Kurczliwość komór serca płodów po zabiegu laserowej okluzji

Kurczliwość komór serca płodów po zabiegu laserowej okluzji

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2, zeszyt 1, 48-49, 2009
Kurczliwość komór serca płodów
po zabiegu laserowej okluzji naczyń łączących w TTTS
KRZYSZTOF PREIS, KATARZYNA LESZCZYŃSKA, MAŁGORZATA ŚWIĄTKOWSKA-FREUND, ZOFIA PANKRAC
Streszczenie
Autorzy badali frakcję skracania lewej i prawej komory serca w zespole TTTS u biorcy i dawcy przed- i po zabiegu laserowej okluzji
naczyń łączących w łożysku. Wyniki wskazują na prawidłowy trend zmiany kurczliwości serca dawcy i biorcy po zabiegu, choć zmiana ta była istotna tylko dla lewej komory biorcy.
Słowa kluczowe: zespół przetoczenia krwi między płodami, TTTS, kurczliwość serca, frakcja skracania, laserowa okluzja naczyń,
fetoskopia, SLPCV
Zespół przetoczenia krwi między płodami (TTTS) jest
najpoważniejszym powikłaniem ciąży wielopłodowej
jednokosmówkowej. Rozwija się on w około 10% takich
ciąż, co w populacji Polski dotyka ok. 150 ciężarnych rocznie. Jego przyczyną jest niezrównoważony przepływ krwi
pomiędzy płodami poprzez połączenia naczyniowe w łożysku zwane anastomozami głębokimi oraz powierzchownymi. Taki brak równowagi hemodynamicznej powoduje,
że jeden z płodów staje się „dawcą”, jest oliguryczny
i hipowolemiczny, a drugi – biorca jest hiperwolemiczny
i poliuryczny. Obydwa płody cechują zaburzenia funkcji
układu sercowo-naczyniowego spowodowane odmiennym
od prawidłowego obciążeniem; zaburzenia te mogą być
wyrażone z różną siłą. Nieleczony TTTS prowadzi do ponad 80% śmiertelności płodów [1, 7, 8].
Pierwszym objawem tych odchyleń może być stwierdzana już w I trymestrze ciąży różnica w przezierności
karkowej (NT) lub w spektrum przepływu krwi w przewodzie żylnym. Dalej może dojść do znaczącego zaburzenia
perfuzji nerek i różnej od typowej produkcji moczu. W worku owodniowym oligowolemicznego dawcy prowadzi to
do małowodzia. Z kolei hiperwolemiczny biorca cechuje
się obecnością dużego pęcherza moczowego i towarzyszy
mu wielowodzie. Ta dysproporcja między ilością płynu
owodniowego w obu workach owodniowych jest podstawą rozpoznania zespołu przetoczenia krwi. Jeżeli największa kieszeń płynowa (MVP – maximal vertical pocket)
w worku owodniowym dawcy wynosi poniżej 2 cm, a kieszeń w worku biorcy powyżej 8 cm, stwierdzamy tzw. I
stopień zaawansowania TTTS w skali Rubena Quintero. Na
tym etapie jeszcze nie stwierdza się istotnej oligurii dawcy
ani zaburzeń w przepływach krwi w typowych diagnostycznie miejscach. Jednakże dogłębne badania echokardiograficzne potrafią wykryć dyskretne zmiany w pracy
serca [3-5, 8, 9].
Wypróbowano wiele metod leczenia, spośród których
jedyną metodą przyczynową jest rozdzielenie krążeń obu
bliźniąt. Obecnie metodą z wyboru jest laserowa selektywna fotokoagulacja naczyń łączących (SLPCV) na powierzchni płyty łożyskowej wykonana do 26. tygodnia
trwania ciąży. Metoda ta polega na wprowadzeniu płaszcza
z fetoskopem do jamy owodniowej (zwykle do worka
owodniowego biorcy) oraz identyfikacji naczyń łączących
na powierzchni łożyska. Następnie przez dodatkowy tunel
w płaszczu wprowadza się włókno światłowodowe i światłem laserowym o długości fali odpowiedniej dla podczerwieni dokonuje się fotokoagulacji wybranych naczyń krwionośnych. Celem zabiegu jest uzyskanie separacji krążeń obu
płodów i tym samym zamiana ciąży jednokosmówkowej na
hemodynamicznie dwukosmówkową [2, 4, 6, 7].
