Kardiologiczny zespół X

Katarzyna Kołodziej, Jarosław Damian Kasprzak
Klinika Kardiologii Instytutu Medycyny Wewnętrznej Akademii Medycznej w Łodzi
Kardiologiczny zespół X
Cardiological syndrome X
Cardiological syndrome X is an unexplained and heterogenous nosological entity. Intense research is
being conducted to explain its pathogenesis. This
publication is a brief review of contemporary knowledge about that entity. According to recent reports
myocardial ischaemia is probably only one of components of syndrome X. Therefore other than antiischaemic treatment options may be beneficial in
patients with that entity.
Key words: cardiological syndrome X, treadmill
exercise test, coronarography, echocardiography,
Holter monitoring, microvascular angina
Terminu „kardiologiczny zespół X” po raz pierwszy
użył Kemp w 1973 roku, aby wyodrębnić zespół chorobowy charakteryzujący się występowaniem bólu dławicowego, dodatnim wynikiem elektrokardiograficznej
próby wysiłkowej przy angiograficznie prawidłowych naczyniach wieńcowych. Za odpowiednik dodatniej próby
wysiłkowej można również uznać: przemijające incydenty niedokrwienia w badaniu EKG lub monitorowaniu
metodą Holtera. Zespół ten stanowi trudny i złożony
problem kliniczny ze względu na niejednorodną i dotychczas nie w pełni wyjaśnioną patogenezę oraz trudności
diagnostyczne i terapeutyczne. Chorzy z takim obrazem
choroby wieńcowej stanowią ok. 10–20% osób poddawanych badaniom angiograficznym.
ETIOPATOGENEZA
Zasadnicze pytanie dotyczy etiopatogenezy zespołu X.
Nie wiadomo bowiem, czy zgłaszane przez chorych
dolegliwości mają podłoże niedokrwienne, czy też powstają w innym mechanizmie. Na niedokrwienny charakter dolegliwości w zespole X wskazuje obserwowany u części osób wzrost stężenia metabolitów kwasu
mlekowego we krwi zatoki wieńcowej podczas wysił-
ku lub w trakcie stymulacji przedsionków [2, 3]. Mleczany są bowiem końcowym produktem beztlenowej
przemiany glukozy, a ich uwalnianie do krążenia żylnego jest uważane za wskaźnik niedokrwienia mięśnia
sercowego.
Ponieważ wzrost stężenia metabolitów kwasu mlekowego występował mimo braku zwężeń w naczyniach
wieńcowych, Cannon i Epstein doszli do wniosku, że przyczyną niedokrwienia mięśnia sercowego w zespole X
może być upośledzenie mikrokrążenia wieńcowego (microvascular angina) [4].
Wielu autorom udało się stwierdzić upośledzenie
mikrokrążenia u badanych chorych na podstawie pośrednich parametrów, takich jak oceniany w pozytronowej
tomografii emisyjnej (PET, posittron emission tomography) przepływ wieńcowy (MBF, myocardial blood flow)
oraz wieńcowa rezerwa przepływu (CVR, coronary vasodilator reserve), czyli stosunek maksymalnego przepływu wieńcowego, np. po podaniu papaweryny lub dipirydamolu, do przepływu podstawowego [5].
Odsetek pacjentów z kardiologicznym zespołem X
z ograniczoną rezerwą wieńcową ocenia się na ok. 30–
–50% przy użyciu takich technik jak: scyntygrafia perfuzyjna, PET oraz wewnątrzwieńcowa ultrasonografia dopplerowska [6–8].
Natomiast zdaniem Rossena u większości chorych
z zespołem X ból w klatce piersiowej nie jest spowodowany niedokrwieniem mięśnia sercowego. Pogląd ten
Rossen oparł na wynikach badań obejmujących 29 chorych, u których rozpoznano zespół X, a nie stwierdzono
różnic w przepływie wieńcowym spoczynkowym i po podaniu dipirydamolu ocenianym za pomocą tomografii
pozytronowej. Ponadto u chorych tych nie zaobserwowano korelacji między wielkością przepływu wieńcowego, występowaniem bólu w klatce piersiowej i zmianami typu niedokrwiennego po podaniu dipirydamolu.
Adres do korespondencji: lek. med. Katarzyna Kołodziej
Klinika Kardiologii IMW AM w Łodzi
ul. Kniaziewicza 1/5, 91–347 Łódź
Copyright „ 2001 Via Medica, ISSN 1425–3674
[email protected]
129
Forum Kardiologów 2001, tom 6, nr 4
Camici za podstawową anomalię w zespole X uznał
nasiloną stymulację adrenergiczną, uważając, że stanowi ona wspólny mechanizm wszystkich obserwowanych objawów. Potwierdza to wzrost rezerwy wieńcowej uzyskanej po podaniu doksazosyny — antagonisty
receptorów a1 [9].
Nadmierne pobudzenie układu współczulnego może
również prowadzić do skurczu mięśni gładkich naczyń,
głównie prearterioli wieńcowych, i w konsekwencji być
odpowiedzialne za upośledzenie przepływu krwi i obniżenie rezerwy wieńcowej [7]. O pobudzeniu układu adrenergicznego u osób z kardiologicznym zespołem X świadczy też przyspieszona czynność serca, wysiłkowa i spoczynkowa nadreaktywność lewej komory przejawiająca się
zwiększoną kurczliwością, skróceniem czasu rozkurczu
komór [11, 12] oraz wydłużenie odstępu QT [13, 14].
Z badań Erikssona wynika, że objawy nasilonej stymulacji adrenergicznej u chorych z zespołem X przynajmniej
częściowo mogą wynikać z nadwrażliwości tkanek na
fizjologiczne wahania stężenia katecholamin [15, 16].
Zdaniem Lanza nieprawidłowa reaktywność adrenergiczna tłumaczy paradoksalne wyniki stosowania nitrogliceryny u tych chorych (u części pacjentów ból po podaniu nitrogliceryny narasta) [15].
Bardzo częste występowanie insulinooporności i wtórnej hiperinsulinemii w zespole X również można wytłumaczyć utrzymującą się stymulacją adrenergiczną. Nadmiar
insuliny może zaburzać mikrokrążenie wieńcowe i powodować dysfunkcję śródbłonka, pobudzając proliferację komórek i mięśni gładkich tętniczek, a także powodować zaburzenia metabolizmu glukozy i lipidów [18].
Opublikowane ostatnio badania potwierdzają występowanie insulinooporności u chorych z microvascular
angina. Być może zespół X stanowi więc wczesny etap
miażdżycy naczyń wieńcowych (obecnie koncepcja ta
staje się coraz bardziej popularna) [1].
Wzrost stężenia amin katecholowych przyspiesza
działanie pompy Na+/ K+. Efektem tego jest wzrost stężenia K+ na zewnątrz komórki, co może być przyczyną
zmian odcinka ST w EKG, z towarzyszącymi dolegliwościami bólowymi, oraz zaburzeń wychwytu talu w badaniach scyntygraficznych (wychwyt talu jest bowiem odwrotnie proporcjonalny do stężenia potasu) [19]. Ponadto gromadzenie jonów Na+ wewnątrz komórek prowadzi do wzrostu ich kurczliwości i powoduje nadwrażliwość na bodźce presyjne [20].
Nadmierne napięcie układu adrenergicznego i wzmożona aktywność pompy jonowej prowadzą również do
zwiększenia stężeń tkankowych adenozyny [21]. Jest ona
silnym mediatorem bólowym. Jedna z hipotez zakłada,
iż przyczyną zmian w EKG oraz odczuwanych dolegliwościach są zaburzenia metabolizmu adenozyny lub nadwrażliwość jej receptorów. Argumentem przemawiają-
130
cym na korzyść tej hipotezy jest ustępowanie dolegliwości bólowych u chorych z zespołem X po podaniu antagonisty adenozyny — aminofiliny [22].
