Wniosek

Komentarze

Transkrypt

Wniosek
ubezpieczenia
Numer polisy
D D M M R R R R
Data obowiązywania zmiany
Wniosek
o dokupienie lub zmianę umowy dodatkowej na wypadek rozpoznania nowotworu – Pomoc na Raka
dokupienie umów dodatkowych
zmiana wysokości sumy ubezpieczenia
Ubezpieczający1
Jeżeli występuje osoba reprezentująca Ubezpieczającego/Właściciela polisy, prosimy wypełnić załącznik dotyczący identyfikacji osób reprezentujących klienta.
D D M M R R R R
Nazwisko2
Imię, imiona
dowód osobisty
Seria i numer dokumentu tożsamości
Wiek
paszport
karta pobytu
Kod kraju (w przypadku przedstawienia paszportu)
NIP3
PESEL
Płeć
kobieta
Data urodzenia
mężczyzna
Stan cywilny
4
stacjonarny
komórkowy
Telefon
Godziny kontaktu
Obywatelstwo
polskie
inne
E-mail
Beneficjent rzeczywisty5
Adres korespondencyjny (jeżeli adres zamieszkania/siedziby jest inny niż korespondencyjny, prosimy wpisać go w uwagach i komentarzach)
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Numer domu/lokalu
Kraj
Wypełnić w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej.
Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (Czym się zajmuje Pana/Pani firma?)
Ubezpieczający będący osobą inną niż fizyczna wypełnia dodatkowo Formularz AML.
Ubezpieczony
Prosimy wypełnić wyłącznie w przypadku gdy Ubezpieczonym jest inna osoba niż Ubezpieczający/Właściciel polisy. Jeżeli występuje osoba reprezentująca Ubezpieczonego prosimy
wskazać tę osobę w uwagach i komentarzach, podając imię, nazwisko oraz adres zamieszkania.
Ubezpieczony
partner
współmałżonek
D D M M R R R R
Nazwisko
Wiek
Imię, imiona
PESEL
stacjonarny
komórkowy
Telefon
Płeć
kobieta
mężczyzna
Seria i numer dokumentu tożsamości
Obywatelstwo
polskie
inne
Godziny kontaktu
Stan cywilny
Data urodzenia
dowód osobisty
paszport
inny (podać jaki)
E-mail
Adres korespondencyjny (jeżeli adres zamieszkania/siedziby jest inny niż korespondencyjny, prosimy wpisać go w uwagach i komentarzach)
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Numer domu/lokalu
Kraj
Dziecko 1
Prosimy wypełnić w przypadku zawierania umowy dodatkowej, w której przedmiotem ubezpieczenia jest życie lub zdrowie dziecka.
Nazwisko
Imię, imiona
D D M M R R R R
Data urodzenia
Płeć
Wiek
kobieta
mężczyzna
PESEL
AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 22 555 00 00, fax 22 555 00 52, www.axa.pl
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 41216, NIP 521-10-36-859, Kapitał zakładowy: 444 440 000 zł – wpłacony w całości
D D M M R R R R
kobieta
mężczyzna
Wiek
Data urodzenia
PESEL
Dziecko 2
Dziecko 2
Prosimy wypełnić w przypadku zawierania umowy dodatkowej, w której przedmiotem ubezpieczenia jest życie lub zdrowie dziecka.
