doc1. pełna nazwa/imię i nazwisko/ numer telefonu
download 
Reklamacja Transkrypt
1. pełna nazwa/imię i nazwisko/ numer telefonu
Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXXIII/230/2013 Rady Powiatu w Nowym Dworze Gdańskim z dnia 30 grudnia 2013 r. WNIOSEK DO ZARZĄDU POWIATU W NOWYM DWORZE GDAŃSKIM O UDZIELENIU W ROKU ............................. DOTACJI CELOWEJ na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane, zwane dalej „pracami”, przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków, położonym na terenie Powiatu Nowodworskiego 1. Wnioskodawca: 1. PEŁNA NAZWA/IMIĘ I NAZWISKO/ NUMER TELEFONU ............................................................................................................................................. ADRES / SIEDZIBA ……………………..…...................................................................................................... NIP ............................................................................................................................... REGON ....…................................................................................................................ 5. FORMA PRAWNA ...................................................................................................... NAZWA I NUMER REJESTRU ................................................................................ ……………………………………………………………………………………………. 6. DATA WPISU DO REJESTRU / EWIDENCJI …......................................................... 7. OSOBY UPOWAŻNIONE DO REPREZENTOWANIA WNIOSKODAWCY: ........................................................................................................................................................ ................................................................................................................................... 8. NAZWA BANKU I NUMER KONTA WNIOSKODAWCY ........................... ........................................................................................................................................................ ................................................................................................................................... 9. TYTUŁ DO WŁADANIA ZABYTKIEM (własność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa, inne) .............................................................................................................................................. 2. Dane o zabytku: miejscowość.................................................................................................................................. powiat....................................... gmina......................................... Określenie zabytku ....................................................................................................................................................... Zabytek został wpisany do rejestru zabytków Województwa Pomorskiego pod nr……………………… Dokładny adres zabytku lub miejsce jego przechowywania……………………………………. Nieruchomość ujawniona w księdze wieczystej KW nr..................................................................... w Sądzie Rejonowym w..................................................................................................................... Uzasadnienie istotnego znaczenia historycznego, artystycznego lub naukowego zabytku: ....................................................................................................................................................... Id: 473E61BE-9F34-4237-A553-03CCA9B8AD08. Podpisany Strona 1 ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Określenie wysokości dotacji, o którą ubiega się wnioskodawca: ogólny koszt prac objętych wnioskiem......................................................................................... słownie.......................................................................................................................................... kwota dotacji........................................................................................................................................... słownie.......................................................................................................................................... wysokość dotacji, o jaką ubiega się wnioskodawca, wyrażona w % w stosunku do ogólnych kosztów prac................................................................................................................................ Określenie wysokości wkładu własnego wnioskodawcy: ogólny koszt prac objętych wnioskiem......................................................................................... słownie.......................................................................................................................................... kwota wkładu własnego............................................................................................................... słownie.......................................................................................................................................... wysokość wkładu własnego wnioskodawcy, wyrażona w % w stosunku do ogólnych kosztów prac................................................................................................................................................ Zakres prac, które mają być objęte dotacją: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Uzasadnienie celowości prac lub robót ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Planowany termin przeprowadzenia prac objętych wnioskiem: 1. Planowany termin rozpoczęcia: 2. Planowany termin zakończenia: Harmonogram planowanych prac z podaniem terminów ich realizacji. Id: 473E61BE-9F34-4237-A553-03CCA9B8AD08. Podpisany Strona 2 Termin przeprowadzenia prac (w układzie chronologicznym) Rodzaj prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych Koszt ogółem PLN (w pełnych złotych brutto) Koszty z podziałem na źródła finansowania PLN (w pełnych złotych brutto) Finansowe środki Wnioskowan Inne a dotacja) wnioskodaw źródła cy RAZEM: Pozwolenie wojewódzkiego konserwatora zabytków na prowadzenie prac: z dnia .................................. l. dz.............................................. Pozwolenie na budowę: z dnia .................................. l. dz.............................................. (jeżeli zakres prac wymaga pozwolenia, w przeciwnym przypadku wstawić znak: X) Wykaz wydatków poniesionych na prace przy zabytku w okresie ostatnich 3 lat przed rokiem złożenia wniosku w tym ze środków publicznych: w złotych Rok Zakres przeprowadzonych prac Poniesione wydatki na prace przy zabytku ogółem w tym: dotacje ze środków publicznych (wysokość, źródło i wskazanie prac, na które zostały przeznaczone) RAZEM: Wykaz podmiotów, u których wnioskodawca ubiega się o dotacje na prace objęte wnioskiem : w złotych Podmiot, u którego wnioskodawca ubiega się o dotację Minister właściwy do spraw kultury i ochrony dziedzictwa narodowego Tak/nie Udział w całości kosztów Zakres prac Wysokość wnioskowanej dotacji Wojewódzki konserwator zabytków Rada gminy Urząd Marszałkowski Województwa Id: 473E61BE-9F34-4237-A553-03CCA9B8AD08. Podpisany Strona 3 Pomorskiego inne OGÓŁEM 100% Jeżeli wnioskodawca ubiega się o dotację, w rubryce przy nazwie właściwego podmiotu wpisać wyraz ”tak”, a w przeciwnym przypadku wpisać wyraz „nie”. Wykaz załączników do wniosku: Lp. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Rodzaj dokumentu Decyzja o wpisie zabytku do rejestru zabytków. Dokument potwierdzający posiadanie tytułu prawnego do zabytku. Pozwolenie właściwego wojewódzkiego konserwatora zabytków na prowadzenie prac, które mają być przedmiotem dotacji. Zgoda właściciela lub współwłaścicieli. Pozwolenie lub zgłoszenie robót właściwemu organowi budowlanemu (jeśli prace wymagają tego). Harmonogram i kosztorys prac lub robót budowlanych ze wskazaniem źródeł ich finansowania. Informacja o wielkości środków przyznanych z innych źródeł na te same prace lub roboty budowlane oraz informacja o wystąpieniu o takie środki do innych podmiotów. Wykaz prac przy zabytku w okresie 3 lat poprzedzających dzien złożenia wniosku. W przypadku, gdy prace są kontynuacją prac z lat ubiegłych wnioskodawca dołącza do wniosku: 1) kopię umowy, 2) protokoły z postępowania o udzielenie zamówienia i wyboru najkorzystniejszej oferty na wykonanie zadania, 3) umowy z wykonawcą robót, 4) protokoły odbioru robót wykonanych do dnia złożenia wniosku. Kserokopia dowodu osobistego/ wyciąg z KRS lub inny dokument rejestrowy Informacja o pomocy publicznej otrzymanej przed dniem złożenia wniosku, gdy wnoskodawcą jest przedsiębiorca. 1) 1) 1) Wstawić znak x jeżeli wnioskodawca dołącza dany dokument do wniosku. W przypadku otrzymania dotacji zobowiązuję się do wydatkowania przyznanych środków na realizację wskazanego zadania zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych (t. j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.). W przypadku gdy na mocy Ustawy Prawo Zamówień Publicznych wnioskodawca nie jest zobowiązany do jej zastosowania zobowiązuje się do dokonywania wydatków : - w sposób celowy i oszczędny, z zachowaniem zasady uzyskania najlepszych efektów danych nakładów; - w sposób umożliwiający terminową realizację zadania; - w wysokościach i terminach wynikających z zaciągniętych zobowiązań. ....................................... (miejscowość, data) Id: 473E61BE-9F34-4237-A553-03CCA9B8AD08. Podpisany ............................................ (podpis) Strona 4
