wykazu osób występujących z grupowego ubezpieczenia na życie.
Transkrypt
wykazu osób występujących z grupowego ubezpieczenia na życie.
Wykaz osób występujących z grupowego ubezpieczenia na życie z dniem* D D MM R R R R Nr POLISY/WNIOSKU Nr Agencji/RDS 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO (wype∏nia zak∏ad pracy) Nazwa firmy REGON Nr domu Ulica Kod pocztowy Nr lokalu Miejscowość Lp. Nazwisko i imię PESEL / Data urodzenia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. * ostatni dzień miesiąca kalendarzowego, za który wp∏ynę∏a ostatnia sk∏adka OŚWIADCZENIE UBEZPIECZAJĄCEGO Oświadczam/y, że osoby wymienione na niniejszym wykazie cofnęły zgodę na zastrzeżenie na ich rzecz ochrony ubezpieczeniowej, co jest równoznaczne z rezygnacją z ochrony ubezpieczeniowej. Osobom tym przedstawiono możliwość indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia. Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group KRS 43309, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia∏ Gospodarczy KRS, NIP 527 20 52 806, Kapita∏ zak∏adowy: 167 845 797,00 z∏ – op∏acony w ca∏ości CL/DUG/BG/34-1/2015 1/1 Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000 04.09.2015 data, pieczęć i podpis Reprezentanta Ubezpieczającego