Skierowanie na badania profilaktyczne
Transkrypt
Skierowanie na badania profilaktyczne
pieczątka firmy z regon miejscowość data Skierowanie na badanie profilaktyczne Do NZOZ Przychodni Lekarskiej „Działki Leśne” Kierujemy na badanie: □ wstępne □ okresowe □ kontrolne □ końcowe □ celowane PESEL:..................................................................NIP Pracownika:............................................................................... panią/pana ____________________________________________ urodzoną/urodzonego:_____________________ imię i nazwisko która / który: □ □ jest zatrudniona/zatrudniony na stanowisku/ach _____________________________ _____________________________________________________________________________________________ Charakter pracy: □ biurowa □ □ inny □ Opis stanowiska pracy: Krótki opis technologii lub rodzaju produkcji, lokalizacja stanowiska pracy, elementy wyposażenia,podstawowe czynności i sposób oraz czas ich wykonywania. Czynniki szkodliwe i uciążliwe dla zdrowia występujące na stanowisku pracy (postawić x przy występującym czynniku) 1. Niekorzystne czynniki psychospołeczne: □ 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. □ □ narażenie życia Komputer □ ilość godzin ........................................ Kierowanie: □ Praca zmianowa □ Praca na wysokości: □ do 3 metrów Hałas: □ Wibracja: □ miejscowa □ ogólna Mikroklimat: □ □ zimny Czynniki chemiczne: □ ................................................................................................... czas pracy............................................................natężenie................................................. □ wózkiem widłowym □ maszyną w ruchu □ powyżej 3 metrów ............… pomiary............................................................................ 10. Pyły □ 11. Czynniki biologiczne: □ 12. Dźwiganie ciężarów 13. Promieniowanie: 14. Inne: □ ile kilogramów.................................................................................................................. □ HCV □ jonizujące □ □ inne ................................................................................. □ nadfioletowe □ laser □ one □ elektromagnetyczne □ wymienić jakie Łączna liczba czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy wskazanych w skierowaniu: □ Nie występują czynniki szkodliwe. Na ww. stanowisku wymagane jest badanie do celów sanitarno-epidemiologicznych: □ Tak □ Nie □Wyniki dotychczasowych badań środowiska pracy (jeśli były wykonywane): _____________________________ _____________________________________________________________________________________________ □Nie były wykonywane .......................................... podpis i pieczątka kierownika działu lub specjalisty bhp