BURMISTRZ ŁASKU WNIOSEK

Wnioskodawca
...........................................................
…………………………………………………….…..….
miejscowość i data
…………………………………………..……….……….
(Imię i nazwisko wnioskodawcy lub nazwa instytucji)
................................................................................
(Miejscowość, kod pocztowy)
................................................................................
(Ulica/plac, nr domu, lokalu)
…………………………………………..……………..…
(Nr telefonu kontaktowego)
BURMISTRZ ŁASKU
ul. Warszawska 14
98-100 Łask
WNIOSEK
- O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY *
- O USTALENIE LOKALIZACJI INWESTYCJI CELU PUBLICZNEGO *
(obiekty kubaturowe)
Na podstawie ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. Nr 80, poz. 717
z późn. zm.)
* niepotrzebne skreślić
I. WNOSZĘ O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY DLA INWESTYCJI POLEGAJĄCEJ NA:
ƒ
ƒ
budowie (rozbudowie, przebudowie nadbudowie) budynku mieszkalnego jednorodzinnego (wolnostojącego,
bliźniaczego, szeregowego), wielorodzinnego (podać ilość lokali mieszkalnych), gospodarczego, garażowego,
handlowego, usługowego, produkcyjnego, warsztatowego i inne,
zmianie sposobu użytkowania
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
..............…………………………………………………………………………………………………………………….……………
……….…..…………………………………………………………...............................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
................................…………………………………………………………………………………………..….……………………..
.………………….……..…………………………………………………………............................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
położonej w miejscowości…………………….……………………………………………………………………………..
(adres działki lub nieruchomości-miejscowość, ulica, nr)
………………………………………………………………………………………………………………………….…..………….....
(numer ewidencyjny działki lub działek wchodzących w skład nieruchomości, geodezyjny nr obrębu)
1
II. PARAMETRY PLANOWANEJ INWESTYCJI /wartości przybliżone dla każdego proj. obiektu/
1) powierzchnia zabudowy (dla każdego obiektu) …………………………………..……….……………………....
……………………………………….........................................................................................……………….……
2) powierzchnia sprzedaży (dla obiektów handlowych) ......................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………
3) wysokość obiektów …………….……………………….………..………………..……….……………………..…..
………………………………………………………………………………………………………………………………
4) ilość kondygnacji obiektów (bez poddasza i piwnicy) ……...………………………………….………................
………………………………………………………………………………………………………………………….......
5) czy obiekt będzie posiadał piwnicę / posiadał poddasze (użytkowe/nieużytkowe) ….………………….……..
……..……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..……….
6) geometria dachu obiektów (układ połaci dachowych: jednospadowy, dwuspadowy, wielospadowy,
mansardowy, dach płaski, asymetryczny (podać kąt dla każdej połaci); kierunek głównej kalenicy dachu:
prostopadły/równoległy do drogi publicznej/granicy działki itd.; kąt nachylenia połaci dachowych w
procentach lub stopniach)
……………………………………………………………………………..............................................
……………………………………………………………………….…………….....………………………………….....
.…………………....................................................................................................................................................
.
7) usytuowanie w stosunku do granic działki (zaznaczyć lokalizację obiektów na mapie (1 szt.) i podać
orientacyjne odległości
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..……………….
..
8) dojazd z drogi publicznej ……………………… przez
………………………………………………………………
(nazwa ulicy, nr ewid. działki) (istniejący zjazd, projektowany zjazd, służebność gruntową)
9) przewidywana ilość miejsc parkingowych
…………………………………………………………………………...
10) planowana wycinka drzew
……………………………….……..……...……………………………………………
11) planowana rozbiórka obiektów istniejących
………………….………..……………………………..……….......
III. PLANOWANY OKRES LOKALIZACJI OBIEKTU BUDOWLANEGO
1) tym c z a s o w a / s ta ł a (powyżej roku)………………………………………………………………………..
IV. ZAPOTRZEBOWANIE NA MEDIA TECHNICZNE ( p r z e w i d y w a n e w i e l k o ś c i )
1) zapotrzebowanie na wodę ( tak / nie)* .........................................................................................m3/dobę
…………………………………………………………………………………………………………………
2
(wodociąg miejski/wiejski przez projektowane/istniejące przyłącze, z ujęcia własnego)
2) zapotrzebowanie na energię elektryczną (tak / nie)* ....................................................................KW/MW
………………………………………………………………………………………………………………..
