pełnomocnictwo do sporządzania, korygowania i

………………………………………………………………………
Identyfikator podatkowy NIP* / PESEL**
właściciela nieruchomości ustanawiającego pełnomocnika
PEŁNOMOCNICTWO DO SPORZĄDZANIA, KORYGOWANIA I PODPISYWANIA
DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
A. Podstawa prawna:
Art. 80a, art. 80b, art. 137 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (tekst jedn. Dz. U. z 2015 r. poz. 613 ze zm.)
w związku z art. 6q Ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jedn. Dz. U. z 2013 r. poz.
1399 ze zm.), art. 1 ust. 2 Ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (tekst jedn. Dz. U. z 2014 r. poz. 1628 ze zm.),
§ 3 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 września 2007 r. w sprawie zapłaty opłaty skarbowej (Dz. U. z 2007 r. Nr 187,
poz. 1330).
B. Miejsce składania pełnomocnictwa:
Biuro Związku Międzygminnego „Gospodarka Odpadami Aglomeracji Poznańskiej”, ul. Św. Michała 43, 61-119 Poznań
C. Dane właściciela nieruchomości, który ustanawia pełnomocnika:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwa pełna podmiotu* / Nazwisko i imię**
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kraj, województwo, gmina
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość, kod pocztowy, poczta
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
E-mail, nr telefonu
D. Dane pełnomocnika, będącego osobą fizyczną, upoważnionego do sporządzania, korygowania i podpisywania deklaracji
oraz adres do doręczeń:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwisko i imię / identyfikator podatkowy PESEL
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kraj, województwo, gmina
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość, kod pocztowy, poczta
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
E-mail, nr telefonu
E. Adres nieruchomości, której dotyczy deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Gmina, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu, dane geodezyjne - opcjonalnie (obręb, arkusz, numer działki)
F. Okres obowiązywania pełnomocnictwa:
Pełnomocnictwo ważne (zaznaczyć właściwe):

na czas określony od …………………………………...… do …………………………………...….
dzień, miesiąc, rok

dzień, miesiąc, rok
na czas nieokreślony od dnia …………………………………...…
dzień, miesiąc, rok
G. Oświadczenie właściciela nieruchomości:
Oświadczam, że osobę wymienioną w części D niniejszego pełnomocnictwa upoważniam do (zaznaczyć właściwe pola):
 sporządzania, korygowania i podpisywania w moim imieniu deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi dotyczącej nieruchomości wymienionej w części E niniejszego pełnomocnictwa;
 reprezentowania mojej osoby w sprawach przed organami Związku Międzygminnego „Gospodarka Odpadami Aglomeracji
Poznańskiej”, w tym do prowadzenia korespondencji;

…………………………………………………………………………………………….....................................................…………
.
wymienić dodatkowy zakres upoważnienia
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwisko, imię, podpis
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwisko, imię, podpis
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwisko, imię, podpis
…………………………………………………………
Miejscowość i data (dzień, miesiąc, rok)
H. Adnotacje organu:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
* podać w przypadku, gdy właściciel nieruchomości nie jest osobą fizyczną lub osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą
** podać w przypadku, gdy właściciel nieruchomości jest osobą fizyczną lub osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą
I. Załączniki:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dowód uiszczenia opłaty skarbowej, a w przypadku zwolnienia od opłaty skarbowej ujawnienie faktów stanowiących podstawę tego zwolnienia, np. udzielenie
pełnomocnictwa małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwu.
UWAGA!
Złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa podlega opłacie skarbowej, zgodnie z art. 1 ust. 2 Ustawy z dnia
16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (tekst jedn. Dz. U. z 2014 r. poz. 1628 ze zm.).
Zgodnie z przepisami części IV załącznika do ww. ustawy, stawka opłaty skarbowej za złożenie dokumentu stwierdzającego
udzielenie pełnomocnictwa wynosi 17,00 zł.
Opłatę skarbową należy wnieść w jeden z następujących sposobów określonych przez Wydział Finansowy Urzędu Miasta Poznania:
1. przelew na rachunek bankowy: Urząd Miasta Poznania Wydział Finansowy, Oddział Pozostałych Dochodów Podatkowych
i Niepodatkowych, 61-706 Poznań, ul. Libelta 16/20, PKO Bank Polski S. A. Nr 94 1020 4027 0000 1602 1262 0763;
2. płatność we wszystkich oddziałach Banku PKO Bank Polski S. A. zlokalizowanych na terenie Poznania, z wyłączeniem agencji;
3. płatność u inkasentów opłaty skarbowej wyznaczonych uchwałą Nr LXIII/990/VI/2014 Rady Miasta Poznania z dnia 25 lutego
2014 r.
Na podstawie § 3 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 września 2007 r. w sprawie zapłaty opłaty skarbowej
(Dz. U. z 2007 r. Nr 187, poz. 1330) składający wniosek lub pełnomocnictwo albo dokonujący zgłoszenia zobowiązany jest dołączyć
dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej, zwany dalej „dowodem zapłaty”, albo uwierzytelnioną kopię dowodu zapłaty, nie później
niż w ciągu 3 dni od chwili powstania obowiązku jej zapłaty. Dowód zapłaty może mieć formę wydruku potwierdzającego dokonanie
operacji bankowej.
* podać w przypadku, gdy właściciel nieruchomości nie jest osobą fizyczną lub osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą
** podać w przypadku, gdy właściciel nieruchomości jest osobą fizyczną lub osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą