Toksyna botulinowa w ginekologii – Paweł Miotła - E
Transkrypt
Toksyna botulinowa w ginekologii – Paweł Miotła - E
Toksyna botulinowa w ginekologii Paweł Miotła II Katedra i Klinika Ginekologii UM w Lublinie Mechanizm działania • Białka SNARE -SNAP 25 - synaptobrevina - synaptotagmina - syntaksyna - białka błonowe VAMP Zahamowanie wydzielania neurotransmitera Zakończenie presynaptyczne Pęcherzyki z neurotransmiterem Botox niszczy białko SNAP 25 Zahamowanie wydzielania acetylocholiny zmniejsza sygnały aferentne do rdzenia kręgowego Arnon SS et al. JAMA 2001;285:1059–70 4 Kompleks białek SNARE jest punktem uchwytu działania toksyny botulinowej Włókna czuciowe Typ C, A-delta, A-Beta Włókna ruchowe Alpha/Gamma Mięśnie gładkie SP, cGRP, Glu Ach Ach SNARE BoNT BOTOX moduluje zarówno afferentne jak i efferentne przewodnictwo Droga efferentna Blokuje wydzielania neurotransmitera w zakończeniach cholinergicznych Droga afferentna BOTOX® Acetylocholina Skurcz mięśni Zmniejszenie aktywności przywspółczulnej przy rozciąnięciu pęcherza CGRP Substancja P Obwodowa sensytyzacja Centralna sensytyzacja Aktywność współczulna zachowana w fazie wypełniania pęcherza Relaksacja mięśnia wypieracza Redukcja parć naglących Autonomic Regulation of the Bladder. Neuroscience. 2nd edition. Purves D et al. 2001 Apostolidis A et al. Euro Urol 2006;49:644–50 Blokuje wydzielanie neurotransmiterów we włóknach C i A delta BOTOX W GINEKOLOGII Diagnoza Neurogenny pęcherz nadreaktywny Idiopatyczny pęcherz nadreaktywny Wskazania Dawka Nietrzymanie moczu z powodu pęcherza neurogennego z powodu uszkodzenia rdzenia kręgowego i SM 200 j BOTOX’u, 30 ostrzyknięć wypieracza pęcherza po 1 ml = 6,7 j Nietrzymanie moczu z powodu parć u dorosłych u których: 100 j BOTOX’u, 20 ostrzyknięć wypieracza pęcherza po 0,5 ml = 5,0 j Brak odpowiedzi na leki antycholinergiczne Ze względu na nietolerancję leków BOTOX® Summary of Product Characteristics, Ireland, Allergan Ltd, 2013 ≠ XYZ Leki antycholinergiczne są pierwszą opcją farmakologicznego leczenia OAB, ale: 60-80% pacjentów porzuca leczenia w ciągu pierwszego roku ze względu na AE. Idiopatyczny pęcherz nadreaktywny Chapple C et al. OnabotulinumtoxinA 100 U significantly improves all idiopathic overactive bladder symptoms and quality of life in patients with overactive bladder and urinary incontinence: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Urol. 2013;64:24956 Zmiana w zakresie liczby epizodów NM/dobę- obserwacja po 2., 6. i 12. tygodniach od rozpoczęcia terapii. Chapple C et al. OnabotulinumtoxinA 100 U significantly improves all idiopathic overactive bladder symptoms and quality of life in patients with overactive bladder and urinary incontinence: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Urol. 2013;64:24956 Zmiana jakości życia (KHQ) po 12. tygodniach od rozpoczęcia terapii. Chapple C et al. OnabotulinumtoxinA 100 U significantly improves all idiopathic overactive bladder symptoms and quality of life in patients with overactive bladder and urinary incontinence: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Urol. 2013;64:24956 Rechberger T, Parsons M, Sapir I, Zheng Y, Ginsberg D Repeat Treatments With OnabotulinumtoxinA Provide Long-Term Improvements in Symptoms of Overactive Bladder in Female Patients With Urinary Incontinence Who are Inadequately Managed by an Anticholinergic Parametr OnabotA 100U (N=749) Wiek (lata) 59.9 ± 13.2 Czas trwania OAB (lata) 6.4 ± 7.6 Liczba epizodów NM/dobę 5.6 ± 3.6 Liczba parć naglących/dobę 8.4 ± 4.0 Liczba mikcji/dobę 11.6 ± 3.4 Objętość mikcji (ml) 156.7 ± 63.3 Dane przedstawione jako ± SD 2014 American Urogynecologic Society (AUGS) and International Gynecological Association (IUGA) Joint Annual Scientific Meeting, July 22–26, 2014, Washington DC, USA Cykl terapeutyczny (dawka 100 U Botox) 1 0,0 732 2 529 3 289 4 166 5 97 -0,5 -1,0 -1,5 -2,6 -2,9 -2,8 -2,4 -2,8 -2,0 -2,5 -3,0 -3,5 -4,0 -4,5 -5,0 Średnia wartość wyjściowa 11.6 mikcji/dobę Średnia zmiana liczby mikcji po 12. tygodniach obserwacji w każdym cyklu terapeutycznym 100 OnabotA 100U (n=393) Pacjenci (%) 80 60 40 20 23,4 52,7 23,9 ≥24 ≥ 24and tyg.