Wniosek o udzielenie kredytu

Załącznik nr 1
do Metryki Kredytu obrotowego na zakup środków do
produkcji rolnej
WNIOSEK O KREDYT OBROTOWY NA ZAKUP ŚRODKÓW
DO PRODUKCJI ROLNEJ
I. PODSTAWOWE INFORMACJIE O WNISKODAWCY:
1. WNIOSKODAWCA:
Imię i Nazwisko Wnioskodawcy:
Miejsce zamieszkania
Wnioskodawcy:
Seria i Nr dowodu osobistego:**
PESEL*
Nr telefonu
e-mail
Dane personalne współmałżonka Wnioskodawcy/innych osób wchodzących w skład gospodarstwa:
Imię i Nazwisko
Pokrewieństwo
PESEL
Dane osoby upoważnionej do kontaktów z Bankiem*:
Imię i nazwisko:
Numer telefonu:
PODMIOTY POWIĄZANE KAPITAŁOWO / MAJĄTKOWO / ORGANIZACYJNIE / PERSONALNIE*:
Nr dowodu tożsamości
/ PESEL / REGON / NIP
Imię i nazwisko / Nazwa
Rodzaj powiązania
2. WNIOSKUJEMY O UDZIELENIE KREDYTU
Rodzaj/Nazwa kredytu:
Kwota kredytu :
Słownie:
Przeznaczenie kredytu:
kredyt w obrotowy na zakup środków do produkcji rolnej
PLN
3. TERMINY URUCHOMIENIA KREDYTU:
Jednorazowo od dnia:
w transzach:
4. SPŁATA KREDYTU:
Jednorazowo do 12 miesięcy,
Okres spłaty:
w transzach:
od ______________________________ do _____________________________
/dzień/miesiąc/rok/
Spłata kredytu następować
będzie z:
/dzień/miesiąc/rok/
rachunku bieżącego
wpłata własna rachunek kredytowy
przelew z innego Banku
5. SPŁATA ODSETEK:
Termin spłaty: ___________________________________________________________
6. PROPONOWANE ZABEZPIECZENIE:
Rodzaj zabezpieczenia
Właściciel przedmiotu
zabezpieczenia
Wartość zabezpieczenia
Oszacowanie wartości na
podstawie:
(polisa, wycena, faktura)
7. INFORMACJE O PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI ROLNICZEJ:
Okres
prowadzenia
/działalności rolniczej:
gospodarstwa
rolnego
KRÓCEJ NIŻ 12 MIESIĘCY
CO NAJMNIEJ 12 MIESIĘCY
Jaka jest powierzchnia gospodarstwa rolnego*?
(w hektarach):
*wyłącznie użytki rolne
Struktura gruntów:
Grunty własne (w ha)
grunty orne
użytki zielone
sady i plantacje
Lasy
Nieużytki
Czy Klient posiada udokumentowany tytuł prawny do
posiadanych/użytkowanych nieruchomości?
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
Podstawowy przedmiot działalności:
Działalność sezonowa:
Dochód z działalności podlega
podatkiem dochodowym ?
opodatkowaniu
Dochody uzyskiwane spoza gospodarstwa rolnego:
Jeśli odpowiedź pozytywna to z
jakiego tytułu i wysokość dochodu
Strona 2 z 5
Grunty dzierżawione /
użytkowane (w ha)
Wysokość rocznych płatności bezpośrednich ARiMR:
Czy Wnioskodawca aktualnie nie posiada zaległości
wobec KRUS/ZUS, Urzędu Skarbowego lub Urzędu
Gminy nie objęte ugodą?
NIE
TAK
Czy Wnioskodawca aktualnie zalega ze spłatą swoich
zobowiązań wobec Banku BPS, innych banków lub
towarzystw leasingowych?
NIE
BRAK ZOBOWIĄZAŃ
TAK
Czy w okresie 12 miesięcy od złożenia wniosku
kredytowego wystąpiły opóźnienia w regulowaniu
zobowiązań wobec Banku BPS, innych banków lub
towarzystw leasingowych?
NIE
BRAK ZOBOWIĄZAŃ
TAK
Czy wobec Klienta toczą się lub grożą mu
postępowania sądowe, administracyjne i inne mogące
mieć wpływ na prowadzoną działalność lub zdolność
do spłaty zaciągniętych zobowiązań?
NIE
TAK
Czy nie występują żadne negatywne informacje, które
mogą mieć wpływ na prowadzoną działalność?
