wpływ otyłości na jakość życia związaną ze stanem zdrowia wśród

Komentarze

Transkrypt

wpływ otyłości na jakość życia związaną ze stanem zdrowia wśród
Nowiny Lekarskie 2012, 81, 4, 321–329
MAGDALENA SOLA, EWA GAJEWSKA, WOJCIECH MANIKOWSKI
WPŁYW OTYŁOŚCI NA JAKOŚĆ ŻYCIA
ZWIĄZANĄ ZE STANEM ZDROWIA WŚRÓD DZIEWCZĄT I CHŁOPCÓW
THE INFLUENCE OF OBESITY ON HEALTH-RELATED QUALITY
OF LIFE AMONG GIRLS AND BOYS
Zakład Fizjoterapii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik: dr n. biol. Ewa Gajewska
Streszczenie
Wstęp. Celem badania było stwierdzenie czy i w jakim stopniu otyłość wpływa na jakość życia związaną ze stanem zdrowia w przebadanej grupie dzieci i młodzieży.
Materiał i metoda. Badanie przeprowadzono wśród uczniów Szkoły Podstawowej oraz Gimnazjum w Poznaniu oraz w Szpitalu
Dziecięcym „Markiewicz” w Ciechocinku i Przychodni Lekarzy Rodzinnych w Poznaniu. Ostatecznej analizie poddano 120 poprawnie wypełnionych ankiet. Badanych podzielono na dwie równoliczne grupy (60 osób): kontrolną – o prawidłowiej masie ciała
i badaną – z otyłością. Do oceny jakości życia związanej ze stanem zdrowia wykorzystano Skalę PedsQL TM 4.0 Generic Core
Scale, określaną za pomocą Pediatrycznego Kwestionariusza Jakości Życia – PedsQL TM 4.0 w wersji polskiej oraz skalę autorstwa
własnego określaną za pomocą kwestionariusza ankiety.
Wyniki. Istotne różnice statystyczne wyników (przy p < 0,05) w grupie kontrolnej i badanej wykazano we wszystkich sferach jakości życia badanych przez skalę PedsQL i skalę autorstwa własnego. Niższe wyniki uzyskały dzieci i młodzież z grupy badanej. Wykryto proporcjonalnie odwrotną korelację zachodzącą pomiędzy wartością wskaźnika BMI z-score a ilością punktów uzyskiwanych
w obu kwestionariuszach. Wykazano również dodatnią zależność pomiędzy subiektywnymi i obiektywnymi wyznacznikami jakości
życia wykorzystanymi w badaniu.
Wnioski. Otyłość wywiera negatywny wpływ na jakość życia związaną ze zdrowiem wśród dzieci i młodzieży z badanej grupie bez
względu na ich płeć. Funkcjonowanie szkolne oraz samoocena wyglądu badanych z otyłością w największym stopniu wpływają na
ich subiektywne odczuwanie jakości życia.
SŁOWA KLUCZOWE: dzieci, otyłość, jakość życia, jakość życia związana ze stanem zdrowia.
Summary
Material and method. The study was conducted on a group of primary and middle school students in Poznań, as well as in
"Markiewicz" Children's Hospital in Ciechocinek. 120 questionnaires were used for the final analysis. The sample was divided into
two groups (60 subjects each): the control group of appropriate body mass (nonobese), and the experimental group with obesity. In
order to assess health-related quality of life two questionnaires were administered: PedsQL TM 4.0 Generic Core Scale, which is
determined by a Pediatric Questionnaire of Quality of Life PedsQL TM 4.0 in the Polish version, and a scale designed by the researchers determined by a survey questionnaire.
Results. There were significant statistical differences (p < 0.005) between the control and the experimental group on all the spheres
of the quality of life as measured by the PedsQL scale and the scale developed by the researchers. Children and adolescents from the
experimental group got lower scores. An inversely proportional correlation was found between the BMI z-score and the score
achieved in both questionnaires. There were also positive correlations between subjective and objective determinants of the quality
of life used in the study.
Conclusions. Obesity affects the health-related quality of life negatively among the children and adolescents in the experimental
group irrespective of sex. The obese subject's functioning at school as well as their self-assessment of physical appearance affect their
subjective feeling of their quality of life.
KEY WORDS: children, obesity, quality of life, health-related quality of life.
Wstęp
W medycynie przez stulecia skupiano się przede
wszystkim na biologicznym aspekcie choroby pogłębiając
wiedzę z zakresu anatomii, lecząc przyczyny i objawy
głównie natury fizycznej oraz niwelując ich skutki. Opozycją dla takiej medycyny zaczęła stawać się medycyna
holistyczna wykorzystująca elementy psychologii, filozofii czy socjologii [1]. Zaczęto więc poszukiwać metod,
pozwalających opisać zdolność chorego do normalnego
funkcjonowania. Sformułowanie pojęcia „jakość życia”
stało się taką metodą i dostarczyło narzędzi do pomiaru
odpowiednich parametrów, co z kolei stworzyło warunki
dla różnego rodzaju badań przydatnych w medycynie [2].
Rejeski i Mihalko zauważają, że stosowane pojęcie jakości życia odwołuje się na ogół do pojęcia psychologicznego [3] mierzonego oceną uczuć i emocji [4]. Jakość życia
jest pojęciem trudnym do zdefiniowania. Anton Aggerna-
PRACE ORYGINALNE
322
Magdalena Sola i inni
es twierdzi, iż nikt nie ma wyłączności na definiowanie
tego pojęcia, istnieje możliwość wyboru w zależności od
założonego celu badania i kontekstu jego użycia [5].
Trudno nie zgodzić się też z Torrance’em, iż jest to szerokie pojęcie zawierające wszystkie aspekty egzystencji
jednostki [6]. W licznych definicjach odnajdujemy jednak
cechy wspólne, jak odwoływanie się do określonych sfer
funkcjonowania: fizycznego, psychicznego, społecznego,
emocjonalnego [3]. Okazuje się, iż pojęcie jakości życia
jest łatwiejsze do intuicyjnego zrozumienia, niż naukowego zdefiniowania [6].
