Treść zarządzenia (PDF, 106.5 KiB)

ZARZĄDZENIE
BURMISTRZA MIASTA KĘTRZYNA
NR 41
/15
z dnia 13 lutego 2015 roku
w sprawie umożliwienia spłaty zadłużenia z tytułu należności za korzystanie z lokali
mieszkalnych stanowiących mieszkaniowy zasób Gminy, w formie świadczeń niepieniężnych
Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 08 marca 1990r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2013r. poz. 594 ze
zm.) zarządzam, co następuje:
§1
1. Ustala się możliwość spłaty zadłużenia przez osoby zajmujące lokale w mieszkaniowym zasobie Gminy Miejskiej
Kętrzyn, zadłużone z tytułu czynszu lub odszkodowania za bezumowne korzystanie z lokalu oraz z tytułu tzw.
„opłat niezależnych od wynajmującego”, tj. za dostawę mediów i usług do lokalu (należność główna), a także z
tytułu odsetek i kosztów dochodzenia należności (należność uboczna) – zwanych dalej „zadłużeniem czynszowym”,
poprzez wykonywanie świadczeń niepieniężnych na rzecz Gminy Miejskiej Kętrzyn, zwanej dalej „wierzycielem”.
2. Zakres świadczeń niepieniężnych dłużników obejmuje w szczególności prace porządkowe, tj.:
1) sprzątanie terenów zielonych i pozostałości po koszeniu trawy,
2) grabienie i usuwanie liści,
3) sprzątanie ciągów komunikacyjnych oraz ich odśnieżanie i usuwanie lodu w okresie zimowym,
4) czyszczenie znaków drogowych, tablic informacyjnych, usuwanie ogłoszeń itp.,
5) mycie klatek schodowych, okien, drzwi i lamperii w komunalnych budynkach mieszkalnych lub innych
komunalnych obiektach,
6) inne drobne prace eksploatacyjne.
3. Zakres świadczeń opisany w ust. 2 jest katalogiem otwartym i może obejmować inne świadczenia niepieniężne w
zależności od aktualnych potrzeb wierzyciela i umiejętności dłużników.
§2
1. Niżej wymienione jednostki organizacyjne Gminy Miejskiej Kętrzyn odpowiadają za stworzenie warunków i
możliwości spłaty zadłużenia w formie świadczenia niepieniężnego:
1) zarządca mieszkaniowego zasobu Gminy Miejskiej Kętrzyn,
2) Miejskie Przedszkole Integracyjne "Malinka" w Kętrzynie,
3) Żłobek Miejski w Kętrzynie,
4) Szkoła Podstawowa Nr 1 im. Feliksa Nowowiejskiego w Kętrzynie,
5) Szkoła Podstawowa Nr 3 im. Marii Zientary Malewskiej w Kętrzynie,
6) Szkoła Podstawowa Nr 4 im. Stanisława Moniuszki w Kętrzynie,
7) Zespół Szkół Nr 1 z Oddziałami Integracyjnymi im. Macieja Kalenkiewicza "Kotwicza" w Kętrzynie,
8) Gimnazjum Nr 2 im. Jana Pawła II w Kętrzynie,
9) Miejska Biblioteka Publiczna im. Wojciecha Kętrzyńskiego w Kętrzynie,
10) Kętrzyńskie Centrum Kultury,
11) Muzeum im. Wojciecha Kętrzyńskiego w Kętrzynie,
12) Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Kętrzynie,
13) Środowiskowy Dom Samopomocy w Kętrzynie,
14) Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji w Kętrzynie.
2. W ramach realizacji niniejszego zarządzenia, podmioty wymienione w ust. 1:
1) wskazują, w miarę posiadanych możliwości, ilość osób mogących wykonywać świadczenia niepieniężne oraz
rodzaj świadczeń niepieniężnych,
2) nadzorują wykonywanie świadczeń niepieniężnych przez dłużników,
3) poświadczają ilość przepracowanych przez dłużników godzin.