Badając przyczyny zaburzeń mikrokrążenia wieńcowego, zwrócono również uwagę na dysfunkcję śródbłonka
naczyniowego [1], wynikającą z braku równowagi między
substancjami naczyniorozszerzającymi, takimi jak tlenek
azotu (EDRF), a zwężającymi (entoteliną i neuropeptydem
Y) [23, 20]. Jednakże przeciwko hipotezie związanej z niedoborem tlenku azotu przemawia dość częste występowanie paradoksalnych reakcji bólowych po nitroglicerynie wśród chorych z kardiologicznym zespołem X.
W niektórych pracach zwraca się uwagę na zaburzoną
nie tylko śródbłonkowo, ale również w sposób niezależny od śródbłonka rozszerzalność naczyniową. Wykazano
bowiem, iż infuzja papaweryny, która jest wazodylatatorem działającym niezależnie od śródbłonka naczyniowego, powoduje istotnie mniejszy wzrost przepływu wieńcowego u pacjentów z kardiologicznym zespołem X [24].
Podsumowując, można zaproponować następujący
model patofizjologii kardiologicznego zespołu X: przewlekła nadmierna aktywność układu adrenergicznego,
na którą wpływają: typ osobowości, płeć oraz zaburzenia w ochronnym działaniu estrogenów równocześnie ze
zwiększoną wrażliwością receptorów adrenergicznych,
powoduje utrzymywanie się gotowości skurczowej w naczyniach wieńcowych.
Spowodowane tym zaburzenia perfuzji, w zależności
od wahań stężenia amin katecholowych, mogą prowadzić
do rzeczywistego niedokrwienia mięśnia sercowego, z bólami wieńcowymi włącznie. W tym rozumieniu patogenezy zespołu X mieści się również zwiększone uwalnianie
adenozyny i pobudzenie receptorów bólowych jako konsekwencja upośledzonej rezerwy wieńcowej [15].
W etiopatogenezie schorzenia wykazano również
udział estrogenów, które wpływają na funkcję śródbłonka naczyń poprzez stymulację śródbłonkowej syntazy
tlenku azotu [26]. Powyższą tezę potwierdza fakt, że
u pacjentek stosujących hormonalną terapię zastępczą
zanotowano poprawę tolerancji wysiłku i redukcję liczby epizodów bólowych [38]. Warto również zwrócić uwagę, iż aktywność śródbłonkowej syntazy tlenku azotu jest
fizjologicznie wyższa u kobiet niż u mężczyzn [20].
Kolejną koncepcją dotyczącą patomechanizmu zespołu X są zaburzenia percepcji bólu polegające na obniżeniu progu bólowego, a zwłaszcza łatwiejszym przewodzeniu bodźców bólowych na poziomie wzgórza [27].
Potwierdzają to wyniki badań, podczas których wywołano ból wieńcowy w czasie angioplastyki. Również Shapiro i Cannon stwierdzili, że iniekcja fizjologicznego roztworu soli do przedsionka [15] lub ucisk cewnika na ściany przedsionka w czasie angiografii u chorych z zespołem X [20] powodują wystąpienie typowych bólów
[email protected]
Kardiologiczny zespół X
w klatce piersiowej. Podobny skutek wywoływała infuzja kontrastu do naczyń wieńcowych. Dolegliwości takich
nie zaobserwowano natomiast u osób z klasyczną postacią choroby wieńcowej lub ze stenozą aortalną poddawanych badaniu angiograficznemu.
Sugeruje się również przełykową etiologię bólów.
W grupie chorych z zespołem X zwrócono uwagę na często występujące zaburzenia czynności przewodu pokarmowego, np. refluksu żołądkowo-przełykowego. Istotne są
doniesienia z ostatnich lat wskazujące, iż kwas solny obecny w przełyku może mieć wpływ na perfuzję w naczyniach
wieńcowych [28, 29]. Niezwykle interesujące i nowatorskie
doniesienie Budzyńskiego i wsp., opublikowane w marcu
2000 roku, wskazuje, że istnieje zależność pomiędzy wynikiem elektrokardiograficznej próby wysiłkowej a pH
wewnątrzprzełykowym, stwierdzona w grupie 38 mężczyzn z nietypowymi bólami w klatce piersiowej [43].