Początek i rozwój badań nad jakością życia w naukach
medycznych nierozerwalnie łączy się z wspomnianym
rozwojem koncepcji zdrowia [5]. Termin „jakość życia
uwarunkowana stanem zdrowia” (Health Related Quality
of Life, HRQoL) pojawił się na początku lat dziewięćdziesiątych, jednak pierwszy szczegółowy opis tego pojęcia podał Bert Spilker w 1990 i 1996 roku [5, 7]. Uważał
on, iż jakość życia reprezentuje tę część życia, która ma
bezpośredni związek ze zdrowiem jednostki [6]. Najbardziej jednak znaną definicja HRQoL jest propozycja
Shipper’a, która określa jakość życia, jako funkcjonalny
efekt choroby oraz konsekwencje jej leczenia z punktu
widzenia pacjenta [5, 6, 7, 8]. Heatlh Related Quality of
Life zakłada, że poczucie zdrowia jest jednym z podstawowych wyznaczników dobrej jakości życia [9]. Według
Awad’a pojęcie dobrego samopoczucia (well-being) opisuje stan psychologiczny i emocjonalny, natomiast pojęcie
jakości życia obejmuje także aspekty społeczne, poznawcze, fizyczne. Koncepcja HRQoL według WHO obejmuje
funkcjonowanie w zasadniczych obszarach: fizycznym, psychicznym i społecznym oraz subiektywną ocenę pacjenta.
Uwzględnia zatem wymiar zarówno obiektywny, jak i subiektywny [6].
Mimo iż problem powszechnego występowania nadwagi i otyłości został rozpoznany już dawno, to w ostatnich latach rozmiar tego zjawiska sprawił, iż obecnie
otyłość stała się w krajach rozwiniętych jednym z najistotniejszych problemów społecznych i indywidualnych
[10]. W 1998 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO)
ogłosiła otyłość epidemią o zasięgu ogólnoświatowym
[11] i jednym z najniebezpieczniejszych zagrożeń dla
zdrowia publicznego z powodu znaczącego związku z chorobami przewlekłymi [10].
Problem otyłości znacząco nasila się również wśród
dzieci i młodzieży. Według raportu International Obesity
Task Force (IOTF) opublikowanego w 2004 roku 155
milionów dzieci w wieku szkolnym na świecie wykazuje
nadwagę lub otyłość. Wśród tej grupy 30–40 milionów
to młodzież i dzieci otyłe w wieku od pięciu do siedemnastu lat oraz 22 miliony poniżej pięciu lat [12]. Dane
z 2005 r. donoszą, że w Polsce co dwunaste dziecko cierpi na nadwagę.
Zaistniała sytuacja spowodowana jest między innymi
obecnością wielu czynników środowiskowych związanych z postępem cywilizacyjnym [13].
Otyłość definiowana jest jako ogólnoustrojowa, przewlekła choroba metaboliczna wynikająca z zaburzenia rów-
PRACE ORYGINALNE
nowagi między poborem a wydatkowaniem energii, objawiającą się zwiększeniem ilości tkanki tłuszczowej w organizmie [14]. Jej pierwotną przyczyną są zaburzenia popędu
żywieniowego [15]. Jednocześnie jest ona najczęściej występującą w krajach wysoko rozwiniętych chorobą przewlekłą [16]. Naukowcy alarmują, że aż 77% przypadków
otyłości prostej wieku dziecięcego utrzymuje się w wieku
dojrzałym [17], a wraz z wydłużaniem czasu jej trwania,
powstają poważne powikłania skracające długość życia [18].
Skutki somatyczne nadmiernej masy ciała mogą wynikać zarówno z zaburzeń metabolicznych i endokrynologicznych, indukowanych lub towarzyszących otyłości [19].
Należą do nich takie choroby jak cukrzyca typu II, zespół
metaboliczny, nadciśnienie tętnicze i choroby sercowo-naczyniowe, zaburzenia oddychania i zespół bezdechu sennego, stłuszczenie wątroby oraz zmiany przeciążeniowe i zwyrodnieniowe dotyczące narządu ruchu [11, 17, 20].
Oprócz licznych powikłań somatycznych wśród skutków otyłości często wymienia się także wiele problemów
zaburzających funkcjonowanie w sferze psychicznej i społecznej [21]. Kształty, które wykraczają poza wzorzec propagowany przez kulturę i społeczeństwo spotykają się
z osądzaniem i nierzadko z dyskryminacją [22]. Psychologia społeczna sugeruje, iż istnieje zjawisko stygmatyzacji
osób z nadwagą [23]. Niezadowolenie z własnego wyglądu
wynikające z niemożności sprostania wewnętrznym standardom atrakcyjności w połączeniu z brakiem akceptacji
i negatywnym nastawieniem środowiska prowadzą do negatywnych sądów o sobie, prowadzi do społecznego i psychologicznego doświadczenia „bycia otyłym” [24].
Według wielu autorów przyczynia się to także do częstszego występowania zaburzeń psychicznych np. zaburzenia
nastroju, depresji, zespołu lękowo-depresyjnego [11, 17, 20,
23, 25]. Wyniki badań dotyczące występowania tych zjawisk są niejednoznaczne. W niektórych stwierdzono istnienie zależności między otyłością i zapadalnością na depresję
[11, 26], inne wskazują na brak powiązania między tymi
zaburzeniami [22]. Zalecenia międzynarodowej grupy roboczej przewidują ocenę jakości życia w następujących
grupach osób: cierpiące na choroby przewlekłe, niepełnosprawne, chore terminalnie i stale korzystające z opieki medycznej, doświadczające silnego i przewlekłego stresu,
z problemami w zakresie rozwoju osobowości oraz dzieci
[1, 8, 27].
Szczególną grupą chorych są właśnie dzieci czy
młodzież. W dostępnej literaturze przedmiotu dotyczącej
pomiaru jakości życia wśród dzieci i młodzieży z nadwagą bądź otyłością, najczęstszymi narzędziami wykorzystanymi były: Kwestionariusz jakości życia dla dzieci
i rodziców PedsQL Generic Core Scale [28, 29, 30],
Impact of Weight on Quality of Life (IWQOL-A) (zaadaptowany na potrzeby badania dla młodzieży) oraz
IWQOL-Kids [31, 32]. W 2008 i 2009 roku opublikowano również artykuły [33, 34] opisujące proces tworzenia i wstępnej walidacji nowego, specyficznego dla
otyłości narzędzia do pomiaru jakości życia związanej ze
zdrowiem dla dzieci „Sizing Me Up”, jak i do rodziców
„Sizing Them Up”.
