako jeden z wielu czynników, przyczyniających się do strategii skutecznej
promocji higieny rąk w szpitalach (436). Wyjściowe poziomy zgodności na różnych
oddziałach kształtują się między 30 i 63% dla dowolnego mydła – w tym, dla mydła
zwykłego jak i leczniczego, a czasami nawet przy opcjonalnym stosowaniu preparatów
dezynfekcyjnych na bazie alkoholu do wcierania w dłonie, jeżeli nie zostanie przeprowadzona
właściwa interwencja (Tabela 10). Przeprowadzono kilkanaście innych badań celem
określenia wpływu różnych interwencji na wskaźniki zgodności z zalecanymi praktykami
higieny rąk. W wielu z tych badań, środek do higieny rąk pozostał niezmieniony. Wyższy
wskaźnik zgodności mógł zostać osiągnięty poprzez edukację i szkolenia. W innych
badaniach, wprowadzeniu preparatu do wcierania w dłonie lub żelu na bazie alkoholu
towarzyszyła kampania edukacyjna i motywacyjna. Wskaźniki zgodności mogły być również
wyższe, często do wartości wyższych w porównaniu ze wskaźnikiem przy braku wymiany
środka higieny rąk (Tabela 11). Wprowadzenie preparatów do wcierania w dłonie na bazie
etanolu czasami wykazywało niższe wskaźniki zgodności, a czasami wyższe łącznie z
tendencją wzrostową. Akceptowalność dla preparatów oraz wzorce osobowe wśród lekarzy
wywierają wyraźny wpływ. Preparaty na bazie izopropanolu lub skojarzenia izopropanolu z
n-propanolem wykazywały konsekwentnie wyższe wskaźniki zgodności postępowania, jeżeli
ich wprowadzaniu towarzyszyła edukacja i promocja oraz, jeżeli wprowadzane preparaty
charakteryzują się lepszą tolerancją przez skórę (Tabela11). Wzrost o 25% zgodności
postępowania z zalecaną praktyką higieny rąk jest możliwy (64) przy właściwym wyborze
środka dezynfekcyjnego (który powinien się charakteryzować doskonałą tolerancją przez
skórę jak i wysokim stopniem akceptacji wśród użytkowników) oraz w drodze intensywnej
kampanii edukacyjnej i promocyjnej. Dane te stanowią bardzo silne wsparcie dla instrukcji
CDC, zalecającej wybór środków do higieny rąk o niskim potencjale wywoływania
podrażnień oraz o wysokim stopniu akceptacji przez pracowników personelu medycznego
(71). Na akceptację składa się ocena dotyku, zapachu i indywidualnej tolerancji skóry dla
danego produktu (71). W tym aspekcie, preparaty na bazie propanolu, o prawidłowo
dobranym składzie, były lepiej akceptowane w odniesieniu do tolerancji i wysuszania skóry
(279).
WNIOSKI
Socjalne mycie rąk jest bardzo rzadko zalecane w szpitalach jak i w poradniach opieki
zdrowotnej (243); zaleca się mechaniczne czyszczenie w przypadku widocznego zabrudzenia
rąk krwią lub innymi płynami ustrojowymi, zarówno przed jedzeniem jak i po wyjściu z
toalety, jeżeli podejrzewa się możliwość skażenia dłoni przetrwalnikami bakteryjnymi (71).
W takich sytuacjach klinicznych, zwykłe umycie rąk przynosi najlepsze wyniki w
porównaniu z innymi, możliwymi metodami dezynfekcji.
W instrukcji CDC, higieniczne dezynfekcja rąk za pomocą alkoholowego preparatu do
wcierania jest postępowaniem preferowanym po czynnościach pielęgnacji pacjenta,
mogących stać się przyczyną skażenia dłoni pracowników personelu medycznego, np. w
wyniku kontaktu ze zdrową skórą pacjenta, jego płynami ustrojowymi lub wydzielinami,
błonami śluzowymi, ze skórą uszkodzoną i opatrunkami ran (jeżeli dłonie nie są w widoczny
sposób zabrudzone), przy przejściu z czynnościami pielęgnacyjnymi z skażonego obszaru
ciała pacjenta na obszary zdrowe, po kontakcie z powierzchniami przedmiotów i/lub
obiektów, pozostających w bezpośredniej bliskości pacjentów i po zdjęciu rękawiczek (71).
Dłonie należy również dezynfekować przed bezpośrednim kontaktem z pacjentami, przed
założeniem jałowych rękawiczek, przystępując do zakładania linii naczyniowych, cewników
moczowych lub cewników do naczyń obwodowych (71). Higiena rąk jest również zalecana
po wyjściu z toalety w przypadkach biegunki lub po wydmuchaniu nosa w przypadkach
zakażenia górnych dróg oddechowych (18). Stosowanie przeciwbakteryjnych mydeł we
wszystkich, wymienionych sytuacjach będzie prawdopodobnie mniej skuteczną opcją
profilaktyki krzyżowej transmisji patogenów szpitalnych, obciążoną dodatkowo ryzykiem
wywoływania zapaleń skóry z podrażnień.
LITERATURA