Wniosek o wydanie odpisu/ów aktu URODZENIA

Urząd Stanu Cywilnego w Zgierzu,
dn. ...................................................
......................................................................
imię i nazwisko
......................................................................
adres wnioskodawcy
......................................................................
............................
stopień pokrewieństwa
nr wniosku
Wniosek o wydanie odpisu/ów aktu URODZENIA
L.p.
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Zaznaczyć rodzaj
odpisu „x”
skrócony
zupełny
Liczba
egz.
1.
2.
3.
Przeznaczenie
odpisu
Opłatę skarbową w wysokości ............. zł.
pobrano w formie
– KP nr ..........................
– przelew bankowy nr ..........................
Podpis
wnioskodawcy
.......................................................
podpis pracownika USC