Wpływ otyłości na jakość życia związaną ze stanem zdrowia wśród dziewcząt i chłopców
323
na podstawie doboru celowego, zostali wybrani dzieci
i młodzież ze stwierdzoną przez lekarza otyłością prostą,
u których pozycja centylowa wynosiła ≥ 95 centyla.
Dobór do grupy kontrolnej przeprowadzono na zasadzie
„doboru w pary” – do każdego badanego z otyłością
został dobrany badany spełniający następujące kryteria:
ta sama płeć i ten sam przedział wiekowy oraz wartość
wskaźnika BMI między 25 a 75 centylem, bez stwierdzonej niepełnosprawności czy chorób przewlekłych.
Ostatecznie analizie poddano 120 poprawnie wypełnionych ankiet, po 60 w grupie z otyłością oraz kontrolnej,
badanych w wieku od 12 do 16 lat (Tabela 1). Największą grupę badanych stanowili 14-latkowie, natomiast
najmniejszą – młodzież w wieku szesnastu lat. Wśród
grupy dzieci i młodzieży z otyłością większą grupę stanowiły dziewczęta, co wymusiło ich większy udział
również w grupie kontrolnej z powodu „doboru w pary”.
Analizę statystyczną wykonano przy pomocy programu
STATISTICA 9.0. Wyliczono również wskaźnik BMI
z-score w tej grupie (Tabela 2). W grupie badanej można
stwierdzić niewielkie odchylenie standardowe wartości
BMI z- score od średniej, a więc niewielkie zróżnicowanie
grupy pod względem tego parametru. Do oceny jakości
życia związanej ze stanem zdrowia wykorzystano Skalę
PedsQL TM 4.0 Generic Core Scale, określaną za pomocą
Pediatrycznego Kwestionariusza Jakości Życia – PedsQL
TM 4.0 w wersji polskiej oraz skalę autorstwa własnego
określaną za pomocą kwestionariusza ankiety.
Zwalczenie otyłości i odwrócenie jej niekorzystnych
skutków zwykle trwa 2–3 lata, w trakcie których dziecko
jest w stanie wytworzyć nowe racjonalne nawyki odżywiania i aktywności fizycznej [35]. Natomiast rehabilitacja dzieci otyłych jest długotrwała i wymaga kompleksowego działania [36].
Cel
Celem niniejszej pracy było zbadanie czy otyłość w badanej grupie populacji wieku rozwojowego wpływa na
jakość życia związaną ze zdrowiem oraz które z wyznaczników obiektywnych HRQoL wpływają w największym
stopniu na funkcjonowanie emocjonalne, poczucie własnej
wartości oraz subiektywne zadowolenie z życia dzieci
i młodzieży z otyłością prostą .
Materiał i metoda
Badanie przeprowadzono wśród uczniów Szkoły
Podstawowej oraz Gimnazjum w Poznaniu, a także
w Szpitalu Dziecięcym „Markiewicz” w Ciechocinku
i Przychodni Lekarzy Rodzinnych w Poznaniu. Łącznie
w badaniu wzięło udział 159 dzieci i młodzieży w wieku
od 11 do 16 lat. Dla określenia wieku kalendarzowego
ankietowanych kierowano się zasadą, iż zawiera się on
w przedziale: – 6 miesięcy ≤ wiek kalendarzowy > + 6
miesięcy. Badanie przeprowadzono w dwóch grupach
dzieci i młodzieży: z otyłością (grupa badana) oraz bez
nadwagi i otyłości (grupa kontrolna). Do grupy otyłych
Tabela 1. Grupa badana i kontrolna pod względem płci i wieku
Table 1. Experimental and control group with respect to sex and age
Ogółem według wieku (w latach) (%)
Ogółem
Grupa
badana
60
Grupa
kontrolna
60
Ogółem
120
12
13
14
15
16
9
(15)
15
(25)
21
(35)
11
(18)
4
(6,7)
18
30
41
22
8
średnia
(SD)
CH.(%)
DZ.(%)
26 (43,3)
34 (56,7)
54
68
13,76
(1,11)
13,89
(1,14)
13,83
(1,12)
Legenda: CH. – chłopcy, DZ. – dziewczęta.
Tabela 2. Wartości średnie wskaźnika BMI z-score dla grupy kontrolnej i badanej
Table 2. Mean values of the BMI z-score for control and experimental group
BMI z-score
Grupa badana
Grupa kontrolna
Ogółem
średnia
2
0,17
1,09
SD
0,3
0,46
1
PRACE ORYGINALNE
324
Magdalena Sola i inni
i wymiar funkcjonowania w szkole Skali PedsQL oraz
samoocena wyglądu reprezentują obiektywną jakość życia,
natomiast wymiar funkcjonowania emocjonalnego Skali
PedsQL, subiektywny poziom zadowolenia z życia i jego
jakości oraz poczucie własnej wartości odnoszą się do jej
subiektywnego pojmowania. Opracowanie statystyczne danych wykonano przy pomocy programu statystycznego
Statistica 9.0.
Skala PedsQL składa się z czterech wymiarów jakości życia związanego ze zdrowiem: funkcjonowanie
fizyczne (mierzone przez 8 stwierdzeń), emocjonalne,
socjalne, funkcjonowanie w szkole (każde mierzone
przez 5 stwierdzeń). Każdemu pytaniu w Skali PedsQL
przypisana jest pięciostopniowa skala Likreta z kategoriami odpowiedzi: nigdy (0), prawie nigdy (1), czasem
(2), często (3), prawie zawsze (4). Wynik końcowy, jak
i wyniki poszczególnych wymiarów mieszczą się w
przedziale od 0 do100 punktów, gdzie wyższy wynik
oznacza lepszą jakość życia. Ilość punktów uzyskana
w pierwszym wymiarze składa się na Skalę Funkcjonowania Fizycznego, natomiast ilość punktów uzyskana
z trzech ostatnich wymiarów składa się na Skalę Funkcjonowania Psychosocjalnego.