Nazwisko
Nazwisko
Imię, imiona
Imię, imiona
Płeć
D D M M R R R R
Data urodzenia
Wiek
Płeć
Wiek
kobieta
kobieta
mężczyzna
mężczyzna
PESEL
PESEL
Przedstawiciel
Przedstawiciel ustawowy
ustawowy dzieci
dzieci
Nazwisko
Nazwisko
Imię, imiona
imiona
Imię,
I. Umowy dodatkowe
Prywatny pakiet onkologiczny
Brak pakietu
Istnieje możliwość wyboru tylko jednej z umów dodatkowych na wypadek rozpoznania nowotworu u Ubezpieczonego – Pomoc na Raka:
I.1. wariant VIP
I.2. wariant pełny
I.3. wariant uzupełniający
na rzecz jednego Ubezpieczonego Głównego/Ubezpieczonego
I.1. Ubezpieczenie na wypadek rozpoznania nowotworu u Ubezpieczonego – Pomoc na Raka (wariant VIP) – indeks POPRV/13/12/20 (dla Planu
Ochronnego AXA), indeks PRV/13/12/20 (dla Solidnej Opoki), indeks NZSPRV/14/08/04 (dla Złotego Środka)
okres ubezpieczenia
1 rok przedłużany na łączny okres
(min. 5 lat, maks. do 65. roku życia)
lat
5 000 zł
7 000 zł
(60 000 zł do MLC)
(84 000 zł do MLC)
suma ubezpieczenia z tytułu świadczenia okresowego
12 000 zł
zł
suma ubezpieczenia z tytułu świadczeń ambulatoryjnych
suma ubezpieczenia z tytułu rozpoznania i leczenia nowotworu
12 000 zł
zł
Maksymalny limit całkowity – MLC
(dla podanych powyżej sum ubezpieczenia z tytułu: rozpoznania i leczenia,
świadczeń ambulatoryjnych i 12-krotności świadczenia okresowego
– min. 150 000 zł, maks. 600 000 zł)
suma ubezpieczenia z tytułu assistance medycznego
Druga Opinia Medyczna
Konsultacje u dietetyka
świadczenia zgodnie z OWUD
świadczenia zgodnie z OWUD
Multikarnet sportowy
Składka roczna:
zł
I.2. Ubezpieczenie na wypadek rozpoznania nowotworu u Ubezpieczonego – Pomoc na Raka (wariant pełny) – indeks POPRP/13/12/20
(dla Planu Ochronnego AXA), indeks PRP/13/12/20 (dla Solidnej Opoki), indeks NZSPRP/14/08/04 (dla Złotego Środka)
okres ubezpieczenia
1 rok przedłużany na łączny okres
(min. 5 lat, maks. do 65. roku życia)
lat
2 000 zł
6 000 zł
12 000 zł
2 000 zł
2 500 zł
3 000 zł
(24 000 zł do MLC)
(30 000 zł do MLC)
(36 000 zł do MLC)
suma ubezpieczenia z tytułu świadczenia okresowego
zł
suma ubezpieczenia z tytułu rozpoznania i leczenia nowotworu
(min. 5 000 zł)
suma ubezpieczenia z tytułu świadczeń ambulatoryjnych
6 000 zł
zł
Maksymalny limit całkowity – MLC
(dla podanych powyżej sum ubezpieczenia z tytułu: rozpoznania i leczenia,
świadczeń ambulatoryjnych i 12-krotności świadczenia okresowego
– min. 30 000 zł, maks. 149 000 zł)
suma ubezpieczenia z tytułu assistance medycznego
Druga Opinia Medyczna
świadczenia zgodnie z OWUD
Składka roczna:
I.3. Ubezpieczenie na wypadek rozpoznania nowotworu u Ubezpieczonego – Pomoc na Raka (wariant uzupełniający) – indeks POPRU/13/12/20
(dla Planu Ochronnego AXA), indeks PRU/13/12/20 (dla Solidnej Opoki), indeks NZSPRU/14/08/04 (dla Złotego Środka)
okres ubezpieczenia
1 rok przedłużany na łączny okres
(min. 5 lat, maks. do 65. roku życia)
lat
2 000 zł
6 000 zł
12 000 zł
suma ubezpieczenia z tytułu świadczeń ambulatoryjnych
2 000 zł
2 500 zł
3 000 zł
(24 000 zł do MLC)
(30 000 zł do MLC)
(36 000 zł do MLC)
suma ubezpieczenia z tytułu świadczenia okresowego
zł
Maksymalny limit całkowity – MLC
(dla podanych powyżej sum ubezpieczenia z tytułu: świadczeń ambulatoryjnych
i 12-krotności świadczenia okresowego – min. 26 000 zł, maks. 48 000 zł)
zł
(min. 5 lat, maks. do 65. roku życia)
3 000 zł (36 000 zł do MLC)
suma ubezpieczenia z tytułu świadczenia okresowego
2 000 zł
6 000 zł
12 000 zł
zł
Maksymalny limit całkowity – MLC
(dla podanych powyżej sum ubezpieczenia z tytułu: świadczeń ambulatoryjnych
i 12-krotności świadczenia okresowego – min. 26 000 zł, maks. 48 000 zł)
suma ubezpieczenia z tytułu świadczeń ambulatoryjnych
6 000 zł
Druga Opinia Medyczna
suma ubezpieczenia z tytułu assistance medycznego
świadczenia zgodnie z OWUD
Składka roczna:
zł
II. Ochrona dziecka
Wymagany jest taki sam okres ubezpieczenia dla wszystkich umów dodatkowych dla danego dziecka – do wieku dziecka 18 lub 25 lat.
