Formularz zamówienia dostępu do danych ZKDP

FORMULARZ ZAMÓWIENIA DOST PU DO PROGRAMU
TELESKOP www.teleskop.org.pl
(wype niony formularz prosz przesta e-mailem na adres [email protected] )
Dane zamawiaj cego:
Nazwa firmy: .........................................................................................................................................................................
Ulica: .................................................................................................................................................................................
Kod pocztowy: .............................................................. Miejscowo
:.................................................................................
NIP: .............................................................................. Numer telefonu: .............................................................................
Osoba zamawiaj ca: ..................................................... Adres e-mail...........................................................................................
Zamawiam dost p do programu Teleskop online na okres:
1 miesi ca za kwot 500 z + VAT
3 miesi cy za kwot 1000 z + VAT
6 miesi cy za kwot 1500 z + VAT
12 miesi cy za kwot 2500 z + VAT
wiadczenie zamawiaj cego:
Wyra am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu w celach marketingowych
administratora danych po zako czeniu dost pu do programu Teleskop.
Wyra am zgod na otrzymywanie od Zwi zku Kontroli Dystrybucji Prasy informacji handlowej w rozumieniu art. 10 ust. 2 Ustawy z
dnia 18 lipca 2002 r. o wiadczeniu us ug drog elektroniczn (Dz. U. Nr 144, poz. 1204) na adres poczty elektronicznej
wykorzystywany do korzystania z programu TELESKOP online.
(pole obowi zkowe)
Zapozna em si z Regulaminem Us ugi dost pu do programu TELESKOP online i akceptuj jego postanowienia.
Upowa niam Zwi zek Kontroli Dystrybucji Prasy do wystawienia na podstawie niniejszego zamówienia faktury VAT
bez mojego podpisu
Data:………………………..……………..
Podpis osoby zamawiaj cej……………………………………….
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 z pó n. zm.) informuj , i
administratorem Pani/ Pana danych osobowych jest Zwi zek Kontroli Dystrybucji Prasy z siedzib w Warszawie (00-366) przy ul. Foksal 3/5. Dane
osobowe b
przetwarzane w celach zwi zanych z zapewnieniem dost pu do programu Teleskop online, prowadzenia statystyk u ytkowania
serwisu oraz w celach marketingowych administratora danych. Dane b
udost pniane podmiotom upowa nionym na podstawie przepisów prawa.
Przys uguje Pani/Panu prawo dost pu do tre ci swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezb dne do realizacji
ww. celu.