zapotrzebowanie na zakup produktów leczniczych - KATE-FARM

..........................................................
................................
( dane identyfikacyjne uprawnionej jednostki
organizacyjnej lub uprawnionej osoby fizycznej )
( data sporządzenia )
ZAPOTRZEBOWANIE NA ZAKUP PRODUKTÓW LECZNICZYCH / WYROBÓW
MEDYCZNYCH (Dz. U. nr 183/2002 poz.1531)
Lp.
Nazwa produktu leczniczego/wyrobu
medycznego
Ilość
Uwagi
1
2
3
4
Przewidywany termin realizacji zapotrzebowania: .............................................
Dane osoby upoważnionej do odbioru: ............................................................
..................................................................
( podpis i pieczątka lekarska uprawnionej osoby fizycznej )
..........................................................................
( data oraz pieczątka i podpis osoby realizującej zapotrzebowanie )
www.katefarm.pl
e-mail:[email protected]
tel./fax: (33) 822 22 65