upoważnienie do odbioru dokumentów

………………., dn………………………
(miejscowość)
(data)
……………………………………..
(imię i nazwisko studenta-wnioskodawcy)
……………………………………..
(dokładny adres)
……………………………………..
(kierunek i rok studiów)
……………………………………..
(nr indeksu)
UPOWAŻNIENIE
Upoważniam Panią/Pana ……….………………………………………………………,
legitymującą/-ym się dowodem osobistym (seria i numer) …………………………………….
do odbioru ………………………………………………………………………………………
(wymienić rodzaj odbieranego dokumentu, np. świadectwo dojrzałości, dyplom, itp.)
…………………………………………………………………………………………………...
….………………………………………
(data i czytelny podpis studenta-wnioskodawcy)
……………………………………………..
(miejsce na pieczęć Instytucji, Organu, Urzędu uprawnionego
do poświadczenia autentyczności podpisu wnioskodawcy
oraz pieczęć imienna i podpis przedstawiciela w/w jednostki)