drużyna / zawodnik indywidualny

DRUŻYNA / ZAWODNIK INDYWIDUALNY
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY SUMMERIADA 2012 BCC
Numer startowy
FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI!!!
NAZWA DRUŻYNY:
Mężczyzna
Imię
Nazwisko
Numer tel. do SMS z
wynikiem
Adres email
Rocznik
Miasto, kod poczt., ulica, nr domu
Dyscyplina (zaznacz tylko jedną)
Rower
Bieg
Kobieta
Imię
Nazwisko
Numer tel. do SMS z
wynikiem
Adres email
Rocznik
Miasto, kod poczt., ulica, nr domu
Dyscyplina (zaznacz tylko jedną)
Rower
Bieg
Dziecko
Imię
Nazwisko
Numer tel. do SMS z
wynikiem
Adres email
Rocznik
Miasto, kod poczt., ulica, nr domu
Dyscyplina (zaznacz tylko jedną)
Wrotki
Rolki
Hulajnoga
Deskorolka
Jestem świadomy, że organizatorzy ani ich reprezentanci nie ponoszą odpowiedzialności za szkody powstałe w wyniku uczestnictwa w
SUMMERIADZIE 2012 BONARKA CITY CENTER, poza wyjątkiem celowego działania organizatora lub jego reprezentanta na szkodę startujących lub
popełnienie rażącego niedbalstwa. Zwolnienie organizatora z odpowiedzialności za ewentualne szkody w tym nieszczęśliwe wypadki obejmuje również
osoby towarzyszące uczestnikom.
Jestem świadomy zagrożeń zdrowotnych mogących pojawić się w związku ze startem w SUMMERIADZIE 2012 BONARKA CITY CENTER.
Niniejszym deklaruję, że mój stan zdrowia pozwala mi na uczestnictwo w wybranym biegu. Równocześnie oświadcza, ze w razie jakichkolwiek
wątpliwości co do moich możliwości zdrowotnych i uczestnictwa w SUMMERIADZIE 2012 BONARKA CITY CENTER, przed startem zasięgnę we
własnym zakresie porady lekarskiej.
Potwierdzam prawdziwość swoich danych osobowych i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie w celach związanych z SUMMERIADĄ 2012
BONARKA CITY CENTER a w razie wykorzystania mojego wizerunku w materiałach reklamowych, lub w mediach (prasa, radio, telewizja, Internet) nie
będę dochodził żadnych roszczeń z tego tytułu. Ja niżej podpisany oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem SUMMERIADY 2012 BONARKA CITY
CENTER i treścią niniejszego oświadczenia i w pełni je akceptuję.
…………………………….
…………………………….
Podpis Mężczyzny
Podpis Kobiety
Jako opiekun prawny……………………………. wyrażam zgodę na udział podopiecznego w Imprezie zgodnie z regulaminem.
…………………………….
Podpis Opiekuna Prawnego Dziecka
PAMIĘTAJ !




Zawodnicy biorą udział w Imprezie na własną odpowiedzialność. Organizator nie ubezpiecza uczestników biegu od następstw nieszczęśliwych wypadków.
Wskazane jest samodzielne, indywidualne ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków we własnym zakresie.
Odbiór pakietu startowego i przystąpienie do udziału w Imprezie oznacza pełną akceptację praw i obowiązków uczestników określonych w regulaminie
Imprezy.
By wziąć udział w zawodach, Zawodnicy Dorośli reprezentujący jedną Drużynę Rodzinną muszą wypełnić niniejszy Formularz Zgłoszeniowy, który można
będzie pobrać ze strony internetowej organizatora (www.bonarkacitycenter.pl), otrzymać w Punkcie Informacyjnym znajdującym się w Bonarka City
Center (czynnym codziennie w godzinach otwarcia centrum) oraz w Biurze Zawodów (czynnym w dniu Imprezy w godz. 8:00 – 10.30) oraz odebrać pakiet
startowy w dniu 12.08.2012 do godziny 10:30.
Każda Drużyna Rodzinna musi zgłosić swój udział w Imprezie poprzez dostarczenie do 11.08.2012 r. do godz. 21.00 do Punktu Informacyjnego w
Bonarka City Center lub Biura Zawodów, czynnego w dniu 12.08.2012 w godzinach: 08:00 – 10:30 poprawnie wypełnionego i podpisanego przez obu
zawodników Dorosłych oraz opiekuna prawnego Dziecka, wchodzących w skład jednej Drużyny Rodzinnej, niniejszego Formularza Zgłoszeniowego.
START IMPREZY: 12 SIERPNIA 2012 godz. 11.00!!!