Wniosek o nadanie certyfikatu Produkt Lokalny Lider A4 2016
Transkrypt
Wniosek o nadanie certyfikatu Produkt Lokalny Lider A4 2016
WNIOSEK o przyznanie certyfikatu Produkt Lokalny LIDER A4 [proszę wypełnić wniosek czytelnie komputerowo lub dużymi literami i przez zaznaczenie wybranej opcji znakiem „X”] I. Dane produktu Kategoria (proszę wybrać jedną kategorię) rękodzieło twórczość artystyczna kulinaria usługi lokalne Nazwa produktu: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Opis produktu: Znaczenie lokalne: powiązanie z regionem: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- potencjał rozwojowy: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Standard produktu: wygląd: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- smak/funkcjonalność: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- wartościowość/jakość: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dostępność: (stała, cykliczna, na zamówienie) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Produkt jest wytwarzany w ramach działalności (proszę wybrać właściwe) gospodarczej rolniczej statutowej osobistej okazjonalnej II. Dane wnioskodawcy Zgłaszający; pełna nazwa firmy/ imię i nazwisko osoby fizycznej/ nazwa organizacji, inne Adres Telefon Fax E-mail www Dane organizacji: REGON: NIP: Rejestr i Nr w rejestrze (np. KRS): Opis działalności i kod PKD 2 III. OŚWIADCZENIA Oświadczam, że prowadząc działalność zgodnie z właściwymi przepisami prawa oraz przestrzegam obowiązujących norm w szczególności w aspektach: podatkowym, bezpieczeństwa żywienia i żywności, ochrony środowiska, prawa autorskiego. Oświadczam, że niniejsza działalność: nie wymaga specjalnych uprawnień/pozwoleń/ koncesji wymaga specjalnych uprawnień/pozwoleń/ koncesji i w związku z tym posiadam następujące wymagane uprawnienia/pozwolenia/koncesje ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Oświadczam że zapoznałem się z regulaminem certyfikacji Produktu Lokalnego LIDER A4 oraz Regulaminem Festiwalu 4 Żywiołów. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb realizacji zadania (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami). Oświadczam, że zawarte w wniosku i załącznikach dane są prawdziwe i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. …………………………………… data i podpis wnioskodawcy IV. SPIS ZAŁĄCZNIKÓW (zaznaczyć dołączane załączniki) zdjęcia, materiały promocyjne, multimedia rekomendacje kopie dokumentów, zaświadczeń produkt do demonstracji/degustacji …………………………………… data i podpis wnioskodawcy 3