II.1. Ubezpieczenie na wypadek rozpoznania nowotworu u dziecka – Pomoc na Raka – indeks POPRD/13/12/20
Dziecko 1
Dziecko 2
2 000 zł
2 500 zł
3 000 zł
okres ubezpieczenia
1 rok przedłużany
na łączny okres
lat
(min. 5 lat, maks. do 25. roku życia dziecka)
2 000 zł
6 000 zł
12 000 zł
(24 000 zł do MLC)
(30 000 zł do MLC)
(36 000 zł do MLC)
suma ubezpieczenia z tytułu
świadczenia okresowego
okres ubezpieczenia
1 rok przedłużany
na łączny okres
lat
(min. 5 lat, maks. do 25. roku życia dziecka)
2 000 zł
6 000 zł
12 000 zł
Druga Opinia Medyczna
świadczenia zgodnie z OWUD
suma ubezpieczenia z tytułu
świadczeń ambulatoryjnych
2 000 zł
2 500 zł
3 000 zł
(24 000 zł do MLC)
(30 000 zł do MLC)
(36 000 zł do MLC)
suma ubezpieczenia z tytułu
świadczenia okresowego
Druga Opinia Medyczna
świadczenia zgodnie z OWUD
suma ubezpieczenia z tytułu
świadczeń ambulatoryjnych
6 000 zł
zł
zł
suma ubezpieczenia z tytułu
assistance medycznego
Maksymalny limit całkowity – MLC
(dla podanych powyżej sum
ubezpieczenia z tytułu: świadczeń
ambulatoryjnych i 12-krotności
świadczenia okresowego
– min. 26 000 zł, maks. 48 000 zł)
Składka roczna:
Maksymalny limit całkowity – MLC
(dla podanych powyżej sum
ubezpieczenia z tytułu: świadczeń
ambulatoryjnych i 12-krotności
świadczenia okresowego
– min. 26 000 zł, maks. 48 000 zł)
zł
6 000 zł
suma ubezpieczenia z tytułu
assistance medycznego
Składka roczna:
zł
Składka z tytułu umów dodatkowych (I+II)
zł
składka roczna z tytułu
wybranych umów dodatkowych
x
,
%
współczynnik
dla wybranej częstotliwości
=
zł
składka z tytułu umów dodatkowych
zgodnie z wybraną częstotliwością opłacania
Uwagi i komentarze
Informacje o Ubezpieczanym
Zawód, hobby
Zawód wykonywany
Miejsce pracy
Zakres obowiązków
Czy uprawia Pan/Pani niebezpieczne sporty lub spędza czas wolny w sposób powszechnie uznany za niebezpieczny (np. lotnictwo, skoki spadochronowe,
lotniarstwo, sporty motorowe, nurkowanie, wspinaczka, speleologia, sporty walki lub inne)?
Jakie?
NIE TAK
Ankieta medyczna
Czy kiedykolwiek Pana/Pani wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia na życie został odroczony, odrzucony lub przyjęty na warunkach odmiennych
od wnioskowanych?
1.
NIE TAK
Czy pali Pan/Pani papierosy lub tytoń? Jeśli tak, prosimy podać, ile sztuk dziennie: ______ szt.
NIE TAK
3.
Czy obecnie przebywa Pan/Pani na zwolnieniu lekarskim lub w ciągu trzech ostatnich lat przebywał(a) na zwolnieniu lekarskim dłuższym niż
10 kolejno następujących po sobie dni, z wykluczeniem zwolnień lekarskich z powodu grypy lub przeziębienia, lub czy orzeczono u Pana/Pani
częściową lub całkowitą niezdolność do pracy z tytułu choroby lub wypadku lub stwierdzono u Pana/Pani ograniczoną zdolność do pracy (niepełnosprawność)?
NIE TAK
4.
