Przegląd piśmiennictwa • Journals Club Wczesne czynniki

diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics
2009 • Volume 45 • Number 3 • 255-260
Przegląd piśmiennictwa • Journals Club
Wczesne czynniki predykcyjne powikłań
mikronaczyniowych u pacjentów z cukrzycą typu 1
Osoby z cukrzycą typu 1 to jedynie 5-10% wszystkich przypadków cukrzycy, jednak powszechnie obserwuje się ciągły
wzrost zachorowań. Choroba doprowadza do rozwoju poważnych, wczesnych i późnych powikłań. Różne mechanizmy prowadzą do rozwoju powikłań mikronaczyniowych.
Hiperglikemia może spowodować wzrost aktywności szlaku
poliolowego, aktywację białkowej kinazy C i syntezę wolnych
rodników tlenowych oraz końcowych produktów zaawansowanej glikacji białek (AGE). Powyższe przemiany mogą
prowadzić do upośledzenia funkcji śródbłonka, obniżenia
syntezy endogennych związków rozszerzających naczynia,
takich jak tlenek azotu (NO), uwolnienia endogennych czynników zwężających naczynia, np. endoteliny-1 (ET-1) czy
angiotensyny II, uwolnienia czynników wzrostu jak VEGF
(naczyniowo-śródbłonkowy czynnik wzrostu) przez komórki
śródbłonka i syntezy prozapalnych cytokin przez makrofagi.
(Mikro)albuminurię uznaje się za czynnik ryzyka zwiększonej
umieralności i zaburzenia funkcji nerek u chorych z cukrzycą
typu 1. Do czynników ryzyka rozwoju nefropatii zalicza się:
dodatni wywiad rodzinny, płeć męską, słabą kontrolę glikemii, nadciśnienie, palenie papierosów oraz obecność retinopatii i choroby niedokrwiennej serca.
Zapobieganie późnym przewlekłym powikłaniom stanowi
obecnie jeden z głównych celów nowoczesnego leczenia
dzieci i młodzieży chorujących na cukrzycę typu 1. Wczesna
diagnoza i leczenie mogą zapobiec rozwojowi powikłań, dlatego poszukuje się nowych narzędzi w celu wczesnego ich
wykrycia. Proces zapalny może odgrywać ważną rolę w rozwoju zarówno cukrzycy, jak i jej późnych powikłań. Istnieją
dowody wskazujące, że markery zapalne mogłyby być nowoczesnymi wskaźnikami ryzyka powikłań. Celem omawianych badań była ocena adipocytokin: adiponektyny i leptyny
jako wczesnych i wiarygodnych czynników predykcyjnych
powikłań mikronaczyniowych w cukrzycy typu 1.
Adiponektyna wytwarzana i wydzielana do krwi przez dojrzałe komórki tłuszczowe wpływa na szereg procesów metabolicznych i posiada działanie przeciwzapalne. Adiponektyna
występująca na ogół we krwi w dużym stężeniu wchodzi
w kontakt ze ścianami naczyń, gdyż ma zdolność wiązania
podśródbłonkowych kolagenów. Uszkodzenie śródbłonka
ułatwia adiponektynie wejście do podśródbłonkowej przestrzeni. Zależnie od dawki adiponektyna ma działanie przeciwstawne do TNF-α; in vitro powstrzymuje stymulowane
przez TNF-α przyleganie monocytów do ludzkich komórek
śródbłonka.
Leptyna, 16 kDa nieglikozylowany polipeptydowy produkt
genu (ob) jest także hormonem wydzielanym przez adipocyty. Przez wiele lat była uznawana za kluczowy czynnik
w regulacji szerokiego zakresu biologicznych odpowiedzi,
włączając homeostazę energetyczną organizmu, funkcję
neuroendokrynną, angiogenezę, tworzenie kości i rozmnażanie. Coraz liczniejsze dowody wskazują na to, że leptyna
działa jako prozapalna cytokina biorąca udział w odpowiedzi
immunologicznej. Pomimo, że czynniki prozapalne są decydującymi mediatorami mechanizmów obrony gospodarza,
to jednak mogą być ujemnie powiązane z rozwojem chorób
autoimmunologicznych. Uważa się, że leptyna wzmacnia
reakcję immunologiczną w rozwoju chorób autoimmunologicznych, które powszechnie wiąże się z odpowiedziami
zapalnymi.