Skala własna składa się z trzech wymiarów jakości życia: subiektywnego poziomu zadowolenia z życia i jego
jakości (mierzonej przez 3 stwierdzenia), samooceny wyglądu (5 stwierdzeń) i poczucia własnej wartości (4 stwierdzenia). Pozycjom w kwestionariuszu własnym ankiety
również przypisana jest pięciostopniowa skala (0–4) z różnymi kategoriami odpowiedzi, gdzie 0 – oznacza najwyższą
odpowiedź pozytywną (najwyżej punktowaną), 4 – najniższą odpowiedź negatywną (najniżej punktowaną). Sposób
punktowania jest analogiczny do sposobu punktowania w
skali PedsQL. Na potrzeby badania przyjęto, iż skala funkcjonowania fizycznego, wymiar funkcjonowania socjalnego
Wyniki i omówienie
W celu określenia czy grupa badana i kontrolna zostały dobrane prawidłowo zastosowano test U MannaWhitneya w odniesieniu do wartości BMI z-score w obu
grupach. Potwierdził istotność statystyczną różnic tego
parametru (na poziomie p = 0,000), a brak różnic pomiędzy zmiennymi opisującymi demograficznie obie grupy
był podstawą do podjęcia dalszej analizy.
Za zmienne mogące wpływać na analizowaną jakość
życia (czynniki) uznano następujące parametry: płeć, miejsce zamieszkania, ilość posiadanego rodzeństwa, wykształcenie matki, prace zarobkową rodziców oraz subiektywną ocenę zamożności rodziny (PFW Percieved Family
Wealth). Charakterystykę demograficzną badanych grup
przedstawia tabela 3. Analiza statystyczna wykazała brak
istotnych różnic pomiędzy grupami w zakresie: ilości posiadanego rodzeństwa, wykształcenia matki, pracy zarobkowej rodziców oraz subiektywnie ocenianej zamożności
Tabela 3. Rozkład zmiennych demograficznych w grupie kontrolnej i badanej
Table 3. Distribution of demographic variables in control and experimental group
Grupa badana (%)
miejsce
zamieszkania
czy matka
pracuje
zarobkowo?
czy ojciec
pracuje
zarobkowo?
poziom
wykształcenia
matki
ilość
posiadanego
rodzeństwa
subiektywny
poziom
zamożności
rodziny
Grupa kontrolna (%)
Miasto
Wieś
miasto
Wieś
49 (81,7)
11 (18,3)
56 (93,3)
4 (6,7)
Tak
Nie
tak
Nie
44 (73,3)
16 (26,7)
49 (81,7)
11 (18,3)
Tak
Nie
tak
Nie
50 (83,3)
10 (16,7)
53 (88,3)
7 (11,7)
P
Z
S
W
P
Z
S
W
3
(5)
17
(28,3)
27
(45)
13
(21,7)
2
(3,3)
11
(18,3)
29
(48,3)
18
(30,0)
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
13
(21,7)
22
(36,7)
18
(30,0)
6
(10,0)
1
(1,7)
11
(18,3)
31
(51,6)
12
(20,0)
5
(8,3)
1
(1,7)
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
0
16
(26,7)
38
(63,3)
6
(10)
0
2
(3,3)
16
(26,7)
41
(68,3)
0
1
(1,7)
Legenda: poziom wykształcenia matki: P – podstawowe, Z – zawodowe, S – średnie, W – wyższe, subiektywna ocena zamożności rodziny: 5 – bardzo bogata, 4 – raczej bogata, 3 – przeciętna, 4 – biedna, 5 – bardzo biedna.
PRACE ORYGINALNE
Wpływ otyłości na jakość życia związaną ze stanem zdrowia wśród dziewcząt i chłopców
325
za statystyczna wykazała, iż wynik uzyskany w ocenie
poszczególnych cech Skali Funkcjonowania Fizycznego
PedsQL (Rycina 1a), porównując grupę dzieci i młodzieży z otyłością i bez, jest istotny statystycznie. Wykazano,
iż dzieci i młodzież otyła cechują się gorszym funkcjonowaniem fizycznym w porównaniu z ich zdrowymi
rówieśnikami. Biorąc pod uwagę badane cechy można
stwierdzić, iż otyli ankietowani częściej spotykają się
z takimi problemami jak trudności z chodem i bieganiem
oraz uprawianiem sportu, brakiem siły, trudnościami w
wykonywaniu domowych obowiązków i samoobsłudze
podczas kąpieli, a także częstszym odczuwaniem bólu
i zmęczenia. Różnice w wynikach uzyskanych przez
dzieci i młodzież z prawidłową masą ciała oraz otyłością
w zakresie cech wchodzących w skład wymiaru funkcjonowania emocjonalnego PedsQL są znamienne statystycznie. Grupa otyłych uzyskała ogólnie gorsze rezultaty. Wynika z tego, iż odczuwanie negatywnych emocji
takich jak strach, smutek, złość, a także występowanie
problemów ze snem, jest bardziej powszechne wśród
badanych z nadmierną masą ciała. Grupa dzieci i młodzieży otyłych wykazuje gorsze funkcjonowanie społeczne, niż ich rówieśnicy z grupy kontrolnej. Świadczą
o tym rozbieżności w wynikach dla wymiaru funkcjonowania socjalnego PedsQL uzyskane przez badanych
z tych grup. Różnice wyników pomiędzy tymi grupami
są istotne statystycznie.
rodziny. Miejsce zamieszkania jest jedyną zmienną różniącą obie grupy (p = 0,054). Dzieci i młodzież z grupy
kontrolnej i badanej w większości pochodzą z miasta,
jednakże w porównaniu do grupy kontrolnej większa
liczba dzieci z grupy badanej pochodzi ze wsi (18,3% do
6,7%). Przeprowadzono test U-Manna-Whitneya, aby
stwierdzić czy miejsce zamieszkania wywiera wpływ na
ocenę jakości życia. Nie wykazano istotnych różnic (przy
p < 0,05), pozwalając wykluczyć również ten czynnik.
Wykazano odwrotnie proporcjonalną zależność pomiędzy wartością wskaźnika BMI z-score a ilością punktów
uzyskiwanych przez badanych we wszystkich cząstkowych ocenach jakości życia Skali PedsQL oraz skali
autorstwa własnego. Istotne wyniki korelacji przedstawia
tabela 4. Najsilniejszą korelację wykazano pomiędzy
wartością BMI z-score oraz wynikami w Skali Funkcjonowania Fizycznego PedsQL. Słabsza zależność zachodzi pomiędzy tym parametrem a ilością zdobytych punktów w wymiarze funkcjonowania socjalnego, ogólnym
wynikiem Skali PedsQL oraz wymiarem samooceny wyglądu. Oznacza to, iż wraz ze wzrostem BMI z-score
maleje poziom jakości życia związanej ze stanem zdrowia we wszystkich wymienionych jej aspektach.