3. Niezależnie od obowiązków jak w ust. 2, zarządca mieszkaniowego zasobu Gminy Miejskiej Kętrzyn odpowiada za:
1) przygotowanie wszelkich niezbędnych dokumentów, wniosków i oświadczeń oraz ich ewidencjonowanie,
2) weryfikację wniosków i kierowanie osób zadłużonych do pozostałych podmiotów wymienionych w § 2 ust. 1
zarządzenia,
3) ewidencjonowanie i odpowiednie rozliczanie przepracowanych godzin,
4) sporządzanie i przekazywanie Burmistrzowi Miasta comiesięcznej informacji o spłacie zadłużenia w formie
świadczeń niepieniężnych – w terminie do 17 dnia kolejnego miesiąca,
5) koordynację podejmowanych działań w ramach wykonywania niniejszego zarządzenia.
§3
1. Procedurę postępowania związanego z ustaleniem formy spłaty zadłużenia czynszowego i zaliczenia na jego poczet
wartości świadczeń dłużników określa załącznik nr 1.
2. O spłatę zadłużenia czynszowego w formie świadczeń niepieniężnych mogą się ubiegać najemcy lokali
komunalnych (mieszkalnych i socjalnych) lub osoby zajmujące takie lokale bez tytułu prawnego, a także wspólnie z
nimi zamieszkujące osoby pełnoletnie i odpowiedzialne solidarnie za zapłatę czynszu lub odszkodowania, o ile
kwota zadłużenia czynszowego przekracza 500 zł, a osoby te złożyły pisemny wniosek o spłatę zadłużenia
czynszowego w formie świadczeń niepieniężnych (wzór załącznik nr 2).
§4
1. Spłata zadłużenia nastąpi poprzez świadczenie niepieniężne przez osoby zadłużone na rzecz wierzyciela na
podstawie umowy o spłatę zadłużenia czynszowego w formie świadczenia niepieniężnego (wzór załącznik nr 3).
2. W przypadku dłużników będących najemcami lokali wymagane jest aneksowanie umowy najmu lokalu w zakresie
formy regulowania opłat z tytułu korzystania z lokalu (wzór załącznik nr 4).
§5
1. Wartość świadczeń niepieniężnych, wymienionych w § 1 ust. 2 zarządzenia, ustala się jako iloczyn rzeczywistego
czasu pracy oraz stawki w wysokości 7,50 zł za godzinę.
2. Odbioru świadczeń niepieniężnych wykonywanych w ramach spłaty zadłużenia dokonują osoby wyznaczone przez
kierowników podmiotów wymienionych w § 2 ust. 1 zarządzenia.
3. Podstawę rozliczania wykonanych świadczeń niepieniężnych stanowi miesięczny wykaz ilości przepracowanych
godzin i kwoty wymienionej w ust. 1, potwierdzony przez kierowników podmiotów wymienionych w § 2 ust. 1
zarządzenia lub osoby przez nich do tego upoważnione.
§6
Postanowienia od § 1 do § 5 niniejszego zarządzenia stosuje się odpowiednio wobec osób zadłużonych z tytułu
korzystania z pomieszczeń gospodarczych stanowiących własność Gminy Miejskiej Kętrzyn.
§7
Wykonanie niniejszego zarządzenia powierza się kierownikom jednostek organizacyjnych wymienionych w §2.
§8
Nadzór nad wykonaniem zarządzenia powierza się Wydziałowi Infrastruktury Komunalnej oraz Wydziałowi
Finansowemu Urzędu Miasta w Kętrzynie.
§9
Element integralny zarządzenia stanowią załączniki:
1. Załącznik nr 1 - Procedura świadczenia niepieniężnego w miejsce zadłużenia czynszowego
2. Załącznik nr 2 – Wzór „Wniosek o umożliwienie spłaty zadłużenia czynszowego w formie świadczeń
niepieniężnych”
3. Załącznik nr 3 – Wzór „Umowa o spłatę zadłużenia czynszowego w formie świadczenia niepieniężnego”
4. Załącznik nr 4 – Wzór „Aneks do umowy najmu lokalu mieszkalnego”
5. Załącznik nr 5 – Wzór „Skierowanie do wykonywania świadczenia niepieniężnego na rzecz Gminy Miejskiej
Kętrzyn”
6. Załącznik nr 6 – Wzór „Miesięczna karta Świadczeń niepieniężnych”
§10
Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.
