ZFSS TUnZ Wzor uproszczonego oswiadczenia o sytuacji

.......................................................................................................................
(imię i nazwisko)
........................................................................................................................
(jednostka organizacyjna, stanowisko, miejsce pracy lub
TUnŻ WARTA S.A.
Departament Zarządzania Kadrami
........................................................................................................................
nr emerytury/ renty w przypadku emerytów i rencistów)
.......................................................................................................................
(inne dane: np. numer telefonu, adres e-mail)
UPROSZCZONE OŚWIADCZENIE O SYTUACJI ŻYCIOWEJ, RODZINNEJ I MATERIALNEJ osoby zamierzającej
skorzystać w zakresie świadczeń z ZFŚS w TUnŻ „WARTA” S.A. wyłącznie w zakresie dofinansowania do
abonamentu w ramach programu rekreacyjno-sportowego MULTISPORT
w okresie od dnia złożenia niniejszego oświadczenia do odwołania
1. Niniejsze oświadczenie składam dobrowolnie celem przekazania danych dotyczących mojej sytuacji
życiowej i materialnej niezbędnych dla TUnŻ „WARTA” S.A. dla określenia uprawnień do korzystania ze
świadczeń finansowanych ze środków ZFŚS.
2. Oświadczam, że w zakresie świadczeń z zfśs zamierzam ubiegać się wyłącznie o dofinansowanie
w wysokości 1 zł do abonamentu za program rekreacyjno-sportowy MULTISPORT i jestem świadomy/a, że
przekazanie przeze mnie informacji o kwocie przeciętnego miesięcznego dochodu w moim gospodarstwie
domowym w poniższym ogólnym brzmieniu – zamiast wskazania konkretnej kwoty przeciętnego
miesięcznego dochodu i liczby osób w gospodarstwie domowym - będzie skutkowało brakiem prawa do
innych świadczeń wymienionych w § 3 ust.1, 2, 3, 4 i 6 (w tym świadczeń, o których mowa w § 9 ust.3)
„Regulaminu gospodarowania zakładowym funduszem świadczeń socjalnych w Towarzystwie
Ubezpieczeń na Życie „WARTA” Spółka Akcyjna” (dalej jako „Regulamin”) niż dofinansowanie do
abonamentu za program rekreacyjno-sportowy MULTISPORT.
Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnym podpisem, świadoma/y skutków prawnych
za złożenie nieprawdziwego oświadczenia określonych w § 7 ust. 12 Regulaminu.
.................................................................
data i czytelny podpis składającego oświadczenie
Strona
1
........................................................................
/potwierdzenie wpływu – data i podpis pracownika DZK/