Istotne różnice statystyczne (przy p < 0,05) w grupie
kontrolnej i badanej wykazano we wszystkich sferach
jakości życia. Wyniki dla grupy kontrolnej oraz badanej
wraz z poziomem istotności przedstawia tabela 5. Anali-
Tabela 4. Istotne korelacje pomiędzy BMI z-score a wymiarami jakości życia
Table 4. Significant correlations between BMI z-score and quality of life parameter
BMI z-score
Siła związku
Skala Funkcjonowania Fizycznego
-0,528
Wysoka
Wymiar Funkcjonowania Socjalnego
-0,465
Przeciętna
Skala PedsQL
-0,428
Przeciętna
Wymiar Samooceny Wyglądu
-0,414
Przeciętna
Tabela 5. Wyniki analizy wariancji wraz z wartościami średnimi dla grupy kontrolnej i badanej
Table 5. Results of variance analysis with mean values for control and experimental group
Skala PedsQL
Skala Funkcjonowania Fizycznego
funkcjonowanie emocjonalne
funkcjonowanie socjalne
funkcjonowanie w szkole
Skala Funkcjonowania Psychosocjalnego
Ogółem
Skala własna
samoocena wyglądu
poczucie własnej wartości
subiektywny poziom zadowolenia z życia
min
28,1
25,0
5,0
25,0
23,3
28,3
0,0
18,8
0,0
Grupa badana
mediana
68,8
60,0
65,0
70,0
64,2
65,2
45,0
62,5
66,7
max
100,0
100,0
100,0
100,0
96,7
92,4
min
56,3
35,0
50,0
30,0
40,0
53,3
90,0
100,0
100,0
0,0
25,0
0,0
Grupa kontrolna
mediana
max
89,1
100,0
75,0
100,0
95,0
100,0
80,0
100,0
80,1
100,0
83,3
100,0
62,5
81,3
75,0
100,0
100,0
100,0
poziom
istotności (p)
0,000
0,000
0,000
0,001
0,000
0,000
0,000
0,000
0,015
PRACE ORYGINALNE
326
Magdalena Sola i inni
50
cjonowaniem w zakresie wszystkich jej aspektów, uwzględnionych w badaniu.
Grupa otyłych i grupa kontrolna istotnie różnią się
pod względem wyników dla badanych cech samooceny
wyglądu. Uwzględniając badane cechy stwierdzono, iż
otyłe nastolatki ogólnie oceniają się jako osoby mniej
atrakcyjne, częściej też są niezadowolone z własnego
wyglądu. Analiza statystyczna wykazała, iż różnica wyników uzyskanych w ocenie poszczególnych cech wymiaru poczucia własnej wartości w grupie kontrolnej
i badanej jest istotna statystycznie. Wykazano, iż dzieci
i młodzież otyła reprezentują niższy jej poziom. W celu
określenia najsilniejszego związku pomiędzy poziomem
jakości życia określanej przez wymiary uznane za obiektywne jej wyznaczniki a poziomem funkcjonowania
emocjonalnego i subiektywnego poziomu zadowolenia
z życia oraz poczuciem własnej wartości, które należą do
subiektywnie postrzeganej jakości życia, przeprowadzono
korelację porządku rang Spearmana. Wykazano dodatnią
zależność pomiędzy wszystkimi zmiennymi obiektywnej
jakości życia a subiektywnymi jej wyznacznikami. Najsilniejszy proporcjonalny związek wykryto pomiędzy wymiarem funkcjonowania w szkole a wymiarem funkcjonowania emocjonalnego (p = 0,768) oraz subiektywnym
poziomem zadowolenia z życia (0,668) i jego jakości, i pomiędzy samooceną wyglądu i poczuciem własnej wartości (p = 0,700). Wykazano, iż im lepsze funkcjonowanie
w szkole otyłego dziecka, tym lepsze jest jego samopoczucie emocjonalne i wyższe zadowolenie z życia, a im
lepiej ocenia ono swój wygląd, tym wyższe jest jego
poczucie własnej wartości.
40
Wnioski
30
1. Otyłość wywiera negatywny wpływ na jakość życia
związaną ze zdrowiem wśród dzieci i młodzieży z grupy
badanej.
2. Otyłość wywiera większy wpływ na sferę funkcjonowania fizycznego niż na sferę funkcjonowania psychosocjalnego, jednakże najsilniej zaznaczonym problemem w tej
sferze jest kontakt z innymi.
3. Płeć nie wpływa na ocenę jakości życia związaną
ze zdrowiem wśród otyłych w analizowanej grupie
4. Zaburzone funkcjonowanie w szkole wywiera najsilniejszy negatywny wpływ na stan emocjonalny oraz
subiektywne zadowolenie z życia i jego jakości pośród
przebadanych dzieci i młodzieży z otyłością. Natomiast
negatywna samoocena wyglądu najsilniej związana jest
z niskim poczuciem własnej wartości.
Skala PedsQL oraz skala autorstwa własnego wydają
się być dobrymi narzędziami do oceny jakości życia
związanej ze zdrowiem w odniesieniu do otyłości wieku
rozwojowego.
110
100
90
ilość punktów
80
70
60
50
40
30
20
KONTROLNA
BADANA
porównywane grupy
Rycina 1a. Porównanie wyników Skali Funkcjonowania Fizycznego PedsQL.
Figure 1a. Comparison of results on Physical Functioning Scale
PedsQL.
110
100
90
ilość punktów
80
70
60
20
KONTROLNA
BADANA
porównywane grupy
Rycina 1b. Porównanie wyników Skali Funkcjonowania Psychosocjalnego PedsQL.
Figure 1b. Comparison of results on Psychosocial Functioning
Scale PedsQL.
