Zał. nr 10_oświadczenie o wysokości składek na ubezpieczenie
Transkrypt
Zał. nr 10_oświadczenie o wysokości składek na ubezpieczenie
Załącznik nr 10 do regulaminu przyznawania pomocy materialnej studentom UR …………….……………………… (imię i nazwisko członka rodziny) OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY Oświadczam, Ŝe w roku kalendarzowym …………. wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosła*: ………….. zł ………. gr. Oświadczam, Ŝe jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złoŜenie fałszywego oświadczenia**. ............................................................ (miejscowość, data) ……………..………………………………………… (podpis członka rodziny składającego oświadczenie) * naleŜy podać faktyczną wysokość zapłaconej składki na ubezpieczenie zdrowotne a nie wysokość naleŜną ** Art. 233 § 1 KK stanowi, Ŝe kto składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.