Wreszcie niektórzy badacze podejrzewają psychogenną etiologię zespołu X, bowiem u znacznej części tych
chorych występują objawy określonych schorzeń psychicznych w postaci stanów lękowych, depresji oraz zaburzenia natury psychologicznej w postaci przesadnej
troski o własne zdrowie. Większość tych pacjentów określa swoje bóle jako bardzo silne, co stanowi częstą
przyczynę hospitalizacji z podejrzeniem zawału serca, zaś
na podstawie klasyfikacji CCS (Canadian Cardiovascular
Society) bardzo niewielki odsetek spośród tych pacjentów można zaliczyć chociażby do klasy III [10, 30].
DIAGNOSTYKA
Kryteria rozpoznania kardiologicznego zespołu X
można podzielić na konieczne i dodatkowe.
Do koniecznych zalicza się:
— obecność typowego bólu wieńcowego;
— dodatni wynik próby wysiłkowej lub przemijające
incydenty niedokrwienia stwierdzone w badaniu
EKG lub monitorowaniu metodą Holtera;
— prawidłowy obraz naczyń wieńcowych w badaniu
angiograficznym.
Dodatkowe kryteria, które nie są konieczne do rozpoznania, to m.in. obecność zaburzeń kurczliwości w badaniu echokardiograficznym i deficyt perfuzji w badaniu radioizotopowym [31].
W przypadku ostatniego badania należy podkreślić,
iż u chorych z kardiologicznym zespołem X bardzo często (w 50% przypadków) obserwuje się zjawisko pogorszenia wychwytu radioizotopu już w spoczynkowym badaniu scyntygraficznym, podczas gdy efekt ten bardzo
rzadko pojawia się u pacjentów z klasyczną postacią choroby wieńcowej [31, 32].
Uwagę zwraca również niemalże jednolity profil demograficzny pacjentów: są to kobiety w piątej dekadzie
życia, zazwyczaj w okresie menopauzy.
[email protected]
Jeżeli chodzi o obraz kliniczny, to mniej niż 50% chorych zgłasza typowe bóle wieńcowe, pozostali odczuwają bóle w klatce piersiowej nietypowe pod względem
umiejscowienia, czasu trwania i reakcji na nitroglicerynę. Często obserwuje się również nasilanie dolegliwości
po nitratach. Ponadto u części osób bóle te nie występują
w czasie wysiłku, lecz po jego zakończeniu, mogą pojawiać się w spoczynku lub w nocy, trwają 15–30 minut lub
dłużej; reagują z opóźnieniem na nitroglicerynę. Chorzy
zgłaszają także: niepokój, lęk, duszność, przyspieszoną
pracę serca i pogarszającą się tolerancję wysiłku. Generalnie dolegliwości bywają oceniane jako bardzo silne, co
w połączeniu ze szczególnym typem osobowości tych
pacjentek wpływa na częste wizyty u lekarza i częste
hospitalizacje z podejrzeniem zawału serca.
Charakterystyczny jest również fakt zaobserwowany
przez Radicego — u osób z kardiologicznym zespołem X
nie występuje znamienne wydłużenie czasu trwania próby wysiłkowej po podaniu nitrogliceryny, które jest bardzo typowe dla osób z klasyczną postacią choroby niedokrwiennej serca. Sugeruje to użyteczność badania
wysiłkowego z nitrogliceryną do wyodrębnienia grupy
chorych bez zmian w tętnicach wieńcowych.
Innym znamiennym dla kardiologicznego zespołu X
zjawiskiem jest brak tak zwanego efektu warm up phenomenon, tzn. poprawy tolerancji wysiłku w kolejnej próbie wykonanej po ok. 10-minutowym odpoczynku [33].
Ponadto typowe dla tego zespołu jest niewystępowanie zależności pomiędzy wynikami badań, takich jak obciążeniowa echokardiografia, scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego oraz monitorowanie metodą Holtera [34].
