Karta zgłoszenia XX OTP

KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA
Imię i nazwisko uczestnika: ...................................................................PESEL: ......................................
Adres zamieszkania, telefony, e-mail: ....……………………………………………………..........................
…………………………………………………………………………………………………..............................
Grupa: ......
Imię i nazwisko nauczyciela prowadzącego, telefony, e-mail: ..................................................................
…………………………………………………………………………………………………..............................
Nazwa szkoły, dokładny adres, telefon, e-mail:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
PROGRAM
Kompozytor:
Utwór:
Czas trwania:
1)................................................................................................................................................................
2)................................................................................................................................................................
3)................................................................................................................................................................
4)................................................................................................................................................................
Stwierdzam, że uczestnik / uczestniczka
XX Ogólnopolskiego Turnieju Pianistycznego:
spełnia
merytoryczne
i
formalne
wymogi
......................................................................................
(data i czytelny podpis pedagoga)
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka / podopiecznego w XX Ogólnopolskim Turnieju
Pianistycznym w dniach 19 – 21 lutego 2015 r., akceptuję Regulamin XX OTP w Żaganiu
i ponoszę prawną odpowiedzialność za pobyt mojego dziecka / podopiecznego poza miejscem
zamieszkania.
Miejscowość: ..................................... dnia: ...........................
.............................................................
(czytelny podpis rodzica /opiekuna)
Zobowiązuję się do przestrzegania Regulaminu XX OTP w Żaganiu:
.............................................................
(czytelny podpis uczestnika XX OTP)
UWAGA!
1. Prosimy o wypełnienie wszystkich rubryk
2. Bardzo ważne jest staranne wpisanie wszystkich adresów do kontaktów elektronicznych
3. Kartę zgłoszenia należy wypełnić pismem maszynowym lub komputerowo. Nie przyjmujemy kart
wypełnionych ręcznie
4.Karta musi być obowiązkowo podpisana przez uczestnika, nauczyciela i rodzica / opiekuna
w miejscach do tego wskazanych.
5. Kartę pozyskaną drogą elektroniczną należy wypełnić, podpisać a następnie zeskanować i wysłać
w formie załącznika pdf pod adresem: [email protected]