W zakresie wyników dla funkcjonowania w szkole
PedsQL również wykazano różnice w ilości uzyskanych
punków przez dzieci i młodzieży z otyłością i bez, a różnica ta jest istotna statystycznie. Po raz kolejny wykazano, iż większe natężenie problemów szkolnych występuje w grupie otyłych. Grupa dzieci i młodzieży bez
stwierdzonej otyłości uzyskiwała średnio wyższe wyniki
w zakresie Skali Funkcjonowania Psychosocjalnego
PedsQL (Rycina 1b) Wyniki podsumowujące wszystkie
wymiary jakości życia ujęte w skali PedsQL (Rycina 1b)
w grupie badanej wypadają na niższym poziomie, niż
w grupie kontrolnej. Różnica ta jest istotna statystycznie,
a przedział ufności tego pomiaru wynosi 100 %. Otyłe
dzieci i młodzież charakteryzują się ogólnie niższą jakością życia związaną ze stanem zdrowia i gorszym funk-
PRACE ORYGINALNE
Dyskusja
Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy, przewlekły
stan chorobowy wzmaga pojawienie się szeregu dodatkowych negatywnych zmian natury bio- i psychospołecznej funkcjonowania jednostki. W świetle przedsta-
Wpływ otyłości na jakość życia związaną ze stanem zdrowia wśród dziewcząt i chłopców
wionych w niniejszej pracy wyników dotyczących otyłości bez wątpienia można uznać ją za taki właśnie stan
a jej uwarunkowania i skutki powinny być rozpatrywane
pod kątem złożoności problemu w aspekcie wielu dyscyplin naukowych.
Badanie jakości życia związanej ze stanem zdrowia
dostarcza narzędzia do ewaluacji zagrożeń wynikających
z otyłości wieku rozwojowego. Skala PedsQL, którą
wykorzystano w badaniach odnosi się do wielowymiarowej koncepcji HRQoL zgodnej z definicją zdrowia
zaproponowaną przez WHO [29, 37].
W badaniach własnych wykazano, iż istnieje zależność pomiędzy poziomem jakości życia a wartością BMI
z-score mówiącej o obiektywnym stopniu nadwagi
dziecka, bez względu na jego wiek i płeć. Okazało się, iż
zależność ta jest odwrotnie proporcjonalna dla wszystkich zaproponowanych w badaniu wymiarów jakości
życia. Przeciętny związek, BMI z-score wykryto w odniesieniu do ogólnego wyniku Skali PedsQL, jej wymiaru socjalnego oraz samooceny wyglądu. Słabe korelacje
uzyskano dla subiektywnego poziomu zadowolenia z życia oraz poczucia własnej wartości, co pozwala przypuszczać, iż co prawda obiektywnie stwierdzony stopień
otyłości wywiera na nie wpływ, ale istnieją również inne
czynniki warunkujące to, jak dziecko postrzega siebie
i jak wysoki jest jego poziom ogólnego zadowolenia.
Najsilniejszą zależność od BMI wykazano w przypadku
Skali Funkcjonowania Fizycznego. Poprawne funkcjonowanie w sferze fizycznej umożliwia udział w zabawach z rówieśnikami, co odgrywa ważną rolę w rozwoju
stosunków międzyludzkich [38].
Związek pomiędzy otyłością a sferą funkcjonowania
fizycznego potwierdziło również porównanie wyników
Skali Funkcjonowania Fizycznego pomiędzy grupą kontrolną i badaną, gdzie dzieci i młodzież otyła funkcjonuje gorzej i jest mniej sprawna niż ich zdrowi rówieśnicy.
W badanej grupie wykazano rozbieżności w poziomie
jakości życia związanej ze stanem zdrowia, wszystkie
różnice pomiędzy grupami były istotne statystycznie dla
p < 0,01, poza wynikami dla subiektywnego poziomu
zadowolenia z życia i jego jakości, gdzie różnice pomiędzy dziećmi z grupy kontrolnej i badanej były istotne
przy p < 0,05. Badania Schwimmera i wsp., które również zostały przeprowadzone za pomocą Skali PedsQL
wykazały znacząco niższą HRQoL dla tej grupy we
wszystkich wymiarach Skali w porównaniu do zdrowych
rówieśników. Dodatkowo wykazano, iż ta grupa badanych posiada HRQoL zbliżoną do dzieci i młodzieży
cierpiących na raka, co uwidacznia skalę problemu [28].
Podobne wyniki z zastosowaniem Skali PedsQL uzyskali
Williams i wsp. [29]. Z kolei badania Huges’a i wsp.
wykazały znaczącą różnicę w HRQoL wyłącznie dla
funkcjonowania fizycznego otyłych i grupy kontrolnej
[39]. Badania wykorzystujące inne skale jako narzędzie
pomiarowe (general health item, KINDLR, Child Dynamic Health Assesement [40] Impact of Weight on Quality of Life IWQOL-A [31], IWQOL- Kids [32]) również
potwierdzają negatywny wpływ otyłości na jakość życia
327
populacji wieku rozwojowego. W przebadanej grupie
największą różnicę w poziomie HRQoL można zaobserwować w przypadku wymiaru funkcjonowania socjalnego (30 pkt.), który jest niższy w grupie otyłych, natomiast najmniejsze w subiektywnym poziomie zadowolenia z życia i jego jakości (8,3 pkt.). Funkcjonowanie
socjalne jest niesłychanie ważną sferą życia każdego
człowieka i istotnym elementem, poprzez który postrzega swoją jakość życia [41]. Pozytywnie oceniane związki interpersonalne są jednym z czynników, które były
wymieniane przez młodzież otyłą w badaniach przeprowadzonych przez Kochman i Czerwionkę-Szaflarską
[37]. Dziecko otyłe przebywające w grupie szczupłych
rówieśników często przyciąga uwagę swoją odmiennością i jest obiektem niewybrednych żartów i drwin [21].
Van der Berg wykazał, iż zjawisko dokuczania otyłym
nastolatkom jest powszechne, bez względu na rasę i ich
etniczne pochodzenie [42]. Doznawanie niepowodzeń
społecznych prowadzi do przekonania, iż jest się nie
wartym akceptacji i ma dalsze negatywne konsekwencje
dla samooceny, co potwierdzają wyniki badań własnych.
Ponadto istnieją liczne doniesienia potwierdzające tę
zależność [21, 25, 37, 43, 44]. W badanej grupie wykazano niższy poziom sprawności w funkcjonowaniu
szkolnym (choć był on najmniej zaburzony) w porównaniu z grupą kontrolną. Tabak twierdzi, iż początkowy
etap przystosowania tych dzieci do nauki szkolnej jest
trudniejszy niż ich zdrowych rówieśników [45]. Zdaniem Schroera otyły uczeń spotyka się z uprzedzeniami
nie tylko ze strony innych uczniów, ale w takim samym
stopniu nauczycieli, a w opinii Neumark-Sztainera właśnie negatywny sposób myślenia nauczycieli o otyłym
uczniu wpływa na postawę jego rówieśników (za E. Obodyńską) [26].