Powikłania mikronaczyniowe monitorowano przez ocenę
(mikro)albuminurii i wskaźników kontroli cukrzycy u dzieci
i młodzieży chorujących na cukrzycę typu 1. W pracy podjęto
próbę odpowiedzi na pytanie, czy adipocytokiny są bardziej
wartościowymi wskaźnikami predykcyjnymi powikłań mikronaczyniowych od powszechnie stosowanych markerów zapalnych (CRP i IL-6).
Do badań włączono 63 dzieci i młodzieży w wieku od 5 do
17,5 roku życia ze zdiagnozowaną cukrzycą typu 1. Pacjentów podzielono na 2 grupy: z normoalbuminurią (stężenie
albuminy <23,0 mg/g kreatyniny; 2,0 mg/mol kreatyniny)
i (mikro)albuminurią (stężenie albuminy ≥23,0 mg/g kreatyniny; ≥2,0 mg/mol kreatyniny).
Dzieci, u których występowała (mikro)albuminuria charakteryzowały się istotnie wyższym stężeniem adiponektyny
i znacznie obniżonym stężeniem leptyny w porównaniu do
dzieci z normoalbuminurią. Wykazano istotnie dodatnią korelację adiponektyny z (mikro)albuminurią oraz ujemną zależność leptyny ze stężeniem glukozy na czczo oraz HbA1c.
Okazuje się, że wskaźnik adiponektyna/leptyna może być
lepszym markerem powikłań mikronaczyniowych niż same
stężenia adiponektyny czy leptyny. Zaobserwowano, że
u dzieci chorych na cukrzycę typu 1, u których stwierdzono (mikro)albuminurię wskaźnik adiponektyna/leptyna był
znacznie wyższy niż u dzieci z normoalbuminurią. Ponadto
wskaźnik adiponektyna/leptyna był istotnie dodatnio skorelowany ze stężeniem glukozy na czczo i HbA1c (wskaźniki
określające stan hiperglikemii w cukrzycy) oraz (mikro)albuminurią (wczesny wskaźnik predykcyjny powikłań mikronaczyniowych).
Wyniki przeprowadzonych badań wskazują, że adiponektyna i leptyna są lepszymi czynnikami predykcyjnymi powikłań
255
Przegląd piśmiennictwa
mikronaczyniowych niż CRP i IL-6, a wskaźnik adiponektyna/leptyna lepszym markerem niż oznaczanie stężenia
adiponektyny czy leptyny. Wskaźnik adiponektyna/leptyna
może być stosowany jako wczesny czynnik predykcyjny niewydolności nerek w cukrzycy typu 1.
Według: Abd El-Maksoud AM, El Hefnawy MH, Yahya SMM,
Seoudi DM, Abdel-Ghaffar ARB, Eskander EF, Ahmed HH,
Kamal IH. Early predictors of microvascular complications in
type 1 diabetic patients, Clin Biochem 2009; 42: 1401-1406.
(opracowała: Agnieszka Pater)
Poziom sprawności fizycznej i skład masy
ciała są związane z występowaniem stanu
prozapalnego u szczupłych dzieci
Stężenie CRP obserwowane w dzieciństwie prorokuje jego
wartość w wieku dorosłym. Podwyższone stężenie markerów zapalnych, np. CRP stanowi niezależny czynnik predykcyjny choroby wieńcowej. Otyłość występująca w dzieciństwie i słaba kondycja fizyczna są czynnikami ryzyka
rozwoju choroby sercowo-naczyniowej, insulinooporności
oraz cukrzycy typu 2 w wieku dorosłym. U osób dorosłych
słaba wydolność układu sercowo-naczyniowego (mierzona
na podstawie maksymalnego zużycia tlenu) jest czynnikiem
ryzyka powstania insulinooporności i zapalenia, niezależnie
od występowania otyłości. Ostatnio ukazały się doniesienia
o związku między markerami zapalenia oznaczanymi we
krwi a słabą sprawnością fizyczną u dzieci otyłych. Stwierdzono, że u otyłej młodzieży poziom sprawności fizycznej
koreluje bardziej z pomiarem insulinooporności niż procentową zawartością tkanki tłuszczowej w organizmie oraz że
występuje u niej podwyższone stężenie CRP i obniżone
przeciwzapalnej adiponektyny w porównaniu do szczupłych
rówieśników. Zatem słaba kondycja fizyczna może być niezależnym czynnikiem rozwoju insulinooporności zarówno
u dzieci, jak i dorosłych. Okazuje się, że 1/3 dzieci amerykańskich, otyłych i szczupłych w wieku 12-19 lat nie spełnia
obecnych standardów akceptowalnego minimum sprawności/wydolności sercowo-oddechowej.
