Ankieta w formacie PDF

ANKIETA
1. Imię i nazwisko
2. Adres
3. Numer telefonu (obowiązkowo)
4. Adres e-mail
5. Dane budynku (adres i numer ewidencyjny
działki)
6. Rodzaj obiektu:
* dom jednorodzinny
* dom wielorodzinny
* mieszkanie
* część budynku stanowiąca samodzielną
całość techniczno-użytkową
7. Rok zakończenia budowy/oddania do
użytkowania
8. Powierzchnia ogrzewana [m2]
9. Kubatura
10. Wysokość pomieszczeń
11. Maksymalna moc cieplna istniejącego kotła w
kW
12. Liczba użytkowników (mieszkańców)
13. Ocieplenie ścian
14. Ocieplenie dachu/stropodachu

Tak

Tak
w roku…………….

15. Okna

Nie

Nie

Stare
Nowe
w roku……………
16. Źródło ciepła i ilość zużytego paliwa oraz energii elektrycznej w gospodarstwie domowym
 Inne (jakie?)……………………...
 Węgiel………………….to
n/rok
 Drewno……………..ton/rok
Zużycie prądu w gospodarstwie
 Gaz……………….……..m
3
/rok
 Pelet………………….ton/rok
 Prąd ogrzewanie……..MWh/rok
 Olej
opałowy………..m3/rok
17. Rodzaj ogrzewania
18. Ciepła woda
 Piecyk gazowy
domowym Łącznie ………………………kWh

Centralne
 w pokojach
 To samo źródło co ogrzewanie

 Inne(jakie?)…………………………
19. Planowane prace termo modernizacyjne:
Tak
Wymiana kotła/pieca na nowe paliwo:
 Węglowy
Bojler elektryczny
gaz ziemny


inne
Wymiana okien
Planuję wykonać w roku
…………………..r.

…………………..r.

…………………..r.
Docieplenie dachu/stropodachu

…………………..r.
Kolektory słoneczne (np. do produkcji ciepłej wody użytkowej)

…………………..r.
Ogniwa fotowoltaiczne (do produkcji energii elektrycznej)

…………………..r.
Inne……………………….

…………………..r.
Docieplenie ścian
…………………………………………………
Data
Podpis
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r.
poz. 1182, ze. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie w celu
uzyskania dofinansowania na zadania związane z ograniczeniem niskiej emisji w Gminie Lisia Góra.