Jak już wspomniano, wynik badania koronarograficznego u tych pacjentów jest prawidłowy, jednakże badanie to dostarcza informacji jedynie o świetle tętnicy, bez
danych o stanie jej ściany. Nie pozwala więc na wykrycie
wczesnych zmian miażdżycowych. Znacznie lepiej uwidacznia to ultrasonografia śródnaczyniowa (IVUS, intravascular ultrasound), która umożliwia ocenę struktury
ściany naczynia. Badania przeprowadzone w ostatnich
latach z użyciem tej techniki wykazały zmiany pod postacią zgrubienia błony wewnętrznej naczynia lub zmiany
miażdżycowe u 86% chorych z prawidłowym wynikiem
badania koronarograficznego [35].
U chorych z podejrzeniem kardiologicznego zespołu X
przed ostatecznym postawieniem diagnozy należy wykluczyć
inne schorzenia powodujące bóle stenokardialne przy prawidłowych naczyniach wieńcowych, jak kurcz tętnicy wieńcowej, wypadanie płatka zastawki dwudzielnej, wady zastawki aortalnej, kardiomiopatie oraz nadciśnienie tętnicze.
Spośród pozasercowych przyczyn bólów w klatce
piersiowej należy przede wszystkim uwzględnić: choroby przewodu pokarmowego, układu nerwowego oraz
kostno-stawowego.
131
Forum Kardiologów 2001, tom 6, nr 4
U chorych z kardiologicznym zespołem X, pomimo braku zmian w tętnicach wieńcowych, występują liczne czynniki ryzyka choroby wieńcowej, które składają się również
na metaboliczny zespół X opisany przez Reavena. Najczęściej stwierdzane to: nadwaga lub otyłość, upośledzona
tolerancja glukozy, hiperinsulinemia, zaburzenia lipidowe,
natomiast istotną cechą różnicującą oba zespoły jest ciśnienie tętnicze, które u chorych z kardiologicznym zespołem X z reguły jest w normie lub nawet obniżone [36, 37].
Zatem wydaje się, że stymulacja adrenergiczna stanowi wspólny element patogenetyczny tak „kardiologicznego”, jak i „metabolicznego” zespołu X. Najprawdopodobniej niepoznane jeszcze dotychczas czynniki
konstytucjonalne powodują, że u części pacjentów podwyższone stężenia amin katecholowych prowadzą do
niegroźnych, choć dokuczliwych zaburzeń czynności
naczyń wieńcowych; u innych natomiast utrzymująca się
stymulacja adrenergiczna powoduje rozwój zmian
miażdżycowych w naczyniach krwionośnych, z wszystkimi groźnymi następstwami tego procesu.
ROKOWANIE
Bezsporny jest fakt, iż nawracające dolegliwości bólowe w klatce piersiowej o charakterze wieńcowym
znacznie pogarszają komfort życia i są częstym powodem
zaniechania pracy zawodowej. Jednakże wieloletnie
obserwacje wskazują, że rokowanie co do przeżycia oraz
powikłań sercowo-naczyniowych jest bardzo dobre.
Podgrupę o gorszym rokowaniu stanowią osoby z pojawiającym się w czasie próby wysiłkowej blokiem lewej
odnogi pęczka Hisa (LBBB) [31] oraz z nadciśnieniem tętniczym. W miarę upływu czasu pogarsza się u nich funkcja lewej komory [31]. Taką progresję choroby Tweddel
i wsp. [31] znacznie częściej obserwowali wśród pacjentów, u których stwierdzano deficyt w badaniu perfuzyjnym mięśnia sercowego. Na ogół jednak rokowanie w tej
grupie chorych jest dobre, co wykazano w badaniach CASS
w grupie 3136 chorych, gdzie przeżywalność 7-letnia
wynosiła 96%, zaś na 40 zaobserwowanych zgonów tylko w 14 przypadkach były one pierwotnie sercowe.