W badaniach przeprowadzonych przez Mc Vean i wsp. analizowano związek między stężeniem CRP, adiponektyny,
budową ciała i poziomem sprawności u dzieci szczupłych.
Badanie przeprowadzono wśród 75 dzieci w wieku 11-14
lat (BMI <95 percentyla odpowiednio dla wieku; mediana
20 kg/m2; zakres 14-24). Oceniono u nich stężenie insuliny na czczo, glukozy, adiponektyny, CRP oraz BMI, BMI
z –score, BMI percentyl i maksymalne zużycie tlenu. U dzieci o większej zawartości procentowej tkanki tłuszczowej,
większej całkowitej masie tkanki tłuszczowej oraz wyższych
wartościach BMI z-score występowało wyższe stężenie
CRP. Korelowało ono dodatnio z BMI z-score, procentową
zawartością tkanki tłuszczowej i całkowitą jej zawartością
256
oraz ujemnie z maksymalnym zużyciem tlenu. Przy użyciu wieloczynnikowej analizy regresji autorzy wykazali, że
maksymalne zużycie tlenu i procentowa zawartość tkanki
tłuszczowej są niezależnymi czynnikami predykcyjnymi stężenia CRP. Stężenie insuliny na czczo i insulinooporność
określona na podstawie indeksu QUICKI nie korelowały ze
stężeniem CRP i sprawnością fizyczną u dzieci szczupłych.
Nie stwierdzono także istotnych korelacji między stężeniem
adiponektyny i insulinoopornością.
Słaba sprawność fizyczna i wysoka zawartość tkanki tłuszczowej w organizmie nawet szczupłych dzieci są związane
z występowaniem stanu prozapalnego, o czym świadczy
podwyższone stężenie CRP.
Wyniki badania przemawiają po raz kolejny za promowaniem zarówno dobrej kondycji fizycznej, jak i zachowania
prawidłowej masy ciała u dzieci.
Według: Mc Vean JJF, Carrel AL, Eickhoff JC, Allen DB.
Fitness Level and body composition are associated with
inflammation in non-obese children. J Pediatric Endocrinol
Metab 2009; 22: 153-159.
(opracowała: Agnieszka Pater)
Problem zmienności liczby kopii
W literaturze opisano ok. 500 loci, w których występują strukturalne różnice w ludzkim genomie, dotyczące liczby kopii.
tzw. zmienność liczby kopii – LCVs (low copy variables).
Ww. polimorfizmy obejmują zmniejszenie lub zwiększenie
liczby kopii niektórych regionów naszego genomu, o wielkości od kilku bp do kilku Mbp. Ze względu na dużą wielkość
i fakt, że w znacznej mierze obejmują one euchromatynę,
LCVs różnią się od wcześniej opisanych strukturalnych różnic w ludzkim genomie, tj.: SNP (single nucleotide polymorphisms), insertion-deletion polymorphism czy polimorfizmy
dotyczące powtarzalnego DNA (mini- i mikrosatelitranego).
Z badań literaturowych wynika, że LCVs stanowią przyczynę indywidualnych różnic w genomie o łącznej wielkości ok.
