Wniosek

Ubezpieczenie indywidualne
kontynuowane po Grupowym/Pracowniczym
ubezpieczeniu na życie
Wniosek
Wnioskuję o zawarcie Umowy ubezpieczenia indywidualnego kontynuowania
po umowie grupowej nr
Ubezpieczający
/Ubezpieczony
płeć
Nazwisko
K/M
Imię/imiona
Status prawny*
Branża aktualnego
pracodawcy*
PESEL (lub data urodzenia w przypadku obcokrajowców)
Adres zamieszkania
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Identyfikacja
Ubezpieczającego/
Ubezpieczonego
Miejscowość
Nr lokalu
Kraj
Obywatelstwo
Dokument**
dowód osobisty
seria i nr
karta pobytu
paszport
kraj wydania dokumentu
Dane kontaktowe
Telefon
E-mail
Uprawnieni (osoby uprawnione do odbioru świadczenia z tytułu zgonu Ubezpieczonego)
W przypadku niewskazania osób uprawnionych, świadczenie przysługuje zgodnie z zapisami OWU.
1.
Nazwisko i Imię/Nazwa
PESEL lub data urodzenia/REGON
% świadczenia
Nazwisko i Imię/Nazwa
PESEL lub data urodzenia/REGON
% świadczenia
PESEL lub data urodzenia/REGON
% świadczenia
2.
3.
Nazwisko i Imię/Nazwa
Suma udziałów w świadczeniu musi wynieść 100%
Wskazanie
/zmiana partnera
Potwierdzam, iż pozostaję w związku nieformalnym ze wskazanym Partnerem i prowadzimy wspólne gospodarstwo domowe i żadne z
nas nie pozostaje w związku małżeńskim.
PESEL lub data urodzenia
Nazwisko
Imię/imiona
Zmiana Partnera możliwa jest po upływie 12 miesięcy od daty przystąpienia do ubezpieczenia lub od daty ostatniej zmiany Partnera
w oświadczeniu.
v.2- 2016.04.18 - KACZOROWSKA Ewa - WERSJA NIE PRZEZNACZONA DO OBSŁUGI UBEZPIECZEŃ
Warunki ubezpieczenia
Umowa może być zawarta przy Sumie ubezpieczenia, w wysokości jaka obowiązywała w Umowie grupowej lub w wysokości niższej
Suma ubezpieczenia
zł
Składka miesięczna za ubezpieczenie
zł
Oświadczenia
Wyrażam zgodę na zawarcie umowy ubezpieczenia na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wraz z odpowiednimi Ogólnymi Warunkami Ubezpieczeń Dodatkowych jakie
miały zastosowanie w umowie ubezpieczenia grupowego/pracowniczego obowiązujących w ostatnim dniu okresu obejmowania mnie ochroną ubezpieczeniową w ramach dotychczasowej umowy grupowego/pracowniczego ubezpieczenia na życie potwierdzonej
polisą o nr
Tabeli oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu oraz wykazy informacji wymaganych przepisem art. 17 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej oraz informacją
dotyczącą procedury składania i rozpatrywania reklamacji. Z dokumentami wymienionymi powyżej zapoznałam/łem się przed zawarciem umowy indywidualnego kontynuowania i zostały
mi one doręczone:**
w formie pisemnej
za moją zgodą na innym trwałym nośniku (w formie elektronicznej)
Oświadczam, że wszystkie informacje i dane zawarte we wniosku są prawdziwe i zgodne z moją wiedzą oraz zostały przekazane w dobrej wierze. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości,
że świadome podanie informacji niezgodnych z prawdą lub zatajenie informacji stanowi naruszenie umowy ubezpieczenia i może skutkować zwolnieniem Ubezpieczyciela z odpowiedzialności.
Wyrażam zgodę, aby UNIQA TU na Życie S.A. uzyskała od podmiotów, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, informacji o stanie mojego zdrowia, a także o przyczynie zgonu, w celu
ustalenia prawa do świadczenia z tytułu umowy ubezpieczenia lub jego wysokości.
Potwierdzam, że zostałam/łem poinformowana/y o tym, że Administratorem moich danych osobowych jest UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą w Łodzi (90-520)
przy ul. Gdańskiej 132, o prawie dostępu do tych danych i ich poprawiania, a także o tym, że dane osobowe będą wykorzystywane przez Administratora w celu obsługi i wykonywania
umowy ubezpieczenia oraz w celach analitycznych i archiwalnych.
Wyrażam zgodę**
Nie wyrażam zgody**
na przetwarzanie moich danych osobowych w celu marketingu produktów i usług przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. oraz
na przetwarzanie moich danych w tym samym celu przez Administratora, również po rozwiązaniu umowy ubezpieczenia.
Wyrażam zgodę**
Nie wyrażam zgody**
na składanie przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A oświadczeń i przekazywanie informacji związanych z zawarciem
i wykonywaniem umów ubezpieczenia, które łączą mnie ze Spółką przy użyciu telefonu lub innego telekomunikacyjnego urządzenia końcowego i automatycznego systemu wywołującego
(również w celu marketingu bezpośredniego), jak również na przesyłanie mi informacji handlowych za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w szczególności na podany adres
poczty elektronicznej (również w celu marketingu bezpośredniego). Wnoszę ponadto o dostarczanie odpowiedzi na złożone przeze mnie reklamacje – pocztą elektroniczną.
Miejscowość, data
* wpisać odpowiedni KOD podany na str. 2
IKU-WNI
Czytelny podpis Ubezpieczającego/Ubezpieczonego
**
Numer, pieczęć i podpis Pośrednika
właściwe zakreślić
UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A., 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132, tel. 42 66 66 500 lub 0 801 597 597, [email protected], www.uniqa.pl,
Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS 0000005751, NIP 554-100-15-22, Kapitał zakładowy i wpłacony: 42 774 700 PLN
1/2
We Wniosku należy podać:
STATUS PRAWNY UBEZPIECZAJĄCEGO
(w polu należy wpisać KOD wybrany z poniższej listy):
Nazwa statusu prawnego Ubezpieczającego
osoba fizyczna
osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą
osoba fizyczna wykonująca wolny zawód
Inne - jakie:
KOD
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Branża
Bankowość / finanse / ubezpieczenia
Edukacja / nauka / kultura
Administracja / sektor publiczny
Służba zdrowia
IT / telekomunikacja
Energetyka
Usługi prawnicze
Handel
Przemysł
Usługi transportowe
Górnictwo
Usługi
Turystyka / hotelarstwo
Rolnictwo
Służby mundurowe
Budownictwo
Marketing / reklama
Inne - jakie (np. bezrobotny, emeryt, rencista):
v.2- 2016.04.18 - KACZOROWSKA Ewa - WERSJA NIE PRZEZNACZONA DO OBSŁUGI UBEZPIECZEŃ
KOD
01
02
03
00
BRANŻA AKTUALNEGO PRACODAWCY UBEZPIECZAJĄCEGO
(w polu należy wpisać KOD wybrany z poniższej listy):
IKU-WNI
UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A., 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132, tel. 42 66 66 500 lub 0 801 597 597, [email protected], www.uniqa.pl,
Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS 0000005751, NIP 554-100-15-22, Kapitał zakładowy i wpłacony: 42 774 700 PLN
2/2