LECZENIE
Jedyną drogą postępowania jest empiryczny dobór leków wypróbowanych u pacjentów z chorobą wieńcową,
jednakże skuteczność tych preparatów jest ograniczona i
trudna do przewidzenia. W praktyce więc dobór najskuteczniejszego leczenia odbywa się metodą prób i błędów.
Krótkodziałające nitraty podane podjęzykowo lub
wziewne są skuteczne tylko u 40–60% chorych, a czasami występuje nawet reakcja paradoksalnego nasilenia
bólu [41].
Stosowanie leków b-adrenolitycznych przynosi efekt
u tych pacjentów, u których obserwuje się objawy zwiększonej aktywności układu współczulnego [39, 42].
132
Lekami korzystnymi u niektórych chorych są również
blokery kanałów wapniowych (prawdopodobnie ze
względu na towarzyszącą komponentę skurczową) [42].
Wykazano także skuteczność stosowanej przewlekle
aminofiliny blokującej receptory adenozynowe.
Zwrócono uwagę na 50-procentową redukcję epizodów bólowych u pacjentów po zastosowaniu leku psychotropowego — imipraminy [30].
Ciekawą koncepcją jest stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny, które poprzez osłabienie adrenergicznego skurczu naczyń wieńcowych mogą poprawić
przepływ przez te naczynia.
Z dość dobrym rezultatem podjęto próby stosowania hormonalnej terapii zastępczej estrogenami u pacjentek w okresie menopauzy [17, 38].
Zaobserwowano również pozytywny wpływ leku cytoprotekcyjnego — trimetazydyny. Poprawę zauważono już po 6-miesięcznym okresie leczenia standardową
dawką 20 mg 3 razy dziennie. Wykazano spadek częstości
anginy wysiłkowej w grupie 34 pacjentów (20 kobiet
i 14 mężczyzn): z 76% przed leczeniem do 38% po terapii [25]. Rezultatowi temu przeczy jednak inne badanie
przeprowadzone w grupie 16 pacjentów, w tym 13 kobiet, mające na celu porównanie skuteczności atenololu z trimetazydyną u pacjentów z rozpoznaniem kardiologicznego zespołu X. W wynikach uzyskano znacznie
wyraźniejszą poprawę komfortu życia w grupie pacjentów otrzymujących atenolol, przy minimalnej skuteczności trimetazydyny [40].
U niektórych chorych dolegliwości ustąpiły dzięki lekom regulującym motorykę przewodu pokarmowego
i hamującym wytwarzanie soku żołądkowego (głównie
były to: inhibitory pompy protonowej i antagoniści receptorów histaminowych).
Oprócz postępowania farmakologicznego również
lub nawet bardziej skuteczne może być działanie niefarmakologiczne: zmniejszenie nadwagi, zwiększenie aktywności fizycznej oraz psychoterapia, np. medytacje
transcendentalne (działające głównie poprzez obniżenie
napięcia adrenergicznego) [20].
Na koniec należy podkreślić, iż pomimo, że nazwę
„kardiologiczny zespół X” wprowadzono prawie 30 lat
temu, nadal pozostaje ona aktualna i właściwa dla tej
jednostki chorobowej, która ciągle pozostaje nie do końca wyjaśnionym zagadnieniem klinicznym.
Kardiologiczny zespół X pozostaje niewyjaśnioną jednostką nozologiczną. Wielu badaczy próbowało rozwiązać ten problem, w szczególności jego etiopatogenezę. Niniejsza praca jest krótkim przeglądem aktualnej wiedzy na ten temat. Wydaje się, że niedokrwienie mięśnia sercowego jest jednym z kilku patomechanizmów zespołu X. Dlatego inne metody
[email protected]
Kardiologiczny zespół X
leczenia niż ograniczenie niedokrwienia miokardium
są skuteczne u tych pacjentów.