Rozbieżność wartości środkowej dla samooceny wyglądu pomiędzy grupą badaną a kontrolną pozwala stwierdzić, iż jest ona drugim (po Skali Funkcjonowania Fizycznego) najbardziej zaburzonym wymiarem jakości życia
wśród otyłych dzieci i młodzieży w grupie badanej.
Dziecko czy nastolatek, który ocenia swoje ciało jako brzydkie, niezgrabne, nieatrakcyjne przypisuje mu
rolę czynnika odpowiedzialnego za odrzucenie i izolację
ze strony innych [21].
Badania Obodyńskiej wykazały, iż osoby z nadwagą
i otyłością cechują się istotnie niższym poziomem akceptacji własnych rozmiarów ciała [26]. Podobne wnioski przynoszą badania przeprowadzone w 2007 przez
Tabak [46]. Przytoczone wyżej badania wykazały ponadto, iż odpowiednio dziewczynki i kobiety częściej oceniają nieprzychylnie swoje ciało. Taki stan rzeczy sugeruje
również Jugowar analizując wpływ odmienności somatycznych (w tym otyłości) na funkcjonowanie jednostki
[21]. W badanej grupie nie wykazano takich zależności.
Subiektywny poziom zadowolenia z życia i jego jakości
jest istotnie mniejszy dla otyłych dzieci i młodzieży
z grupy badanej, co w świetle przytoczonych wyżej faktów nie jest nieuzasadnione. Podobne wnioski wynikają
z badań przeprowadzonych przez Kochman [37] oraz Oleś
PRACE ORYGINALNE
328
Magdalena Sola i inni
i Szewczyk [43]. Pierwsza z autorek stwierdziła mniejszy odsetek odpowiedzi pozytywnie oceniających zadowolenie z życia w stosunku do grupy porównawczej.
W drugim badaniu stwierdzono istotne obniżenie ogólnego zadowolenia z życia dzieci i młodzieży z otyłością
w porównaniu do grupy nastolatków chorujących na
cukrzycę typu 1. W badanej grupie ponadto stwierdzono,
iż największy wpływ spośród obiektywnych wyznaczników jakości życia na funkcjonowanie emocjonalne
dziecka i subiektywne zadowolenie z życia wywiera jego
sytuacja szkolna, a na poczucie własnej wartości – jego
samoocena wyglądu. Wydaje się więc, iż są to czynniki
najsilniej oddziaływujące na subiektywny wymiar jakości życia i ogólne z niego zadowolenie w badanej grupie.
Piśmiennictwo
1. Sierakowska M., Krajewska Kułak E.: Jakość życia
w chorobach przewlekłych – nowe spojrzenie na pacjenta
i problemy zdrowotne w aspekcie subiektywnej oceny.
Piel. XXI w., 2004, 2, 7.
2. Jaeschke R., Guyatt G., Cook D., Miller J.: Evidence
based medicine (EBM), czyli praktyka medyczna oparta
na wiarygodnych i aktualnych publikacjach (POWAP).
Określanie i mierzenie jakości życia związanej ze zdrowiem. Med. Prakt., 1999, 4.
3. Kaczmarek M.: Koncepcja i pomiar jakości życia związanej ze zdrowiem człowieka. W: Między antropologią
a medycyną. Koncepcje teoretyczne i implikacje praktyczne. Kaczmarek M., Szwed A. (red.), UAM, Poznań
2009, 25-30.
4. Wiatrowska A.: Jakość życia w zdrowiu i chorobie. W:
Jakość życia w zaburzeniach odżywiania. UMCS, Lublin
2009, 29-32.
5. Jaracz K.: Jakość życia w naukach medycznych. W:
Młodzież, styl życia i zdrowie. Konteksty i kontrowersje.
Melosik Z. (red.). AM, Poznań, 2001, 209-210.
6. Górna K.: Obiektywny i subiektywny wymiar jakości
życia chorych na schizofrenię po pierwszej hospitalizacji
psychiatrycznej. AM, Poznań 2002.
7. Jaracz K.: Jakość życia po niedokrwiennym udarze
mózgu, uwarunkowania kliniczne funkcjonalne, psychospołeczne i czasowe. AM, Poznań 2002, 15-19.
8. Adamska R.: Dziecko i jego rodzic w obliczu choroby
przewlekłej – ocena jakości życia z astmą. Ped. Prakt.,
2005, 13, 1.
9. Wołowicka L.: Przegląd badań nad jakością życia chorych. W: Jakość życia w naukach medycznych. Wołowicka L. (red.). AM, Poznań 2001, 193-194.
10. Doborowska B., Żaczek R.: Profilaktyka nadwagi i otyłości w populacji wieku rozwojowego. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego, 2008, 3, 258-261.
11. Fichna P., Skowrońska B.: Powikłania otyłości wśród
dzieci i młodzieży. Endokrynologia, Diabetologia i Choroby Przemiany Materii Wieku Rozwojowego, 2006, 12,
3, 223-228.
12. International Association for the Study of Obesity, International Obesity Task Force, IOTF report says 155 million schoolchildren overweight – Call for Action.
http://www.iaso.org/popout.asp?linkto=http%3A//www.i
otf.org/media/IOTFmay12.htm. Data wejścia: 17.03.2010
PRACE ORYGINALNE
13. Januszewicz P., Sygit M.: Kluczowe problemy zdrowia
publicznego: otyłość u dzieci i młodzieży. Zdrowie
Publiczne, 2005, 15, 1, 88-91.
14. Oblacińska A.: Definicja, etiologia i klasyfikacja otyłości. W: Jak pomóc otyłemu nastolatkowi? Oblacińska
A., Tabak I. (red.). Instytut Matki i Dziecka, Warszawa
2006, 9.
15. Tatoń J., Czech A., Bernas M. (red.): Otyłość, zespół
metaboliczny. PZWL, Warszawa 2007, 98-194.
16. Zachurzok-Buczyńska A., Firek-Pędras M., Małecka-Tendera E.: Różne aspekty otyłości u dzieci. Endokryn. Ped.,
2005, 63-66.
17. Lenart-Domka E., Kwolek A.: Rehabilitacja dzieci otyłych – czy jest rzeczywiście potrzebna? Przegl. Med.
Uniw. Rrzeszow., 2007, 1, 99-105.