Skutecznie przeprowadzony zabieg SLPCV– laserowej
fotokoagulacji naczyń łączących (wykonywany w Polsce
od 2005 roku) nie jest gwarancją sukcesu i zależy od wielu
jeszcze niepoznanych czynników. Nie do końca znana jest
historia naturalna przebiegu ciąży po zabiegu laserowej
okluzji naczyń łączących. Nie ma skutecznego czynnika
prognostycznego, który potrafiłby wydzielić a priori grupę
gorzej rokującą przeżyciem po tym zabiegu. Separacja
krążeń obu płodów, mimo prowadzenia do sytuacji normalnej, wprowadza gwałtowne zmiany w obciążeniu serc
płodów i zmiany w ich pracy. Nie wiadomo do końca dlaczego taka normalizacja krążeń, choć powinna poprawić
stan płodu, prowadzi niekiedy do jego szybkiego zgonu?
Celem pracy jest analiza funkcji serca w ciążach bliźniaczych po laserowej okluzji naczyń łączących w przebiegu zespołu TTTS.
Materiał
Spośród 66 pacjentek z ciążą wielopłodową powikłaną
zespołem przetoczenia krwi między płodami hospitalizowanych w Klinice Położnictwa Katedry Perinatologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, u których wykonano zabieg laserowej okluzji naczyń łączących, wydzielono 64
przypadki ciąż bliźniaczych. Do analizy funkcji serca wzięto wyniki wszystkich płodów zbadanych po zabiegu.
Metoda
Wśród wielu zbieranych danych, na potrzeby tego
opracowania skoncentrowano się na funkcji serca płodów
ocenianej 1 dzień przed i 1 dzień po zabiegu laserowej
Klinika Położnictwa, Katedra Perinatologii, Gdański Uniwersytet Medyczny
Kurczliwość komór serca płodów po zabiegu laserowej okluzji naczyń łączących w TTTS
okluzji naczyń łączących u biorcy i dawcy. Serce każdego
badanego płodu uwidoczniono w przekroju poprzecznym
i w prezentacji M-mode zapisano co najmniej 3 ewolucje
serca. Znacznikami zaznaczono i zmierzono szerokość komory lewej i prawej w skurczu i rozkurczu. Z pomiarów
wyliczano tzw. frakcję skurczową komory lewej (LVSF)
i prawej (RVSF). Porównano średnie wartości frakcji skurczowej osobno u dawcy i biorcy oraz osobno dla komory
lewej i prawej.
Wyniki
Uzyskane wyniki frakcji skracania dla komory lewej
(LVSF) i prawej serca (RVSF) u dawcy i biorcy przedstawiono w tabelach.
Tabela 1. Średnie wartości frakcji skracania dla lewej komory
(LVSF) u dawcy i biorcy przed- i po zabiegu laserowej okluzji
naczyń łączących
Płód
Biorca
Dawca
LVSF przed
SLPCV (śr.)
39%
51%
LVSF po
SLPCV (śr.)
47%
46%
Zmiana
p
8 21%
9 11%
0,003
0,056
Tabela 2. Średnie wartości frakcji skracania dla prawej komory
u dawcy i biorcy przed- i po zabiegu laserowej okluzji naczyń
łączących
Płód
Biorca
Dawca
RVSF przed
SLPCV (śr.)
46%
37%
RVSF po
SLPCV (śr.)
40%
41%
Zmiana
p
9 13%
8 11%
0,37
0,11
U biorcy stwierdzono istotny statystycznie wzrost, natomiast u dawcy nieistotny statystycznie spadek średnich
wartości frakcji skracania komory lewej. W pracy komór
prawych badanych serc stwierdzono u biorcy spadek, a u
dawcy wzrost średnich wartości frakcji skracania. U obu
jednak zmiany nie były znamienne statystycznie.