Słowa kluczowe: kardiologiczny zespół X,
test wysiłkowy na bieżni, koronarografia,
echokardiografia, badanie EKG metodą Holtera,
upośledzenie mikrokrążenia wieńcowego
PIŚMIENNICTWO
1. Kidawa M. Ocena podatności naczyń w diagnostyce i różnicowaniu kardiologicznego zespołu X. Praca doktorska,
2001.
2. Camici P., Marracini P., Lorenzoni R. i wsp. Coronary hemodynamics and myocardial metabolism in patients with syndrome X: response to pacing stress. J. Am. Coll. Cardiol.
1999; 17: 1461.
3. Jackson G. Coronary sinus lactates, coronary artery disease
and normal coronary arteries. Eur. Heart J. 1997; 18: 1186.
4. Cannon R.O., Epstein S.E. Microvascular angina as a cause
of chest pain with angiographically normal coronary arteries. Am. J. Cardiol. 1988; 61: 1338.
5. Michalski M. i wsp. Migotanie komór u chorego z kardiologicznym zespołem X podczas echokardiograficznego testu
dipirydamolowego. Kardiol. Pol. 1998; 48: 510.
6. Camici P.G. i wsp. Coronary reserve and exercise ECG in patients with chest pain and normal coronary angiograms. Circulation 1992; 86: 179.
7. Cannon R.O., Cammici P.G., Epstein S.E. Patophysiological
dilemma of syndrome X. Circulation 1992; 85: 883.
8. Chauhan A. i wsp. Is coronary flow reserve in response X.
Circulation 1994; 89: 998.
9. Camici P.G. i wsp. Alpha-1-adrenergic tone and coronary
reserve in patients with syndrome X. Cardiovasc. Drugs Ther.
1994; 8: 221.
10. Corlando A., Marraccini P., Gistri R. i wsp. Aspetti psicologici e sociali nelle donne con sindrome X. G. J. Cardiol. 1991;
21: 705.
11. Spinelli L., Ferro G. i wsp. Exercise induced impairment of
diastolic time in patients with X syndrome. Am. Heart J.
1990; 119: 829.
12. Tonsoulis D., Crake T. i wsp. Left ventricular hypercontractility and ST segment depression in patients with syndrome X. J. Am. Coll. Cardiol. 1993; 22: 1607.
13. Hsu N.W. i wsp. Differentiating syndrome X from coronary
artery disease by treadmill exercise test in patients with chest
pain and exercise-induced myocardial ischemia. Angiology
1998; 49: 13.
14. Mammana C. i wsp. Heart rate-independent prolongation
of QT interval in women with syndrome X. Clin. Cardiol.
1997; 20
15. Wysocki H., Wierusz-Wysocka B. Współczesne poglądy na
etiopatogenezę kardiologicznego zespołu X. Kardiol. Pol.
1995; 43: 48.
16. Vita J.A. i wsp. Patients with evidence of coronary endothelial dysfunction as assessed by acetylcholine infusion demonstrate marked increase in sensitivity to constrictor effects of catecholamines. Circulation 1992; 85: 1390.
17. Rogue M. i wsp. Short-term effects of transdermal estrogen replacement therapy on coronary vascular reactivity in
postmenopausal women with angina pectoris and normal
results oncoronary angiograms. J. Am. Coll. Cardiol. 1998;
31: 139.
18. Dean J. i wsp. Hyperinsulinemia and microvascular angina
(„syndrome X”). Lancet 1991; 337: 456.
19. Pool-Wilson P.A. Potassium and the heart. Clin. Endocrin.
Met. 1984; 13: 249.
20. Dłużniewska M. Kardiologiczny? Metaboliczny? Jeden czy
dwa zespoły X? Kardiol. Pol. 1995; 42: 424.
[email protected]
21. Inobe Y., Kugiyama K. i wsp. Role of adenosine in pathogenesis of syndrome X. J. Am. Coll. Cardiol. 1996; 28: 890.
22. Elliott P.M. i wsp. Effect of oral aminophylline in patients with
angina and normal coronary arteriograms (cardiac syndrome X). Heart 1997; 77: 523.