NIE
TAK
Czy w okresie ostatnich 12 miesięcy przed datą
sporządzenia
niniejszego
Wniosku
zostały
wystawione i wygasły tytuły egzekucyjne przeciwko
Klientowi w kwocie przekraczającej 1.000 PLN lub
tytuły egzekucyjne są aktualne?
NIE
TAK
8. INFORMACJE O WSPÓŁPRACY Z INNYMI BANKAMI:
Czy Klient posiada rachunek bankowy w Banku
BPS?
NIE
TAK
Klient posiada rachunek bankowy w innym banku:
NIE
TAK
Nazwa banku:
Wysokość przeprowadzanych miesięcznych wpływów:
NIE
TAK
Zadłużenie z tytułu kredytów, pożyczek i innych:
Nazwa banku
Kwota do spłaty
Czy Bank BPS S.A. wypowiedział Klientowi umowę
o charakterze kredytowym ?
Rodzaj produktu
NIE
TAK
Deklaruje przeprowadzanie miesięcznych wpływów
na rachunku w Banku w wysokości
Strona 3 z 5
Okres kredytowania
III. Oświadczenia
1) Oświadczam, że pozostaję / nie pozostaję* we wspólności majątkowej ze współmałżonkiem/współmałżonką**
2) Oświadczam/y, że jesteśmy/ nie jesteśmy* akcjonariuszami Banku BPS S.A.
3) Oświadczam/y, że następujące podmioty lub osoby powiązane z naszą Firmą, organizacyjnie, personalnie są / nie są* akcjonariuszami
Banku BPS S.A. lub osobami zajmującymi w Banku kierownicze stanowiska lub funkcje w radzie nadzorczej lub w zarządzie Banku.
4) Przyjmuję do wiadomości informację Banku BPS S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Płockiej 9/11b, 01-231 Warszawa, że:
1) Bank BPS S.A. będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.);
2) dane te przetwarzane będą przez Bank BPS S.A. w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy o udzielenie
kredytu, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych;
3) Bank BPS S.A. nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych
przewidzianych w ustawie Prawo bankowe (Dz. U. z 2002r. Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie
obowiązujących. W szczególności Bank BPS S.A. będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4
Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a oraz
do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul.
Kruczkowskiego 8, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami
określonymi w art. 105 ust.4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe;
4) przysługuje mi prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych;
5) podanie danych jest dobrowolne.
5) Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Bank BPS S.A. z siedzibą w Warszawie przy
ul. Płockiej 9/11b, 01-231 Warszawa oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu
17a, 02-676 Warszawa, przekazywanych przez Bank BPS S.A., a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących
tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank BPS S.A. czynności
bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w
zakresie przewidzianym przepisami Ustawy Prawo bankowe oraz innych ustaw.
6) Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na przetwarzanie danych osobowych przez Bank BPS S.A. w celu reklamy produktów i usług Banku.
7) Upoważniam Bank BPS S.A. do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji
gospodarczych dotyczących mojej osoby oraz do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach.
8) Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są
zgodne ze stanem faktycznym.
Dane osobowe, zawarte w niniejszym wniosku, Bank będzie przetwarzać wyłącznie w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji, oraz
działań marketingowych, i nie będzie udostępniać innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w
ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.), oraz innych przepisach
powszechnie obowiązujących. Bank informuje niniejszym o prawie osoby udostępniającej swoje dane do wglądu do danych oraz ich
poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz.
926 z późn. zm.). Dane zostały podane dobrowolnie.
_________________________________________________
(miejscowość, data)
(pieczęć firmowa oraz podpisy osób reprezentujących
Wnioskodawcę)
Oświadczenie małżonka Wnioskodawcy**
Ja niżej podpisany/a _______________________________
(imię i nazwisko)
wyrażam zgodę na zaciągnięcie kredytu przez Współmałżonka/ę _______________________________
(imię i nazwisko)
Jednocześnie wyrażam zgodę na poddanie się egzekucji przez Współmałżonka/ę z majątku wspólnego.
_________________________________________________
(miejscowość, data)
(podpis Współmałżonka / i Wnioskodawcy)
Strona 4 z 5
WYPEŁNIA PRACOWNIK BANKU
ODDZIAŁ BPS S.A.
DATA ZŁOŻENIA WNIOSKU
tak
WNIOSEK KOMPLETNY
nie
DATA ZŁOŻENIA KOMPLETNEGO WNIOSKU
Klient Banku
STATUS KLIENTA
* niepotrzebne skreślić
Strona 5 z 5
nowy Klient