10-20 Mbp, co przewyższa liczbę przewidywanych różnic
dotyczących SNP (5–10 Mbp). LCVs mogą być wykrywane
z wykorzystaniem różnych technik z zakresu cytogenetyki
i cytogenetyki molekularnej, tj. genomowa hybrydyzacja do
mikromacierzy – aCGH (array comparative genomic hybridisation – oligo-aCGH i BAC-aCGH), sekwencjonowanie
(fosmid–end sequencing) oraz genotypowanie SNP (SNP
genotyping arrays). Kliniczne (funkcjonalne) konsekwencje
polimorfizmów – LCVs są jak dotąd nieznane. Jednakże
większość LCVs pokrywa regiony kodujące znanych genów
lub obejmuje cały gen (całe geny). Dlatego mogą mieć istotny wpływ na predyspozycje do występowania niektórych
chorób uwarunkowanych genetycznie, które zgodnie z obowiązującą wiedzą zaliczaliśmy do chorób niedziedzicznych,
a ryzyko ich powtórzenia u kolejnego potomstwa szacowa-
Przegląd piśmiennictwa
liśmy jako niskie. Wydaje się, że LCVs mogą wpływać na
patogenezę chorób uwarunkowanych genetycznie poprzez
dwa mechanizmy. Z jednej strony zmniejszenie lub zwiększenie dawki genu może powodować zmniejszenie lub
zwiększenie ekspresji genów krytycznych dla rozwoju i tym
samym stanowić przyczynę choroby. Z drugiej strony złożone, strukturalne różnice w ludzkim genomie (LCV) mogą
predysponować na drodze niehomologicznej rekombinacji
– NHR (non-homologic recombination) do powstawania rearanżacji chromosomowych, które stanowią bezpośrednią
przyczynę choroby. W chwili obecnej LCVs są katalogowane (http://projects.tcag.ca/variation/) i stanowią autentyczny
problem przy interpretacji wyniku, zwłaszcza w odniesieniu
do konkretnej sytuacji klinicznej. W odniesieniu do populacji mogą dawać implikacje dla chorób wieloczynnikowych
o dziś nieznanej etiopatogenezie oraz ułatwiać badania nad
historią populacji. Zidentyfikowana liczba LCVs stanowi jedynie wierzchołek góry lodowej, a bieżąco prowadzone badania coraz liczniejszych odmiennych z etnicznego punktu
widzenia grup ludności powoduję, że całkowita liczba LCVs
będzie prawdopodobnie znacznie wyższa.
Opracowano na podstawie:
Bejjani BA, Shaffer LG.Clinical utility of contemporary molecular cytogenetics. Annu Rev Genomics Hum Genet 2008;
9: 71-86.
Menezes RX, Boetzer M, Sieswerda M, van Ommen GJ,
Boer JM. Integrated analysis of DNA copy number and gene
expression microarray data using gene sets. BMC Bioinformatics 2009; 10: 203.
Breman AM, Bi WM, Cheung SW. Prenatal
�������������������������
diagnosis by array-based comparative genomic hybridization in the clinical
laboratory setting. Beijing Da Xue Xue Bao 2009; 41(4): 500504.
Qiao Y, Riendeau N, Koochek M, Liu X, Harvard C, Hildebrand MJ, Holden JJ, Rajcan-Separovic E, Lewis ME. ����
Phenomic determinants of genomic variation in autism spectrum
disorders. J Med Genet 2009; 46(10): 680-688.
Maciejewski JP, Tiu RV, O‘Keefe C. Application of arraybased whole genome scanning technologies as a cytoge-
pracowników przemysłu tekstylnego oraz zajmujących się
obróbką metali, a także kierowców ciężarówek. W raku pęcherza moczowego obserwuje się liczne aberracje chromosomów, zarówno liczbowe, jak i strukturalne, tj. np. polisomie
chromosomów 3, 7, 17 oraz utrata 9p21. Dodatkowo pentasomia lub wyższa polisomia chromosomu 17 oraz homozygotyczna delecja w locus 9p21 są niezależnymi czynnikami
prognostycznymi dla oceny ryzyka nawrotu guzów pęcherza
moczowego. W ponad 50% przypadków raka pęcherza moczowego stwierdza się delecje 9p21. Przy czym delecje
chromosomu 9 są jedyną zmianą genetyczną obserwowaną
w znacznym odsetku przypadków pTaG1. Dlatego uważa
się, że chromosom 9 zawiera loci dla genu(ów) supresorowych, których unieczynnienie jest jednym z inicjujących wydarzeń w powstawaniu raka pęcherza moczowego. Najlepiej
poznane są geny w locus 9p21, (CDKN2A/ARF) i 9q32-33
(DBCCR1). Kilka innych onkogenów i genów supresorowych ulega mutacjom w raku urotelialnym, tj. mutacje HRAS
(11p15) i FGFR3 (4p16) oraz amplifikacja lub nadekspresja
ERBB2 (17q21). Geny supresorowe najczęściej zaangażowane w karcynogenezę raka pęcherza moczowego to p16INK4A
i p14ARF, RB1 i TP53. Wśród genów ulegających zmianom
w przebiegu raka urotelialnego jest kilka, które kodują białka
odgrywające kluczową rolę w punkcie kontrolnym na granicy faz G1/S (p16INK4A, p14ARF, RB1, p53). W raku pęcherza
moczowego obserwuje się również wiele innych aberracji
chromosomowych, w tym delecji i amplifikacji w loci, w których mogą znajdować się nieznane jeszcze geny supresorowe lub onkogeny zaangażowane w transformację komórek
nabłonka przejściowego. Mutacje genu P53 wykrywane są
częściej w nowotworach inwazyjnych niż nieinwazyjnych
raka pęcherza moczowego. Poznanie mechanizmów związanych z rozwojem nowotworu zapoczątkuje poszukiwania
nowych terapii. Już dziś wiadomo, że komórki ze zmutowanym genem P53 są bardziej podatne na kolejne uszkodzenia wskutek zastosowania radioterapii. Istotne jest więc,
jaka dawka zostanie dobrana dla konkretnego przypadku.