Czy kiedykolwiek korzystał(a) Pan/Pani z porady lekarskiej lub leczył(a) się na poniższe schorzenia:
a) zawał serca, choroby układu krążenia, chorobę wieńcową, podwyższone ciśnienie krwi, jakiekolwiek inne choroby serca, udar mózgu, cukrzycę,
choroby układu oddechowego z niewydolnością oddechową lub z dusznością
NIE TAK
b) nowotwór, czerniak, guz, torbiel, polipy, cysty, zmiany skórne, które pojawiły się lub zmieniły w ciągu ostatnich 12 miesięcy lub charakteryzowały się krwawieniem
NIE TAK
c) choroby przewodu pokarmowego, choroby wątroby, choroby trzustki, choroby zakaźne: wirusowe zapalenie wątroby (WZW typu B lub typu C),
HIV, choroby tarczycy, nadnerczy, przysadki mózgowej
NIE TAK
d) choroby nerek, choroby układu moczowo-płciowego
NIE TAK
e) choroby neurologiczne, padaczkę, zaburzenia psychiczne, w tym nerwice, uzależnienie od alkoholu lub używanie narkotyków
NIE TAK
TAK
2.
Prosimy podać wagę ________ kg, wzrost ______ cm
f) choroby i urazy stawów, rwę kulszową, dyskopatię kręgosłupa
NIE g) wady wzroku powyżej 8 dioptrii, jedno- lub obustronną ślepotę, jaskrę, zaćmę lub wady słuchu
NIE TAK
5.
Czy oczekuje Pan/Pani na leczenie lub operację, lub na wyniki wykonywanych badań, lub jest Pan/Pani w trakcie leczenia?
NIE TAK
6.
Czy w Pana/Pani rodzinie (matka, ojciec, brat, siostra) zostały zdiagnozowane przed 60. rokiem życia takie choroby jak: nowotwór, zawał serca,
udar mózgu, cukrzyca, wady wrodzone lub choroby dziedziczne?
NIE TAK
7.
Adres przychodni, w której obecnie zarejestrowany jest Ubezpieczony, a także był poprzednio, jeżeli zmiana miała miejsce w ciągu ostatniego roku.
D M M R R R R
Data
Podpis Ubezpieczonego
Oświadczenia Ubezpieczającego i Ubezpieczonego
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., z siedzibą w Warszawie przy ul. Chłodnej 51 („Towarzystwo”), moich danych osobowych, w tym
danych o stanie zdrowia oraz nałogach, wskazanych w niniejszym wniosku oraz w innych dokumentach przekazanych Towarzystwu w celach związanych z działalnością ubezpieczeniową Towarzystwa, w tym w celu wykonywania zawartej umowy ubezpieczenia, oraz na powierzenie przez Towarzystwo przetwarzania innym podmiotom, w szczególności Inter
Partner Assistance S.A. Oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie, Inter Partner Assistance Polska S.A. z siedzibą w Warszawie oraz, w przypadku zawarcia umowy dodatkowej
Pomoc na Raka wariant VIP – OK System Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, na podstawie art. 31 ustawy o ochronie danych osobowych i przekazywania tych danych innym
podmiotom do celów związanych z wykonywaniem umowy ubezpieczenia. W przypadku niezawarcia, odstąpienia lub rozwiązania umowy ubezpieczenia wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Towarzystwo do celów archiwalnych.
Jestem świadomy(a) dobrowolności udostępniania moich danych osobowych. Ponadto przyjmuję do wiadomości, iż mam prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania.
Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych obejmuje także przetwarzanie tych danych w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania tych danych.
Zaznacza Ubezpieczający
Tak
Zaznacza Ubezpieczony
Tak
Zaznacza Dziecko 16
Tak
Zaznacza Dziecko 26
Tak
Upoważniam Towarzystwo oraz Inter Partner Assistance Polska S.A. z siedzibą w Warszawie („Partner medyczny”) do zasięgania wszelkich informacji medycznych dotyczących
stanu mojego zdrowia, w tym także do uzyskiwania kopii dokumentacji medycznej od każdego lekarza, u którego leczyłem(am) się lub zasięgałem(am) porady medycznej, a także
we wszystkich placówkach medycznych i podmiotach wykonujących działalność leczniczą, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, które są konieczne do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa. Równocześnie wyrażam zgodę na udostępnienie Towarzystwu oraz Partnerowi medycznemu przez lekarzy, placówki medyczne i podmioty wykonujące
działalność leczniczą wszelkich informacji o stanie mojego zdrowia, w tym na przekazywanie kopii dokumentacji medycznej, o które będą zapytywali w związku z zawieraniem
lub wykonywaniem umowy ubezpieczenia na życie.