Dyskusja
W chwili obecnej nie ma wątpliwości, że metoda laserowej okluzji naczyń łączących (SLPCV) jest metodą z wyboru w leczeniu TTTS [2, 6]. Mimo stosowania obecnie
skutecznej metody przyczynowej nie jest do końca jasne,
w których przypadkach płód obumrze, a w którym przeżyje. Brak jest opracowań na dużym materiale, które pozwalałyby dokładnie ocenić i zrozumieć zmiany zachodzące w układzie krążenia biorcy i dawcy po skutecznej okluzji naczyń łączących. Tym samym nie ma narzędzia, które
byłoby w pełni skuteczne w monitorowaniu ciąży po takim
zabiegu. Istnieją pojedyncze doniesienia grupy Eurofetus,
49
ale zbyt małe liczebności nie doprowadziły do chwili obecnej do opracowania w pełni wiarygodnych wniosków. Wynika z tego konieczność prowadzenia dalszych detalicznych badań nad fizjologią układu krążenia u płodów leczonych z powodu TTTS.
Wnioski
1) Zamknięcie naczyń łączących w TTTS prowadzi do
oczekiwanej, istotnej poprawy funkcji komory lewej
serca biorcy.
2) Wartość frakcji skracania komory lewej może być
użytecznym narzędziem w pooperacyjnym monitorowaniu funkcji serca biorcy
3) Trendy zmian w średnich wartościach frakcji skracania komory prawej oraz komory lewej u dawcy przebiegają zgodnie z fizjologicznymi oczekiwaniami; aby
to potwierdzić, należy opracować bardziej czułe narzędzie monitorowania pracy serca.
Piśmiennictwo
[1] Benirschke K., Kaufmann P. Pathology of Human Placenta.
Springer-Verlag, New York 1995, 719-827.
[2] Hecher K., Plath H., Bregenzer T. et al. (1999) Endoscopic la-
ser surgery versus serial amniocenteses in the treatment of
severe twin-twin transfusion syndrome. Am. J. Obstet. Gyne-
col. 180(3): 717-24.
[3] Luks F.I., Carr S.R., Plevyak M. et al. (2004) Limited Prog-
nostic Value of a Staging System for Twin-to-Twin Transfusion Syndrome. Fetal Diagn. Ther. 19: 301-4.
[4] Quintero R. ed. Twin-twin transfusion syndrome. London:
Informahealth, 2007. Quintero R.A., Dickinson J.E., Morales
W.J. et al. (2003) Stage-based treatment of twin-twin transfusion syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 188(5): 1333-40.
[5] Quintero R.A., Morales W.J., Allen M.H. et al. (1999) Staging
of Twin-Twin Transfusion Syndrome. J. Perinatol. 19(8): 550-5.
[6] Senat M.V., Deprest J., Boulvain M. et al. (2004) Endoscopic
laser surgery versus serial amnioreduction for severe twinto-twin transfusion syndrome. N. Engl. J. Med. 351(2): 136-44.
[7] Świątkowska-Freund M., Preis K., Pankrac Z. (2009) Wyniki
własne fetoskopowego leczenia zespołu przetoczenia pomiędzy płodami w ciążach wielopłodowych. Gin. Pol. 80 (3),
184-187.
[8] Taylor M.J.O., Govender L., Jolly M. et al. (2002) Validation
of the Quintero Staging System for Twin-Twin Transfusion
Syndrome. Obstet. Gynecol. 100(6): 1257-65.
[9] Wenstrom K.D., Gall S.A. (1988) Incidence, Morbidity and
Mortality, and Diagnosis of Twin Gestations. [W:] Clinics in
Perinatology Vol 15 (1) Twin Pregnancy p. 1-11.
J
Krzysztof Preis
Klinika Położnictwa
Gdański Uniwersytet Medyczny
80-402 Gdańsk ul. Kliniczna 1-A.
The left and right ventricle shortening fraction in donor and recipient twin in TTTS patients undergoing
the procedure of laser photocoagulation of communicating vessels
Authors measured the left and right ventricle shortening fraction in donor and recipient twin in TTTS patients undergoing the
procedure of laser photocoagulation of communicating vessels (SLPCV). Measurements were taken a day before and a day after the
procedure. Results show the proper and expected trend in fetal heart contractility, however, the significant change was achieved only
for the left ventricle in recipient twin.
Key words: TTTS, ventricle shortening fraction, laser photocoagulation