Zlecenie badania Patologia

Zlecenie badania
Patologia
Numer Klienta
ul. Powstańców Śląskich 101, 01-495 Warszawa
tel. (22) 691 93 10, fax (22) 691 92 92, 790 790 780, infolinia 0 800 100 101 (poza 022 i GSM), mail: [email protected], czynne pn.-pt. 9-21, sob. 9-16
Zleceniodawca
Próbka:
(pieczątka zakładu leczniczego)
Dane pacjenta
(proszę wypełnić drukowanymi literami)
□ nowotwór
□ część narządu
□ punktat
□ preparat cytologiczny
Nazwisko właściciela
Lokalizacja:
Imię właściciela
Imię zwierzęcia
Lekarz kierujący
(pieczątka i podpis)
Wiek zwierzęcia
□ Pies
Materiał przesłany □ kurier □ poczta
Wyniki □ fax □ e-mail □ wysłać pocztą □ interpretacja wyników laboratoryjnych
Data pobrania materiału
□ Kot
□ Koń
□ Królik
Inny gatunek
Płeć
□d □f
Wcześniejsze badania laboratoryjne
205 □ Płyn z jamy otrzewnej
Liczba komórek, białko całkowite, albuminy, globuliny, kreatynina, bilirubina,
amylaza, ALT, AP, trójglicerydy, cholesterol - oznaczenia z płynu i surowicy.
201 □ Histologia
Materiał przesłany w opakowaniu, którego objętość nie przekracza 250ml
209 □ Badanie immunohistochemiczne
Badanie musi poprzedzać diagnoza histopatologiczna
- CD3/CD79a: typizacja chłoniaków
- COX-2, Kit-67, CD-117 (c-kit): nowotworów komórek tucznych
Potrzebny płyn w probówce biochemicznej i morfologicznej oraz surowica
207 □ Płyn z jamy opłucnowej, worka osierdziowego lub stawowy
Liczba komórek, białko całkowite.
204 □ Cytologia
Potrzebny płyn w probówce biochemicznej i morfologicznej oraz surowica
Dane przy podejrzeniu nowotworu:
Wzrost:
□ naciekowy
□ rozsiany
□ ekspansywny
□ nawrotowy
□ ogniskowy
□ przerzutowy
150 □ Badanie bakteriologiczne płynu
Podanie dokładnych informacji dot. lokalizacji zmiany oraz towarzyszących objawów ułatwia postawienie dokładnego rozpoznania i uzyskania wyników w j. polskim w ciągu 3-5 dni roboczych.
Ogólne dane przy zmianach skórnych
Lokalizacja zmian i miejsc pobrania materiału
Obecny problem skórny:
Występuje od:
Zmiany na początku:
Schorzenia układowe:
□ tak □ nie
Wcześniejsze problemy z uszami / skórą:
□ tak □ nie
Dotknięcie inne zw. lub człowiek:
□ tak □ nie
Symetria:
□ tak □ nie
Sezonowość:
□ tak □ nie
Nasilenie świądu:
Lokalizacja:
słaby 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 silny
□ pysk □ kark
□ bok □ łapy □ uszy
□ inne
□ tułów □ brzuch
□ kończyny □ ogon
grzbietowa
brzuszna
Lista diagnostyki różnicowej (bardzo ważne!)
Dokładne dane odnośnie skóry na drugiej stronie.
Chętnie służymy Państwu poradą telefoniczną.
Ogólne warunki handlowe: Październik 2012, ceny w kwotach brutto (z 8% Vat). Zakres badań oraz ceny mogą ulec zmianie.
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Zmiany
Wcześniejsza diagnostyka
Wyłysienie
Depigmentacja
Kryzki naskórkowe
Nadżerka
Rumień
Otarcia
Hiperpigmentacja
Modzel
Guzy
Zaskórnik
Zmiany pazura
Strup
Liszaj
Plamka
Blizna
Grudka
Zmiany poduszki palca
Łuska
Krosta
Łupież
Wrzód
Pęcherzyk
Zeskrobiny skóry
□ tak
□ nie
Cytologia powierzchni
□ tak
□ nie
Badanie bakteriologiczne
□ tak
□ nie
Badanie mykologiczne
□ tak
□ nie
Dieta eliminacyjna
□ tak
□ nie
Lampa Wooda
□ tak
□ nie
Test alergiczny
□ tak
□ nie
Morfologia, biochemia
□ tak
□ nie
Badania hormonalne
□ tak
□ nie
Immunologia (przeciwciała antyjądopwe) □ tak
□ nie
Biopsja
□ nie
□ tak
Inne
Dotychczasowa terapia
Antybiotyki
□ tak
□ nie
jakie
czas
odpowiedź
%
Leki przeciwhistaminowe
□ tak
□ nie
jakie
czas
odpowiedź
%
Leki przecigrzybicze
□ tak
□ nie
jakie
czas
odpowiedź
%
Glikokortykoidy
□ tak
□ nie
jakie
czas
odpowiedź
%
Szampony
□ tak
□ nie
jakie
czas
odpowiedź
%
Preparaty przeciw pchłom
□ tak
□ nie
jakie
czas
odpowiedź
%
Zwalczanie świerzbu
□ tak
□ nie
jakie
czas
odpowiedź
%
□ tak
□ nie
jakie
czas
odpowiedź
%
Zmiany ustąpiły po terapii
□ tak
Zmiany powróciły po zakończeniu terapii □ tak
□ nie
□ nie
Przy terapii antybiotywkowej
Dalsze informacje
Zamówienie
□
□
□
□
□
Krew / surowica
Krzepliwość (cytrynian)
Hematologia (krew-EDTA)
Glukoza (krew-NaF)
Naczynia na kał
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
□
□
□
□
□
Wymazówka z podłożem
Wymazówka bez podłoża
Pojemnik na wymazówki
Naczynia na mocz
Worek na przesyłki
(6)
(6a)
(6b)
(7)
(10)
□
□
□
□
□
Pojemnik na próbki z krwią / surowicą
Pojemnik na szkiełka podstawowe
Podłoże dla chlamydii
Naczynia HP (formalina)
Coolpad do przesłania schłodzonego
materiału - 15 zł
(11)
(12)
(13)
(14)
□
□
□
□
□
Zlecenie badań - ogólne
Zlecenie badań - alergia
Zlecenie badań - patologia
Zlecenie badań - genetyka
Zlecenie badań - wścieklizna
(8)
(9)
(17)
(40)
(00)