≤52 ≤ 52weeks tyg. >52 ≥ 52weeks tyg. 0 weeks < <24 24 tyg. Przedział czasowy pomiędzy reiniekcjami 77% pacjentek wymagało reiniekcji po upływie co najmniej 6 miesięcy Bezpieczeństwo terapii Parametr Urologiczne AEs ≥3%, n (%) Infekcje układu moczowego (dipstick) Bakteriuria Cykl leczniczy OnabotulinumtoxinA 100U 1 2 3 4 5 (n=749) (n=548) (n=328) (n=202) (n=128) 222 (29.6) 158 (28.8) 93 (28.4) 43 (21.3) 25 (19.5) 63 (8.4) 48 (8.8) 28 (8.5) 16 (7.9) 8 (6.3) Dyzuria 61 (8.1) 43 (7.8) 18 (5.5) 11 (5.4) 5 (3.9) Retencja moczu 28 (3.7) 19 (3.5) 10 (3.0) 5 (2.5) 3 (2.3) Leukocyturia 27 (3.6) 16 (2.9) 6 (1.8) 5 (2.5) 1 (0.8) Konieczność CIC, n (%) 31 (4.1) 20 (3.6) 14 (4.3) 9 (4.5) 4 (3.1) Pęcherz neurogenny Uzup. badanie DIGNITY umożliwiające powtarzanie cykli leczniczych 154 pacjentów SM oraz 121 SCI Cruz F et al. Efficacy and safety of onabotulinumtoxinA in patients with urinary incontinence due to neurogenic detrusor overactivity: a randomised, double-blind, placebocontrolled trial. Eur Urol. 2011;60:742-50 P<0.001 41.5% w grupie idiop. OAB 38.8% w grupie de novo OAB = brak NM P<0.001 Zmiana jakości życia pacjentów w oparciu o KHQ Ankiety wysłano do 900 lekarzy stosujących Botox (zwrot 44%) 12 wykonało ostrzyknięcia u 16 ciężarnych (12 w I. Trym., 2- II. Trym., 1-III.Trym. ,1-???) Dawki: od 1.25-300 U Wskazania: kurcz powiek, zez, dystonia szyjna, dystonia żuchwy 2 poronienia i 14 porodów (w 1. przedwczesny) Morgan JC et al. Botulinum toxin A during pregnancy: a survey of treating physicians. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006;77:117-9 Przeciwciała neutralizujące toksynę botulinową Dystonia szyjna: 42 pacjentów- (25 ng protein/100 U)- 9,5% p-ciała 119 pacjentów- (5 ng protein/100 U)- 0% p-ciała Jankovic J et al. Comparison of efficacy and immunogenicity of original versus current botulinum toxin in cervical dystonia. Neurology. 2003;60:1186-8 Przeciwciała neutralizujące toksynę botulinową Meta-analiza (16 badań klinicznych, 2240 pacjentów) Wskazanie N Średnia dawka % przeciwciał Dystonia szyjna Zmarszczki czoła Pęcherz neurogenny 312 718 22 185 U (52-383 U) 17.5 U (10-20 U) 245.5 (200-300 U) 1.3 0.3 0.0 Poudarowa spastyczność mięśni 317 304.3 (100-467 U) 0.3 Nadpotliwość pach 871 103.6 (100-150 U) 0.5 Naumann M et al. Meta-analysis of neutralizing antibody conversion with onabotulinumtoxinA (BOTOX®) across multiple indications. Mov Disord. 2010;25:2211-8. Minimalny odstęp pomiędzy ostrzyknięciami niezależnie od wskazania: 12 TYGODNI Przewlekły ból w obrębie miednicy -dotyczy 15% kobiet w wieku 18-50 r.ż., -wieloczynnikowa etiopatogeneza 12 pacjentek Wiek 21- 45lat Objawy bólu w obrębie miednicy > 2 lat Dawka 40 U Botox (w innych badaniach do 80 U) Jarvis SK et al. Pilot study of botulinum toxin type A in the treatment of chronic pelvic pain associa with spasm of the levator ani muscles. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2004 ;44:46-50 v Jarvis SK et al. Pilot study of botulinum toxin type A in the treatment of chronic pelvic pain associa with spasm of the levator ani muscles. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2004 ;44:46-50 Jarvis SK et al. Pilot study of botulinum toxin type A in the treatment of chronic pelvic pain associated with spasm of the levator ani muscles. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2004 ;44:46-50 Vestibulodynia Petersen CD et al. Botulinum toxin type A-a novel treatment for provoked vestibulodynia? Results from a randomized, placebo controlled, double blinded study. J Sex Med. 2009;6:2523-37 20 U Botox/0.5 ml lub 0.5 ml placebo Petersen CD et al. Botulinum toxin type A-a novel treatment for provoked vestibulodynia? Results from a randomized, placebo controlled, double blinded study. J Sex Med. 2009;6:2523-37 Nasilenie dolegliwości bólowych po upływie 6 miesięcy od terapii Petersen CD et al. Botulinum toxin type A-a novel treatment for provoked vestibulodynia? Results from a randomized, placebo controlled, double blinded study. J Sex Med. 2009;6:2523-37 Persistent genital arousal disorder F52 Dysfunkcja seksualna nie spowodowana zaburzeniem organicznym ani chorobą somatyczną F52.22 ICD 10 (USA 2015) Często współistnieje z zespołem niespokojnych nóg, OAB, nadwrażliwością cewki moczowej Zaburzenia unerwienia w zakresie n. grzbietowego łechtaczki 2 pacjentki (23-letnia i 38-letnia) Wstrzyknięto po 2 jedn. Botoksu (0.05 ml) w czterech punktach (godz.: 1, 5 , 7, 11) Nazik H et al. A new medical treatment with botulinum toxin in persistent genital arousal disorder: successful treatment of two cases. J Sex Marital Ther. 2014;40:170-4. Inne wskazania pozarejestrowe: -pochwica -DSD -PBS/IC Dziękuję za uwagę!