23. Kaski J.C., Elliot P.M. i wsp. Concentration of circulating plasma endothelin in patients with angina and normal coronary angiograms. Br. Heart J. 1995; 74: 620.
24. Chauhan A. i wsp. Both endothelium-dependent and endothelium independent function is impairment in patients
with angina pectoris and normal coronary angiograms. Eur.
Heart J. 1997; 18: 60.
25. Rogacka D. i wsp. Effects of trimetazidine on clinical symptoms and tolerance of exercise of patients with syndrome
X: a preliminary study. Coron. Artery Dis. 2000; 11: 171.
26. Rosano G.M.C., Collins P., Kaski J.C. i wsp. Syndrome X in
women is associated with oestrogen deficiency. Eur. Heart
J. 1995; 16: 610.
27. Cannon R.O. The sensitive heart. A syndrome of abnormal
cardiac pain perception. JAMA 1995; 273: 11883.
28. Cannon R.O., Cattan E.L., Yakshe P.N. Coronary flow reserve, esophageal motility and chest pain in patients with angiographically normal coronary arteries. Am. J. Med. 1990;
88: 217.
29. Cannon R., Epstein S. Microvascular angina as a cause of
chest pain with angiographically normal coronary arteries.
Am. J. Cardiol. 1988; 61: 1338.
30. Cannon R.O., Quyynnii i wsp. Imipramine in patients with
chest pain despite normal coronary angiograms. N. Eng. J.
Med. 1994; 330: 1411.
31. Peruga J.Z. i wsp. Dusznica bolesna u chorych z prawidłowym obrazem tętnic wieńcowych. Kardiol. Pol. 1996; 45:
490.
32. Rogacka D. i wsp. Kardiologiczny zespół X-monitorowanie
EKG metodą Holtera, dipyridamolowa echokardiografia obciążeniowa i technetowa scyntygrafia perfuzyjna mięśnia
sercowego. Kardiol. Pol. 1999; 51: 30.
33. Lupi A. i wsp. The „warm up” phenomenon occurs in patients with chronic stable angina but not in patients with
syndrome X. Am. J. Cardiol. 1998; 81: 123.
34. Rogacka D., Guzik P. i wsp. Kardiologiczny zespół X. Kardiol.
Pol. 1999; 51: 300.
35. Szmans P., Rużyłło W., Jodkowski J. Ultrasonografia śródnaczyniowa u pacjentów z zespołem X. Kardiol. Pol. 1997;
XLVII (supl. 1): 125.
36. Latocha G., Musiał J.W., Kochman W. Kardiologiczny zespół X. Charakterystyka kliniczna i wybrane czynniki ryzyka choroby wieńcowej. Kardiol. Pol. 2000; 53: 377.
37. Rogacka D., Guzik P. Syndrome X summit. Kardiol. Pol. 1998;
48: 171.
38. Rosano G.M.C., Peters N.S. i wsp. 17-beta estradiol lessen
angina in postmenopausal women with syndrome X. J. Am.
Coll. Cardiol. 1996; 28: 1500.
39. Fragasso G. i wsp. Impaired left ventricular filling dynamics in
patients with angina and angiographically normal coronary
arteries: effect of beta adrenergic blocade. Heart 1997; 77: 3.
40. Leonardo F. i wsp. Comparison of trimetazidine with atenolol in patients with syndrome X: effects on diastolic function and exercise tolerance. Cardiol. 1999; 44: 1065.
41. Lanza G.A. i wsp. Acute effects of nitrates on exercise testing in patients with syndrome X. Clinical and pathophysiological implications. Circulation 1994; 90: 2695.
42. Bugiardini R., Borghi A., Biagetti L., Puddu P. Comparison
of werapamil versus propranolol therapy in syndrome X.
Am. J. Cardiol. 1989; 63: 286.
43. Budzyński J. i wsp. Zależność wyników elektrokardiograficznej próby wysiłkowej od pH wewnątrzprzełykowego
u mężczyzn z nietypowymi bólami w klatce piersiowej. Pol.
Arch. Med. Wew. 2000; 103: 133.
133