Otrzymuje:
1) zarządca mieszkaniowego zasobu Gminy Miejskiej Kętrzyn,
2) Miejskie Przedszkole Integracyjne "Malinka" w Kętrzynie,
3) Żłobek Miejski w Kętrzynie,
4) Szkoła Podstawowa Nr 1 im. Feliksa Nowowiejskiego w Kętrzynie,
5) Szkoła Podstawowa Nr 3 im. Marii Zientary Malewskiej w Kętrzynie,
6) Szkoła Podstawowa Nr 4 im. Stanisława Moniuszki w Kętrzynie,
7) Zespół Szkół Nr 1 z Oddz. Integracyjnymi im. M. Kalenkiewicza „Kotwicza"
w Kętrzynie,
8) Gimnazjum Nr 2 im. Jana Pawła II w Kętrzynie,
9) Miejska Biblioteka Publiczna im. Wojciecha Kętrzyńskiego w Kętrzynie,
10) Kętrzyńskie Centrum Kultury,
11) Muzeum im. Wojciecha Kętrzyńskiego w Kętrzynie,
12) Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Kętrzynie,
13) Środowiskowy Dom Samopomocy w Kętrzynie,
14) Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji w Kętrzynie,
15) Wydział Finansowy w/m
16) Wydział Infrastruktury Komunalnej w/m.
Przygotował: A.Książek/W. Litwinowicz
Korekty: D/Popławski/I.Dadoś
Załącznik nr 1
do Zarządzenia Nr 41/15
Burmistrza Miasta Kętrzyn
z dnia 13 lutego 2015 roku
PROCEDURA
ŚWIADCZENIA NIEPIENIĘŻNEGO W MIEJSCE ZADŁUŻENIA CZYNSZOWEGO
1. Osoby zainteresowane spłatą zadłużenia w formie świadczenia niepieniężnego winny wystąpić do zarządcy
mieszkaniowego zasobu Gminy Miejskiej Kętrzyn z wnioskiem o umożliwienie spłaty zadłużenia
czynszowego w formie świadczeń niepieniężnych (wzór wniosku zawiera załącznik nr 2 do zarządzenia).
Wniosek taki zawiera również stosowne oświadczenia dłużnika (m.in. o uznaniu długu, o wyrażeniu zgody na
taką formę spełnienia zobowiązania i wykonywania określonych prac, o stanie zdrowia pozwalającym
wykonywać wskazane prace).
2. Po dokonaniu przez zarządcę mieszkaniowego zasobu Gminy Miejskiej Kętrzyn weryfikacji wniosków zawiera
się z wytypowanymi osobami umowy o spłatę zadłużenia czynszowego w formie świadczenia niepieniężnego
(wzór umowy zawiera załącznik nr 3 do zarządzenia). Jednocześnie w przypadku dłużników-najemców
(posiadających ważną umowę najmu) konieczne jest odpowiednie aneksowanie umowy najmu lokalu (wzór
aneksu zawiera załącznik nr 4 do zarządzenia).
3. Zarządca mieszkaniowego zasobu Gminy Miejskiej Kętrzyn – w porozumieniu z podmiotami wymienionymi
w § 2 ust. 1 zarządzenia – skieruje daną osobę na szkolenie w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy, a
następnie skieruje ją do wykonywania pracy (wzór skierowania zawiera załącznik nr 5 do zarządzenia).
4. Wyznaczeni do tego pracownicy podmiotów, o których mowa w § 2 ust. 1 zarządzenia:
1) wskazują osobie zainteresowanej miejsce i rodzaj pracy,
2) zapewniają niezbędne narzędzia i środki czyszczące,
3) kontrolują wykonanie pracy,
4) potwierdzają ilość roboczogodzin i rodzaj pracy na miesięcznej karcie świadczeń niepieniężnych,
której wzór stanowi załącznik nr 6 do zarządzenia, a po zakończeniu miesiąca kalendarzowego
przekazują je do zarządcy mieszkaniowego zasobu Gminy Miejskiej Kętrzyn celem odpowiedniego
zaewidencjonowania i rozliczenia zadłużenia według przyjętej stawki; za okres rozliczeniowy należy
przyjąć miesiąc kalendarzowy; karty za dany miesiąc powinny być przekazane najpóźniej do 5 dnia
następnego miesiąca.