Znane są również wyniki eksperymentów, w których przeprowadzono fuzję (hybrydyzację) komórek prawidłowych
netic tool in haematological malignancies. Br J Haematol
2009; 146(5): 479-488.
z nowotworowymi (p53-/-) i uzyskano rewersję fenotypu nowotworowego u powstałej hybrydy komórkowej (badania
przeprowadzone na myszach). Jest to powód, dla którego
podjęto próby terapii genomowej p53. Poszukując nowych,
coraz to lepszych i bardziej efektywnych strategii diagnostycznych, coraz częściej poruszany jest temat metylacji
DNA. Klasyczna teoria inaktywacji genów supresorowych
mówi o mutacji bądź delecji danego genu. Uzupełnieniem
tej teorii stała się epigenetyczna, niemutacyjna droga zablokowania ich aktywności. Geny supresorowe, tak jak i wiele
innych typów genów, często są „wyłączane” poprzez metylację wysp CpG. Dla niektórych genów supresorowych ta
droga inaktywacji jest o wiele bardziej częsta niż poprzez
mutację. Przykładem mogą być np. geny p16INK4A i p14ARF,
których metylację stwierdza się w ok. 80% przypadków nawracającego raka pęcherza moczowego.
(opracowała: Maria Constantinou)
Badania genetyczne w diagnostyce chorych na raka pęcherza moczowego
Rak pęcherza moczowego jest w Polsce piątą, co do częstości przyczyną zgonów na nowotwory złośliwe mężczyzn.
Wyższe ryzyko zachorowania cechuje osoby palące tytoń,
zatrudnione w przemyśle gumowym, skórzanym, chemicznym, jak również osoby narażone na częsty kontakt z różnymi chemikaliami, a m.in. fryzjerów, mechaników, malarzy,
257
Przegląd piśmiennictwa
Reasumując, można zauważyć, że w chwili obecnej wybór
sposobu leczenia powinien być oparty na molekularnym profilu genetycznych zmian występującym w nowotworze. Udział
w diagnostyce metod takich jak cytogenetyka molekularna,
analizy DNA, molekularne testy genetyczne, metody immunohistochemiczne powinny znacząco podnieść możliwości
precyzyjnego zdefiniowania klonu komórek nowotworowych
i umożliwić wybór odpowiedniej terapii, także w przypadku
raka pęcherza moczowego.
Opracowano na podstawie:
Mengual L, Burset M, Ars E, Lozano JJ, Villavicencio H, Ribal MJ, Alcaraz A. DNA microarray expression profiling of
bladder cancer allows identification of noninvasive diagnostic markers. J Urol 2009; 182(2): 741-748.
Kim WJ, Kim YJ. Epigenetic biomarkers in urothelial bladder
cancer. Expert Rev Mol Diagn 2009; 9(3): 259-269.
Vrooman OP, Witjes JA. Molecular markers for detection, surveillance and prognostication of bladder cancer. Int J Urol
2009; 16(3): 234-243. Review.