18. Fichna P., Skowrońska B.: Otyłość oraz zespół metaboliczny u dzieci i młodzieży. Family Medicine &
Primary Care Review, 2008, 10/2, 269-278.
19. Oblacińska A.: Somatyczne skutki otyłości. W: Jak pomóc otyłemu nastolatkowi? Oblacińska A., Tabak I.
(red.), Instytut Matki i Dziecka, Warszawa 2006, 35-38.
20. Kardasz M., Pawłowska D.: Wpływ otyłości w dzieciństwie na przyszłe życie człowieka dorosłego. Nowa
Pediatria, 2008, 2, 35-40.
21. Jugowar B.: Dzieci somatycznie odmienne. W: Dziecko
niepełnosprawne w rodzinnie. Obuchowska I. (red.),
WSiP , Warszawa 1995, 445-446.
22. Pietrzykowska E., Wierusz-Wysocka B.: Psychologiczne
aspekty nadwagi, otyłości i odchudzania się. Pol. Merk.
Lek., 2008, 24, 472.
23. Łuszczyńska A.: Nadwaga i Otyłość. Interwencje Psychologiczne. PWN, Warszawa 2007, 15-35.
24. Oblacińska A. Tabak I.: Wstęp do: Jak pomóc otyłemu
nastolatkowi?. Oblacińska A., Tabak I.(red), Instytut
Matki i Dziecka, Warszawa 2006, 8.
25. Tabak I. Psychospołeczne skutki otyłości. W: Jak pomóc
otyłemu nastolatkowi? Oblacińska A., Tabak I. (red.),
Instytut Matki i Dziecka, Warszawa 2006, 31-34.
26. Obodyńska E.: Uczeń z otyłością – jego problemy
psychologiczne i pedagogiczne. Standardy Medyczne,
2008, 5, 141-147.
27. Bręborowicz A., Jopek A.: Jakość życia a wartość życia
w wybranych chorobach układu oddechowego u dzieci.
Ped. Prakt., 2005, 35.
28. Schwimmer J.B., Burnwinkle T.M., Varni J.W.: HealthRelated Quality of Life of severely obese children and
adolescents. JAMA, 2003, 1813-1819.
29. Williams J., Wake M., Hesketh K., Maher E., Waters E.:
Health-Related Quality of Life of overweight and obese
children. JAMA, 2005, 70-76.
30. Yackobovitch-Gavan M., Nagelberg N., Philip M., Ashkenazi-Hoffnung L., Herskovitz E., Shalitin S.: The influence of diet and/or exercise and parental compliance
on health-related quality of life in obese children. Nutr.
Res., 2009, 397-404.
31. Fallon E.M., Tanosky-Kraff M., Norman A.C. et al.:
Health-related quality of life in overweight nd nonoverweight black and white adolescents. J. Pediat., 2005,
443-450.
32. Modi A.C., Loux T.J., Bell S.K Harmon C.M. et al.:
Weight-specific health-related quality of life in adolescents with extreme obesity. Obesity, 2008, 2266-71.
Wpływ otyłości na jakość życia związaną ze stanem zdrowia wśród dziewcząt i chłopców
33. Modi A.C., Zeller M.H.: Development and initial validation of an besity specific quality of life measure for children sizing me up. Obesity, 2009, 1171-7.
34. Modi A.C., Zeller M.H., Validation of an besity specific
quality of life measure: sizing them up. Obesity, 2008,
2624-33.
35. Radzewicz W.: Zapobieganie i leczenie otyłości u dzieci., http://www.cdniku.pl/pliki/otylosc.pdf. Data wejścia:
16.05.2010.
36. Milewicz A., Lewiński A., Czekalski S.: W sprawie polskich zasad zapobiegania i leczenia otyłości. Komunikat
Polskiego Towarzystwa Patogenezy i Terapii Otyłości
oraz Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego,
1998. http://www.blubit.com.pl/science/28/. 17.05.2010.
37. Kochman D., Czerwionka-Szaflarska M.: Analiza jakości
życia dzieci i młodzieży z otyłością prostą. Pediatr. Pol.,
2004, 49-55.
38. Frelut M-L.: Aktywność fizyczna a otyłość. W: Otyłość
u dzieci. Tounian P., Kokot F. (red.), PZWL, Warszawa
2008, 125-127.
39. Huges A.R., Farewell K., Harris D., Reilly J.J.: Quality
of life in clinical sample of obese children. Int. J. Obes.,
2007, 39-44.
40. Wille N., Erhart M., Petersen C., Ravens-Sieberer U.:
The impact of obesity on health related quality of life in
childhood – results of intervention study. BMC Public
Health, 2008, 421.
329
41. Stefańska-Klar R.: Późne dzieciństwo, młodszy wiek
szkolny. W: Psychologia rozwoju człowieka. Charakterystyka okresów rozwoju człowieka, Harwas-Napierała
B., Trempała J. (red.), PWN, Warszawa 2005, 148-179.
42. Van der Berg P., Neumark-Sztainer D., Eisenberg M.E.,
Haines J.: Racial/ethnic differences in weight-related
teasing in adolescents. Obesity, 2008, 3-10.
43. Oleś M., Szewczyk L.: Subiektywna jakość życia a poziom spostrzeganego wsparcia społecznego nastolatków
z cukrzycą typu 1 i otyłością. End. Pediatr., 2008, 2, 23.
44. Spaczyńska N., Orzeszko-Spaczyńska A.: Jakość życia
a wartość życia w młodzieńczym idiopatycznym zapaleniu stawów. Ped. Prakt., 2005,61-64.
45. Tabak I.: Opieka i wsparcie młodzieży z otyłością prostą
w okresie dojrzewania. W: Jak pomóc otyłemu nastolatkowi? Oblacińska A., Tabak I. (red.), Instytut Matki
i Dziecka, Warszawa 2006, 78-84.
46. Tabak I.: Samoocena wyglądu i masy ciała. W: Otyłość
u polskich nastolatków. Epidemiologia, styl życia, samopoczucie. Oblacińska A., Jodkowska M. (red.), Instytut
Matki i Dziecka, Warszawa 2007, 94-99.
Adres do korespondencji:
Dr n. biol. Ewa Gajewska
Zakład Fizjoterapii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
ul. 28 Czerwca 135/147, 61-545 Poznań
PRACE ORYGINALNE

Podobne dokumenty