5. Zarządca mieszkaniowego zasobu Gminy Miejskiej Kętrzyn, na podstawie kart świadczeń niepieniężnych, w
terminie do 10 dnia następnego miesiąca zalicza w poczet zadłużenia wartość wykonanych przez dłużników
świadczeń niepieniężnych.
Załącznik nr 2
do Zarządzenia Nr 41/15
Burmistrza Miasta Kętrzyn
z dnia 13 lutego 2015 roku
..................................
nazwisko i imię dłużnika
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
PESEL
..................................
adres – ulica, nr domu i lokalu
Wzór
11-400 Kętrzyn
..................................
telefon
..................................
nazwa i adres zarządcy
mieszkaniowego zasobu Gminy Miejskiej Kętrzyn
Wniosek
o umożliwienie spłaty zadłużenia czynszowego w formie świadczeń niepieniężnych
Proszę o umożliwienie mi spłaty niżej wskazanego zadłużenia czynszowego w formie świadczenia
niepieniężnego na rzecz wynajmującego, tj. Gminy Miejskiej Kętrzyn, w oparciu o stosowny aneks do umowy
najmu lokalu mieszkalnego / umowę o spłatę zadłużenia czynszowego w formie świadczenia niepieniężnego
(niepotrzebne skreślić).
Oświadczam, iż uznaję roszczenie Gminy Miejskiej Kętrzyn z tytułu zaległości w opłatach za korzystanie z
lokalu mieszkalnego (czynsz lub odszkodowanie za bezumowne korzystanie z niżej wymienionego lokalu oraz tzw.
„opłat niezależnych od wynajmującego”, czyli opłat za dostawę mediów i usług do lokalu), a także z tytułu odsetek
i kosztów dochodzenia tych należności, na łączną kwotę:
............................
według stanu na dzień . . . . . . . . . . . . . . . . .
łączna kwota zadłużenia
i deklaruję tytułem spłaty tej należności świadczenie przeze mnie pracy w ilości i rodzaju wskazanym przez
wierzyciela – Gminę Miejską Kętrzyn, począwszy od dnia:
............................
data rozpoczęcia świadczenia
Ponadto oświadczam, iż stan zdrowia pozwala mi wykonywać niżej wskazane prace:
- prace porządkowe: sprzątanie terenów zielonych i pozostałości po koszeniu trawy, grabienie i usuwanie liści,
sprzątanie ciągów komunikacyjnych oraz ich odśnieżanie i usuwanie lodu w okresie zimowym, czyszczenie
znaków drogowych, tablic informacyjnych, usuwanie ogłoszeń itp., mycie klatek schodowych, okien, drzwi i
lamperii w komunalnych budynkach mieszkalnych lub innych komunalnych obiektach.
- inne drobne prace eksploatacyjne.
Uwaga! Powyższy zakres świadczeń jest katalogiem otwartym i może obejmować inne świadczenia niepieniężne w zależności
od aktualnych potrzeb wierzyciela i umiejętności dłużników.
.........................................