McHugh LA, Sayan AE, Mejlvang J, Griffiths TR, Sun Y,
Manson MM, Tulchinsky E, Mellon JK, Kriajevska M. Lapatinib, a dual inhibitor of ErbB-1/-2 receptors, enhances effects
of combination chemotherapy in bladder cancer cells. Int J
Oncol 2009; 34(4): 1155-1163.
Van der Kwast TH, Bapat B. Predicting favourable prognosis
of urothelial carcinoma: gene expression and genome profiling. Curr Opin Urol 2009; 19(5): 516-521.
(opracowała: Maria Constantinou)
Śledzenie błędu w klinicznym laboratorium biochemicznym
W ostatnich latach coraz większą uwagę poświęca się unikaniu błędów w opiece zdrowotnej. W 2003 roku wprowadzono
w Danii system prawny nakazujący pracownikom ochrony
zdrowia raportowanie błędów medycznych. Począwszy od
2004 roku raporty te są przechowywane w centralnej bazie
danych Duńskiego Narodowego Instytutu Zdrowia.
Kliniczne laboratoria biochemiczne skupiają się na prowadzeniu kontroli jakości i redukcji występujących błędów poprzez wprowadzanie automatyzacji, standaryzacji oraz elektronicznego systemu zarządzania obejmującego zlecania
badań i odbiór wyników. Istotnym jest monitorowanie całego
procesu badań od fazy przedanalitycznej do fazy postanalitycznej.
Instytut Biochemii Klinicznej Szpitala Roskilde w Danii opublikował raport dotyczący obserwacji błędów laboratoryjnych w latach 2003-2004. W roku 2003 wykonano 1 454
251 badań u 168 734 pacjentów. Badania te obejmowały
ponad 200 typów oznaczeń z zakresu biochemii, hematologii, serologii, DNA. W 2003 roku odnotowano 1 189 błędów, a liczba ta wzrosła w roku 2004 do 1 669. Większość
258
błędów (81%) była związana z fazą przedanalityczną, 10%
z fazą analityczną, 8% z fazą postanalityczną i 1% związany z serwisem. Większość zdarzeń (82,6%) była spowodowana błędami ludzkimi, a tylko 4,3% błędami technicznymi.
Z przedstawionego raportu wynika, że najczęściej popełniane błędy w fazie przedanalitycznej dotyczyły próbek dostarczanych do laboratorium (brak lub nieprawidłowy numer
identyfikacyjny pacjenta/lekarza zlecającego badanie, przekroczony czas stabilności materiału, nieprawidłowa objętość
próbki, pobranie do nieodpowiedniej probówki, brak etykiety
na probówce, zły czas pobrania próbki). Kolejne miejsce zajmują błędy dotyczące zlecania badań i błędy wynikające ze
złego pobrania materiału do badań. Znacznie rzadziej występowały błędy związane z dystrybucją, wirowaniem i przechowywaniem materiału. W fazie analitycznej najczęstszą
przyczyną błędu były interferencje w oznaczanym materiale
(hiperbilirubinemia, hemoliza, lipemia, obecność skrzepu,
leki, przeciwciała). Zaobserwowano również możliwość występowania błędu z powodu stosowania przeterminowanych
odczynników, złego przechowywania bądź nieprawidłowego
rozpuszczenia odczynników czy usterek aparatury pomiarowej. Faza postanalityczna obejmowała błędy wynikające ze
stosowania złych formuł przeliczeniowych, nieprawidłowych
jednostek, zawodności systemów informatycznych.
Nie jest niczym zaskakującym, że błąd laboratoryjny występuje. Większość błędów jest popełniana jednak poza
samym laboratorium. Autorzy raportu podkreślają, że najpoważniejszym i najczęściej występującym błędem jest zła
identyfikacja próbki, czyli niezgodność między numerem
identyfikacyjnym a danymi pacjenta. Potwierdzają to również inne badania. Redukcję tych błędów można uzyskać
m.in. poprzez wprowadzenie czytników kodów kreskowych
i elektronicznego przepływu danych.
Zwraca się również uwagę, że ponad 80% błędów jest popełnianych przez człowieka. Z doświadczeń autorów wynika, iż bardzo trudno jest zmienić zachowania pracowników,
którzy nie odbyli szkoleń w zakresie praktyki laboratoryjnej.
