wniosek o zawarcie umowy na odbiór nieczystości ciekłych
Transkrypt
wniosek o zawarcie umowy na odbiór nieczystości ciekłych
Dąbrowskie Wodociągi Spółka z o.o. ul. Powstańców 13 41-300 Dąbrowa Górnicza WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NA ODBIÓR NIECZYSTOŚCI CIEKŁYCH Zwracam się z prośbą o wydanie wstępnej zgody i zawarcie umowy na odbiór nieczystości ciekłych dostarczanych własnym taborem asenizacyjnym na Oczyszczalnię Ścieków Centrum w Dąbrowie Górniczej. Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami oferty i nie wnoszę do nich zastrzeżeń. Dane wnioskodawcy OZNACZENIE USŁUGOBIORCY Imię i nazwisko / Pełna nazwa zgodna z KRS lub CEIDG) PESEL / NIP ADRES: Ulica, nr budynku Kod pocztowy, miejscowość TEL/FAX: E-MAIL: Informacja o samochodach asenizacyjnych ILOŚĆ SAMOCHODÓW ASENIZACYJNYCH NUMERY REJESTRACYJNE MARKA OBJĘTOŚĆ ZBIORNIKA w m3 Informacja o dostarczanych nieczystościach ciekłych RODZAJ DOSTARCZANYCH NIECZYSTOŚCI ścieki socjalno-bytowe CIEKŁYCH: ścieki przemysłowe ZAKŁADY PRZEMYSŁOWE Z KTÓRYCH DOSTARCZANE BĘDĄ NIECZYSTOŚCI CIEKŁE * MIEJSCE ŚWIADCZENIA USŁUG: Dokumenty niezbędne do uzyskania wstępnej zgody ** DOKUMENTY ZAŁĄCZONE DO WNIOSKU: Pozwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej REGON NIP Pozwolenie wodnoprawne Dodatkowe informacje (wypełnia pracownik Działu Obsługi Klienta i Sprzedaży) Data, numer wydanego transpondera Wnioskodawca wyraża zgodę na przetwarzanie przez Dąbrowskie Wodociągi Spółka z o.o. podanych powyżej danych osobowych w celu realizacji wniosku oraz sporządzenia i realizacji umowy na odbiór nieczystości ciekłych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.). …………………………………………………. Data i czytelny podpis Wnioskodawcy * niezbędne dane o rodzaju i wielkości produkcji i stosowanych procesach technologicznych oraz o gospodarce ściekowej w zakładzie, w celu określenia ilości i czasowego rozkładu dostaw ścieków przemysłowych oraz rodzaju ich zanieczyszczenia ** Po uzyskaniu zezwolenia z Urzędu Miasta Dąbrowa Górnicza na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transporcie nieczystości ciekłych należy niezwłocznie dostarczyć je do Dąbrowskich Wodociągów Sp. z o.o. celem uzupełnienia dokumentacji niezbędnej do zawarcia umowy na odbiór nieczystości ciekłych dostarczanych taborem asenizacyjnym do stacji zlewnych.