data i podpis wnioskodawcy
Załącznik nr 3
do Zarządzenia Nr 41/15
Burmistrza Miasta Kętrzyn
z dnia 13 lutego 2015 roku
Wzór
Umowa
o spłatę zadłużenia czynszowego w formie świadczenia niepieniężnego
zawarta w dniu . . . . . . . . . . . . . . . . pomiędzy:
Gminą Miejską Kętrzyn, reprezentowaną przez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , zwaną dalej
Wierzycielem, a
1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
zwanym(ą) dalej Dłużnikiem,
o treści następującej:
§1
1. Strony umowy zgodnie ustalają, że regulowanie przez Dłużnika zaległych należności za korzystanie z lokalu
mieszkalnego, znajdującego się w mieszkaniowym zasobie Gminy Miejskiej Kętrzyn, położonego przy
ul. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , może następować poprzez spełnienie świadczenia
niepieniężnego, przy czym może ono być wykonywane w ramach i pod nadzorem jednego z niżej wskazanych
podmiotów:
1) zarządca mieszkaniowego zasobu Gminy Miejskiej Kętrzyn,
2) Miejskie Przedszkole Integracyjne "Malinka" w Kętrzynie,
3) Żłobek Miejski w Kętrzynie,
4) Szkoła Podstawowa Nr 1 im. Feliksa Nowowiejskiego w Kętrzynie,
5) Szkoła Podstawowa Nr 3 im. Marii Zientary Malewskiej w Kętrzynie,
6) Szkoła Podstawowa Nr 4 im. Stanisława Moniuszki w Kętrzynie,
7) Zespół Szkół Nr 1 z Oddziałami Integracyjnymi im. Macieja Kalenkiewicza "Kotwicza" w Kętrzynie,
8) Gimnazjum Nr 2 im. Jana Pawła II w Kętrzynie,
9) Miejska Biblioteka Publiczna im. Wojciecha Kętrzyńskiego w Kętrzynie,
10) Kętrzyńskie Centrum Kultury,
11) Muzeum im. Wojciecha Kętrzyńskiego w Kętrzynie,
12) Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Kętrzynie,
13) Środowiskowy Dom Samopomocy w Kętrzynie,
14) Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji w Kętrzynie.
2. Przez należności, o których mowa w ust. 1, rozumie się zaległe opłaty za używanie lokalu, tj. czynsz najmu,
odszkodowanie za zajmowanie lokalu bez tytułu prawnego, opłaty niezależne od właściciela oraz ustawowe
odsetki za opóźnienie w regulowaniu opłat i ewentualne koszty postępowania sądowego i egzekucyjnego lub
inne koszty dochodzenia ww. należności poniesione w celu jej odzyskania.
§2
1. Zadłużenie Dłużnika wobec Wierzyciela z tytułu należności, o których mowa w § 1 wynosi . . . . . . . . . . . . . . . .
złotych według stanu na dzień . . . . . . . . . . . . . . . …………………….
2. Dłużnik oświadcza, iż uznaje w/w zadłużenie i nie kwestionuje jego wysokości.
§3
1. Świadczenia niepieniężne Dłużnika mogą być wykonywane jako:
1) Prace porządkowe: sprzątanie terenów zielonych i pozostałości po koszeniu trawy, grabienie i usuwanie
liści, sprzątanie ciągów komunikacyjnych oraz ich odśnieżanie i usuwanie lodu w okresie zimowym,
czyszczenie tablic informacyjnych (usuwanie ogłoszeń itp.), mycie klatek schodowych, okien, drzwi i
lamperii w komunalnych budynkach mieszkalnych lub innych komunalnych obiektach.
2) Inne drobne prace eksploatacyjne.
2. Świadczenia niepieniężne, o których mowa w ust. 1, będą wykonywane w podmiocie wskazanym w
skierowaniu wystawianym przez zarządcę mieszkaniowego zasobu Gminy Miejskiej Kętrzyn.
3. Szczegółowy rodzaj, miejsce i czas prac ustalają podmioty, do których Dłużnik zostanie skierowany.
§4
1. Dłużnik zobowiązuje się do należytego wykonania prac wskazanych w § 3 ust. 1 umowy.
2. Podmioty wymienione w § 1 ust. 1 umowy zapewnią Dłużnikowi niezbędne narzędzia, środki czystości oraz
środki ochrony osobistej w celu wykonywania przez Dłużnika świadczeń niepieniężnych wskazanych § 3 ust.
1.
3. Dłużnik zapewnia sobie we własnym zakresie odzież i obuwie robocze.
§5
1. Wartość świadczeń niepieniężnych, wymienionych w § 3 umowy ustala się jako iloczyn rzeczywistego czasu
pracy oraz stawki w wysokości 7,50 zł za godzinę.
