Formularz - Wniosek o zgodę na wypłatę odszkodowania

Komentarze

Transkrypt

Formularz - Wniosek o zgodę na wypłatę odszkodowania
Dane Korzystającego:
Nazwa firmy/Imię i Nazwisko…………………………………………………………………………
Adres.…………………………………….......................................................................................
Osoba do kontaktu.……………………………………………………………………………….........
Tel/fax/e-mail……………………………………………………………………………………………
Nr umowy/ nr rejestracyjny …………………………………………………………………………....
Prośba o wystawienie upoważnienia do odbioru odszkodowania
W związku ze szkodą nr: …………………………………….. z dnia ……………………… , która
została zgłoszona do …………………………………………………………………………………..
(nazwa i adres towarzystwa ubezpieczeniowego)
proszę o wystawienie upoważnienia do odbioru odszkodowania po dokonanej naprawie dla:
…………………………………………………………………………………………………...............
………………………………………………………………………………………………..………..
(dane Leasingobiorcy/Kredytobiorcy lub ASO, które dokonał o naprawy bezgotówkowej)
Samochód marki …………………………… , nr rej: ….…………………. stanowi przedmiot
umowy leasingowej / kredytowej nr: …………………………………………………………………
Szacunkowa wysokość szkody to …………………......... PLN (szkoda częściowa).
Informujemy że zgodnie z Ustawą Prawo o Ruchu Drogowym, istnieje obowiązek przeprowadzenia badania
technicznego po naprawie samochodu, w przypadku każdego odszkodowania z OC lub AC, którego wartość
przekroczyła 2000 zł (Art. 81, ust. 9, pkt. 4). Brak badania technicznego może skutkować odmową wypłaty
odszkodowania przez towarzystwo ubezpieczeniowe, w przypadku kolejnej szkody.
Przyjmujemy do wiadomości, iż za wydanie w/w dokumentu Finansujący pobierze opłatę
dodatkową w wysokości ustalonej w Tabeli Opłat i Prowizji.
………………………..
Data
……….……………………………………….
Podpis kredytobiorcy/leasingobiorcy
…………………………….
Pieczęć
INFORMACJA DLA KORZYSTAJĄCEGO
Wniosek należy wypełnić drukowanymi literami, a następnie podpisać i przesłać do Biura Obsługi Klienta
na adres e-mail: [email protected], fax: 22/538 71 71 lub listownie na adres Volkswagen Bank
Polska S.A., Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce, RONDO ONZ 1, 00-124 Warszawa

Podobne dokumenty