Powyższe nie dotyczy wyników badań genetycznych.
Wyrażam zgodę na przekazywanie Towarzystwu oraz Partnerowi medycznemu przez Narodowy Fundusz Zdrowia danych o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili
mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym, będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa oraz wysokości odszkodowania
lub świadczenia.
Upoważniam Towarzystwo oraz Partnera medycznego do zasięgania informacji w:
– Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych, w związku z wypadkiem lub zdarzeniem będącym podstawą ustalania odpowiedzialności Towarzystwa;
– innych zakładach ubezpieczeń, w których jestem lub byłem(am) ubezpieczony(a) lub w których złożony został wniosek o zawarcie lub przystąpienie do umowy ubezpieczenia
w zakresie potrzebnym do oceny ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji podanych przez Ubezpieczonego danych oraz ustalenia prawa Ubezpieczonego do świadczenia z umowy
ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia, a także do udzielenia posiadanych przez te zakłady ubezpieczeń informacji o przyczynie śmierci Ubezpieczonego lub informacji
niezbędnych do ustalenia prawa uprawnionego z umowy ubezpieczenia do świadczenia i jego wysokości.
Powyższe oświadczenia, upoważnienia i zgody pozostają w mocy także po mojej śmierci.
Zaznacza Ubezpieczony
Tak
Zaznacza Dziecko 16
Tak
Zaznacza Dziecko 26
Tak
Oświadczenie Ubezpieczającego
Oświadczam, że otrzymałem(am) ogólne warunki dodatkowych ubezpieczeń, na podstawie których zawarte zostaną umowy dodatkowe ubezpieczenia, zapoznałem(am) się
z ww. dokumentami oraz regulaminem dla użytkowników multikarnetów sportowych (w przypadku zawarcia umowy dodatkowej Pomoc na Raka – wariant VIP), są one dla mnie
zrozumiałe i w pełni je akceptuję.
Tak
Zgoda Ubezpieczonych na zawarcie umów dodatkowych
Oświadczam, że:
1) przed wyrażeniem zgody na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową zostały mi doręczone ogólne warunki dodatkowych umów ubezpieczenia, na podstawie których objęty(a)
zostanę ochroną ubezpieczeniową zgodnie z niniejszym wnioskiem;
2) wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową zgodnie z niniejszym wnioskiem, w tym na wysokość sum ubezpieczenia.
Zaznacza Ubezpieczony
Tak
Zaznacza Dziecko 16
Tak
Zaznacza Dziecko 26
Tak
Upoważnienie do udzielania zgody na zmianę warunków ubezpieczenia
Niniejszym upoważniam Ubezpieczającego do wyrażania w moim imieniu zgody na dokonywanie zmian umowy ubezpieczenia, która zostanie zawarta na podstawie niniejszego
wniosku, w szczególności w zakresie przedmiotu ubezpieczenia, wysokości składki, sumy ubezpieczenia.
Zaznacza Ubezpieczony
Tak
Zaznacza Dziecko 16
Tak
Nie
Nie
Zaznacza Dziecko 26
Tak
Nie
Oświadczenia dodatkowe Ubezpieczającego i Ubezpieczonego
Wyrażam zgodę na przekazywanie informacji dotyczących umowy ubezpieczenia przed zawarciem umowy ubezpieczenia, jak i po jej zawarciu, na trwałym nośniku7 oraz z wykorzystaniem środków porozumiewania się na odległość, w szczególności na wskazany przeze mnie adres e-mail.
Wnoszę o przesyłanie mi odpowiedzi na wnoszone przeze mnie reklamacje na podany w niniejszym wniosku adres e-mail.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. i AXA Polska S.A., z siedzibami w Warszawie (00-867) przy
ul. Chłodnej 51, oraz na udostępnianie tych danych innym podmiotom grupy AXA w celach marketingowych i statystycznych.
Zaznacza Ubezpieczający
Tak, wyrażam zgodę
Nie, nie wyrażam zgody
Zaznacza Ubezpieczony
Tak, wyrażam zgodę
Nie, nie wyrażam zgody
Zaznacza Dziecko 16
Tak, wyrażam zgodę
Nie, nie wyrażam zgody
Zaznacza Dziecko 26
Tak, wyrażam zgodę
Nie, nie wyrażam zgody
Wyrażam zgodę na otrzymywanie od podmiotów grupy AXA informacji handlowej drogą elektroniczną.