2. Wartość świadczeń niepieniężnych jest zaliczana na najstarsze zaległości pieniężne, o których mowa w § 1 ust.
2 umowy.
§6
Odbioru wykonanych świadczeń niepieniężnych dłużnika określonych w § 3 ust. 1 umowy i poświadczenia ilości
rzeczywiście przepracowanych godzin na miesięcznej karcie świadczeń niepieniężnych dokonują kierownicy
podmiotów wymienionych w §1 ust. 1 lub osoby przez nich upoważnione.
§7
1. W przypadku niewykonywania lub nienależytego wykonania bądź nieterminowego wykonywania świadczenia
niepieniężnego przez Dłużnika Wierzyciel może rozwiązać niniejszą umowę w trybie natychmiastowym, na co
strony wyrażają zgodę.
2. Dłużnik oświadcza, że zrzeka się wszelkich roszczeń z tytułu szkód powstałych w związku z wykonywaniem
niniejszej umowy w stosunku do Wierzyciela oraz podmiotów wymienionych w § 1 ust. 1 umowy.
§9
1. Umowa wchodzi w życie z dniem zawarcia.
2. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
Wierzyciel
Dłużnik
Załącznik nr 4
do Zarządzenia Nr 41/15
Burmistrza Miasta Kętrzyn
z dnia 13 lutego 2015 roku
Wzór
Aneks Nr . . . . . . . . .
do umowy najmu lokalu mieszkalnego z dnia . . . . . . . . . . . . .
zawarty w dniu . . . . . . . . . . . . . . . . pomiędzy:
Gminą Miejską Kętrzyn, reprezentowaną przez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , zwaną dalej
Wynajmującym, a
1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
zwanym(ą) dalej Najemcą,
o treści następującej:
§1
Strony umowy zgodnie ustalają, że spłata przez Najemcę zaległości z tytułu należności czynszowych i
opłat niezależnych od Wynajmującego może nastąpić w formie świadczenia niepieniężnego na rzecz
Wynajmującego przez Najemcę lub osoby wspólnie z nim zamieszkujące, stosownie do treści art. 453
k.c. w związku z art. 659 § 2 k.c. na warunkach określonych w odrębnej umowie.
§2
Pozostałe warunki umowy nie ulegają zmianie.
§3
Aneks wchodzi w życie z dniem zawarcia.
§4
Aneks sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
Wynajmujący
Najemca
Załącznik nr 5
do Zarządzenia Nr 41/15
Burmistrza Miasta Kętrzyn
z dnia 13 lutego 2015 roku
Wzór
Skierowanie
do wykonywania świadczenia niepieniężnego na rzecz Gminy Miejskiej Kętrzyn
Na podstawie Zarządzenia Nr 41/2015 Burmistrza Miasta Kętrzyn z dnia 13.02.2015r. w sprawie
ustalenia formy spłaty zadłużenia czynszowego w formie świadczeń niepieniężnych
kieruję Pana(-nią)
zam.
do
..........................................
..........................................
..................................................................
nazwa podmiotu
celem wykonywania przez w/w świadczeń niepieniężnych na rzecz Gminy Miejskiej Kętrzyn według
stawki 7,50 zł za godzinę.
Ilość świadczeń niepieniężnych do wykonania:
. . . . . . . . . . . . . . . . godzin
.........................................
data i podpis kierującego
Załącznik nr 6
do Zarządzenia Nr 41/15
Burmistrza Miasta Kętrzyn
z dnia 13 lutego 2015 roku
Wzór
MIESIĘCZNA KARTA ŚWIADCZEŃ NIEPIENIĘŻNYCH
Imię i nazwisko:
.......................................................
Nazwa jednostki:
.......................................................
Miesiąc/rok:
.......................................................
Lp.
Data
Ilość
godzin
Opis czynności
Podpis
dłużnika
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
23
RAZEM:
Stawka:
Wartość świadczeń niepieniężnych:
Sporządził:
........................
data, podpis
Sprawdził:
........................
data, podpis