WNIOSEK o zakup i dofinansowanie wczasów /pobytu w sanatorium*

Załącznik Nr 2 do Regulaminu ZFŚS
wprowadzonego zarządzeniem Nr 18
z dnia 20 grudnia 2010 r.
WNIOSEK
o zakup i dofinansowanie wczasów /pobytu w sanatorium *
I. WNIOSKODAWCA / emeryt, rencista, osoba przebywająca na świadczeniu
przedemerytalnym/ *
1. Nazwisko i imię ................................................... Nr ewid...........................PESEL............................
2. Nazwa kom. org. (symbol).............................................System czasu pracy ............Brygada ............
3. Adres zamieszkania ..............................................................................................................................
4. Telefon prywatny .......................................................Telefon służbowy..............................................
II. INFORMACJA O SYTUACJI RODZINNEJ WNIOSKODAWCY
1. Imię i nazwisko współmałżonka ........................................................................................................
2. Miejsce pracy współmałżonka ...........................................................................................................
3. Dzieci pozostające na utrzymaniu wnioskodawcy (imiona, nazwiska i daty urodzenia)
1/................................................................................4/..............................................................................
2/................................................................................5/..............................................................................
3/................................................................................6/..............................................................................
III. INFORMACJA O DOCHODACH**
Średniomiesięczny dochód netto, z tytułu:
Wnioskodawca
Współmałżonek
zatrudnienia w zakładzie pracy (bez nagrody
z zysku i nagrody jubileuszowej)
adnotacja Sekcji Obliczania Zarobków o
obciążeniu wynagrodzenia tytułem
wykonawczym
prowadzenia działalności gospodarczej
prowadzenia gospodarstwa rolnego
emerytury, renty, świadczenia
przedemerytalnego*
(odcinek emerytury/renty, ostatnia decyzja ZUS
lub zaświadczenie ZUS)
z innych źródeł (alimenty, renta rodzinna *)
Łączna liczba osób utrzymujących się z w/w dochodów ...............................
Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem
świadomy(a) odpowiedzialności regulaminowej i karnej.
...............................................
(miejscowość, data)
................................................
(podpis wnioskodawcy)
IV. Proszę o zakup wczasów / pobytu w sanatorium*/ ***
1. Nazwa i adres ośrodka wczasowego/sanatorium..................................................................................
....................................................................................................................................................................
2. Nr tel. ośrodka/sanatorium .................................. adres internetowy..................................................
3. Turnus od ......................................................................... do .............................................................
4. Osoby uprawnione wyjeżdżające na wczasy /do sanatorium (nazwisko i imię)
................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
5. Zobowiązuję się do regulowania płatności za wypoczynek w .......................ratach/jednorazowo *
1/ przelewem*
2/ gotówką w Kasie zakładowej* (w przypadku osób nieposiadających rachunku bankowego)
6. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku rezygnacji z wczasów zostanę obciążony kosztami
zakupionych skierowań w wysokości poniesionej przez Spółkę.
..................................................
(miejscowość, data)
......................................................
(podpis wnioskodawcy)
VI. NALICZENIE ODPŁATNOŚCI ZA WCZASY/ POBYT W SANATORIUM (Wypełnia
Sekcja Socjalna)
1. Dochód netto przypadający na 1 osobę................................................................................
Lp.
Imię i nazwisko osoby
Cena
Wskaźnik
wyjeżdżającej na wczasy/ do
skierowania odpł. w %
sanatorium
Odpłatność
w zł.
Kwota
dofinans
w zł.
Razem do zapłaty:
..................................................................
(podpis pracownika Sekcji Socjalnej)
__________________________________________________
*
**
***
niepotrzebne skreślić
osoby, którym przysługuje najniższe dofinansowanie przewidziane Reulaminem, nie przedstawiają informacji
o dochodach, umieszczając w części III adnotację „Najniższe dofinansowanie”
przy składaniu wniosku w terminie regulaminowym, część IV nie musi być wypełniona; wypełnienie to należy
uzupełnić najpóźniej na 1 miesiąc przed rozpoczęciem turnusu