Zaznacza Ubezpieczający
Tak, wyrażam zgodę
Nie, nie wyrażam zgody
Zaznacza Ubezpieczony
Tak, wyrażam zgodę
Nie, nie wyrażam zgody
Zaznacza Dziecko 16
Tak, wyrażam zgodę
Nie, nie wyrażam zgody
Zaznacza Dziecko 26
Tak, wyrażam zgodę
Nie, nie wyrażam zgody
Informujemy, że udostępnienie danych osobowych jest dobrowolne. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz do ich poprawiania, jak
również prawo do wniesienia pisemnego, umotywowanego żądania zaprzestania przetwarzania jej danych ze względu na jej szczególną sytuację oraz wniesienia sprzeciwu
wobec przetwarzania jej danych. W skład grupy AXA wchodzą m.in.: AXA S.A., spółka prawa francuskiego z siedzibą w Paryżu (75008), 25, avenue Matignon, Francja, oraz
AXA Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A., AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., AXA Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A., Avanssur S.A. Oddział
w Polsce – z siedzibami w Warszawie (00-867) przy ul. Chłodnej 51.
Poniższym podpisem potwierdzam złożenie wszystkich powyższych oświadczeń, które mnie dotyczą.
D D M M R R R R
Data
D D M M R R R R
Podpis Ubezpieczającego
Data
Podpis Ubezpieczonego
Data
D D M M R R R R
Data
Podpis Dziecka 1*/Przedstawiciela ustawowego
D D M M R R R R
Podpis Dziecka 2*/Przedstawiciela ustawowego
1. Przez Ubezpieczającego rozumie się również Właściciela polisy.
2. Nazwa, w przypadku gdy Ubezpieczającym nie jest osoba fizyczna.
3. Prosimy wypełnić w przypadku, gdy Ubezpieczającym nie jest osoba fizyczna.
4. Prosimy wypełnić w przypadku, gdy Ubezpieczający jest jednocześnie Ubezpieczonym Głównym.
5. Za beneficjenta rzeczywistego uznaje się zgodnie z ustawą:
a) osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które są właścicielami osoby prawnej lub sprawują kontrolę nad klientem albo mają wpływ na osobę fizyczną, w imieniu której przeprowadzana jest transakcja
lub prowadzona jest działalność;
b) osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które są udziałowcami lub akcjonariuszami lub posiadają prawo głosu na zgromadzeniu wspólników w wysokości powyżej 25% w tej osobie prawnej, w tym za pomocą pakietów akcji na okaziciela, z wyjątkiem spółek, których papiery wartościowe są w obrocie zorganizowanym, podlegających lub stosujących przepisy prawa Unii Europejskiej w zakresie ujawniania
informacji, a także podmiotów świadczących usługi finansowe na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej albo państwa równoważnego – w przypadku osób prawnych;
c) osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które sprawują kontrolę nad co najmniej 25% majątku – w przypadku podmiotów, którym powierzono administrowanie wartościami majątkowymi oraz rozdzielanie
takich wartości, z wyjątkiem podmiotów wykonujących czynności, o których mowa w art. 69 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi.
6. Podpis Ubezpieczonego jest wymagany jedynie w przypadku zawarcia umowy dodatkowej, zmiany sumy ubezpieczenia, jeżeli składka jest finansowana ze środków Ubezpieczonego. Jeśli Ubezpieczony nie posiada pełnej zdolności do czynności prawnych, wymagany jest podpis przedstawiciela ustawowego Ubezpieczonego.
7. Trwały nośnik – materiał lub narzędzie umożliwiające Właścicielowi polisy lub Ubezpieczonemu przechowywanie informacji kierowanych osobiście do niego, w sposób umożliwiający dostęp do informacji w przyszłości przez czas odpowiedni do celów, jakim te informacje służą, pozwalające na odtworzenie przechowywanych informacji w niezmienionej postaci.
2901215
* Jeżeli Dziecko nie ma pełnej zdolności do czynności prawnych, wymagany jest podpis przedstawiciela
ustawowego.

Podobne dokumenty