Istotnym jest, aby każde laboratorium prowadziło własny
rejestr błędów według ściśle określonych reguł. Pozwoli
to na wnikliwą obserwację miejsc generowania błędu oraz
stworzenie bazy danych przydatnej do oceny pracy laboratorium.
Według: Szecsi PB, Ødum L. Error tracking in a clinical biochemistry laboratory. Clin Chem Lab Med 2009; 47: 12531257.
(opracowała: Ewa Leporowska)
AMH w raku jajnika
Rak jajnika pod względem częstości występowania zajmuje szóste miejscu wśród nowotworów złośliwych i jest piątą
w kolejności przyczyną zgonów z powodu nowotworów zło-
Przegląd piśmiennictwa
śliwych u kobiet. Szczególnie narażone są kobiety w okresie
pomenopauzalnym.
Rak jajnika stanowi heterogenną grupą guzów; wyróżnia się
nowotwory nabłonkowe, ze sznurów płciowych oraz gonadalne.
Nowotwory nabłonkowe rozwijają się z komórek mesotelium
(nabłonka surowiczego), który ma zdolność rozwijania się
zarówno w nowotwory łagodne, jak i złośliwe. Dominującym
rodzajem komórek są surowicze, endometrialne i śluzowe.
Stanowią one ok. 82% wszystkich nowotworów jajnika. Natomiast nowotwory rozwijające się z pierwotnych komórek
rozrodczych stanowią ok. 5% wszystkich nowotworów złośliwych, zalicza się do tej grupy m.in. rozrodczaka, guza pęcherzyka żółtkowego (ang. endodermal sinus tumor), raka
zarodkowego, nabłoniaka kosmówkowego (łac. choriocarcinoma), potworniaka (łac. teratoma). Nowotwory ze sznurów
płciowych i zrębu jajnika, rozwijające się z mezenchymalnej
komórki pnia (ang. stem Ce), stanowią ok. 10% wszystkich
guzów jajnika, zalicza się tutaj ziarniszczaki (ang. granulosa cell tumors) – GCT, otoczkowiaki (łac. thecoma), jądrzaki
(Sertolioma, Leydigoma). GCT stanowią 3% wszystkich guzów jajnika. Na podstawie oceny klinicznej i histologicznej
rozróżnia się 2 typy GCT młodzieńczy i dorosły – pojawiający się zazwyczaj u przed- i pomenopauzalnych kobiet.
U znacznego odsetka chorych obserwuje się wzmożone
wydzielanie estrogenów, rzadziej androgenów.
Komórki GCT mają zdolność do wytwarzania estrogenu i inhibiny, z tego powodu podjęto próby zastosowania badań
tych substancji jako markerów dla GCT. Wykazano, że wyniki
oznaczeń estradiolu cechują się niską czułością diagnostyczną, natomiast u prawie wszystkich chorych z GCT stwierdza
się podwyższony poziom inhibiny B. Jednak badania tego
wskaźnika nastręczają znacznych problemów metodycznych ze względu na brak standaryzacji metod pomiarowych.
Z tych względów duże zainteresowanie budzą możliwości
wykorzystania oznaczeń stężenia AMH (ang. anti-Mullerian
hormone, mullerian inhibiting substanc), związanego z rozwojem narządu rodnego. U chorych z GCT stwierdza się
podwyższony poziom tego hormonu, co skłoniło do podjęcia próby oceny jego roli u chorych z nowotworami jajnika.
AMH należy do rodziny transformującego czynnika wzrostu
(TGF). Ulega nasilonej ekspresji na komórkach Sartoliego, począwszy od momentu różnicowania jądra do okresu
dojrzewania i w znacznie mniejszym stopniu w komórkach
pęcherzykowych, od momentu urodzenia aż do menopauzy.
Brak/niedobór AMH u obu płci jest przyczyną rozwoju przewodów Mulleriana (przyśródnerczowych) w macicy, jajniku
i górnej część pochwy.
Poziom AMH u kobiet po urodzeniu jest niewykrywalny, obserwuje się nieznaczny jego wzrost po okresie dojrzewania.
AMH pełni istotną rolę we wzroście i rekrutacji pęcherzyków selekcjonowanych do owulacji. Wytwarzany przez małe
pęcherzyki wywiera autokrynny wpływ na pęcherzyki pierwotne, hamując ich rekrutację do puli pęcherzyków wzrastających. Stężenie AMH u kobiet zmniejsza się z wiekiem
i wykazuje ścisłą korelację z liczbą pęcherzyków antralnych,
dlatego jest dobrym markerem do określenia ilości rezerwy
jajnikowej. Wykazuje nieznaczne wahania w czasie cyklu
miesięcznego i koreluje z wiekiem, FSH i liczbą pęcherzyków antralnych.
Ekspresja AMH pojawia się w komórkach ziarniczych pęcherzyka pierwotnego, następnie nasila się w pęcherzykach
pre-antralnych i małych antralnych (<= 4mm). W pęcherzykach większych (8-10mm) ekspresja zanika. Taki wzorzec
ekspresji sugeruje, że AMH może grać rolę w inicjacji rekrutacji i selekcji pęcherzyka dominującego: AMH wydaje
się być negatywnym regulatorem wcześniejszych stadiów
rozwoju pęcherzyków. AMH zapobiega rekrutacji niedominujących pęcherzyków i zmniejsza reaktywność pęcherzyków
jajnika na FSH podczas cyklu rekrutacyjnego.
W ostatnich latach nastąpił istotny postęp w poznaniu fizjologicznej roli AMH, a także jako diagnostycznego markera
i terapeutycznego czynnika dla raka jajnika. Obecnie wykazano, że jest jedynym krążącym markerem dla GCT. Jego
czułość i swoistość zawiera się pomiędzy 76% a 93%. AMH
wydaje się być lepszym niż inhibina oraz estradiol markerem
dla wczesnego wykrycia, a następnie do obserwacji chorego
z GCT po leczeniu. Uważa się, że AMH i inhibina wykazują
wyższą czułości diagnostyczną niż estradiol w progresywnym typie GCT. Istotne jest, że AMH ulega podwyższeniu
tylko w nowotworach ze sznurów płciowych, podczas gdy inhibina może być podwyższona w różnych typach nowotworów. Wysoki poziom AMH w surowicy stwierdza się u chorych
z GCT i koreluje on odwrotnie z rozwojem progresywnego
charakteru choroby. Badania na zwierzętach hodowlanych
dały podstawę do wysunięcia hipotezy, że hamujący sygnał
(proliferacji komórek ziarniczych) funkcjonuje kiedy guz ma
postać ograniczoną, natomiast gdy guz nabiera cech progresji traci on zdolność ekspresji AMH oraz receptora II dla
AMH (AMHRII).
U chorych leczonych z powodu GCT, oznaczenia AMH mogą
być wykorzystane do oceny efektywności leczenia operacyjnego oraz wykrywania ewentualnego nawrotu choroby. Po
operacji AMH spada do wartości prawidłowych w okresie kilku dni do tygodni. Czas połowicznego zaniku wynosi ok. 48
godz., stąd obniżony poziom AMH powinien być wykrywany
ok. 72 godz. po operacji.
Podsumowanie:
Wysoki poziom AMH stwierdza się u 76-93% chorych
z GCT.
Poziom AMH w surowicy powinien ulec normalizacji w ciągu
kilku dni po leczeniu operacyjnym.
Po obustronnym usunięciu jajników AMH w surowicy jest
niewykrywalny. Nawet niski poziom AMH może sugerować
chorobę resztkową.
Po operacji wzrost AMH w surowicy może poprzedzać kliniczny nawrót choroby, z tego powodu badania kliniczne
i obrazowe powinny być przeprowadzane.
Poziom AMH powinien być oznaczony co 6 m-cy przez okres
5 lat od operacji. Jakkolwiek nie należy ignorować możli259
Przegląd piśmiennictwa
wości pojawienia się późniejszych nawrotów (do 30 lat po
pierwszym leczeniu pojawiły się u ok. 33% chorych).
Nawrót w młodzieńczym typie GCT pojawia się zazwyczaj w
ciągu 1 roku od pierwszej diagnozy ze średnią 5-6 miesięcy. Stąd oznaczenie u chorych z młodzieńczym typem GCT
poziomu AMH w surowicy powinien być oceniany co miesiąc
od operacji.
Według: The Anti-Mullerian hormone and ovarian cancer.
Human Reproduction Update 2007; 13: 265-273.
(opracowała: Urszula Rychlik)
260