(projektowane/istniejące przyłącze)
3) zapotrzebowanie na energię cieplną (tak / nie)* ...........................................................................KW/MW
……………………………………………………………………………………………………………….
(z istniejącej/projektowanej kotłowni lokalnej opalanej: gazem, olejem
opałowym, „ekogroszkiem”, w inny sposób – podać jaki)
4) sposób odprowadzania lub oczyszczania ścieków .........................................................................m3/dobę
……………………………………………………………………………………………………………………
(poprzez istniejące/projektowane przyłącze do kanalizacji sanitarnej, do szczelnego zbiornika
bezodpływowego – „szambo”, do przydomowej oczyszczalni ścieków, inny sposób podać jaki)
5) sposób odprowadzania wód opadowych……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
(do kanalizacji deszczowej, po terenie własnym inwestora – tereny biologicznie czynne, inny – podać jaki)
6) sposób unieszkodliwiania odpadów stałych ...................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
(przez służby komunalne, w przypadku inwestycji wytwarzających odpady podać sposób
unieszkodliwiania zgodny z wymaganiami ochrony środowiska)
7) przewidywane inne potrzeby z zakresu infrastruktury technicznej .................................................................
.............................................................................................................................................................................................
V. DANE OKREŚLAJĄCE WPŁYW INWESTYCJI NA ŚRODOWISKO**
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
** uciążliwości wynikające z charakteru inwestycji (wpływ na środowisko – zieleń, gleba, woda, powietrze,
krajobraz oraz przewidywane uciążliwości tj: hałas, wibracje, odpady, pylenie, szkodliwe promieniowanie)
VI. CHARAKTERYSTYKA ISTNIEJĄCEGO ZAGOSPODAROWANIA TERENU
I ZABUDOWY / d l a k a ż d e g o o b i e k t u /
1) Istniejąca zabudowa (budynki i ich funkcje), sposób zagospodarowania terenu...........................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
2) powierzchnia istniejącej zabudowy.................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
3) powierzchnia sprzedaży (dla obiektów handlowych) .....................................................................................
............................................................................................................................................................................
4) ilość kondygnacji (bez piwnicy i poddasza) ...................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
5) czy budynek posiada piwnicę/poddasze (użytkowe/nieużytkowe).................................................................
...........................................................................................................................................................................
7) geometria dachu …………………..................................................................................................................
3
...........................................................................................................................................................................
8) powierzchnia utwardzona ..............................................................................................................................
VII. PEŁNOMOCNIK
1)........................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko / nazwa instytucji)
2)........................................................................................................................................................................
(adres, telefon)
VIII. ZA Ł Ą C Z N I K I D O Ł Ą C Z O N E D O W N I O S K U
1)
3 egz. mapy do celów opiniodawczych (ewentualnie do celów projektowych) w skali 1:500 lub 1:1000, inwestycje
liniowe dopuszczalna skala 1:2000; mapa ma obejmować teren objęty wnioskiem wraz z obszarem
podlegającym analizie (w odległości nie mniejszej niż trzykrotna szerokość frontu działki, nie mniejszej jednak
niż 50m.) z naniesioną lokalizacją projektowanych obiektów i orientacyjnymi odległościami od granic działki
(tylko na jednym egzemplarzu); Mapy dostępne są w Powiatowym Ośrodku Dokumentacji Geodezyjnej i
Kartograficznej w Łasku, ul Narutowicza 17,
2)
pełny wypis z ewidencji gruntów dla działki inwestora dostępny jest w Powiatowym Ośrodku Dokumentacji
Geodezyjnej i Kartograficznej w Łasku, ul Narutowicza 17,
3)
odpis pełnomocnictwa do występowania w imieniu inwestora (w przypadku gdy podanie składa pełnomocnik);
4)
opinie, warunki techniczne, umowy właściwych gestorów sieci, wstępne zapewnienia dostaw i warunków
5)
w przypadku wniosku składanego przez osobę prawną „odpis aktualny z Rejestru Przedsiębiorców” Krajowego
przyłączenia do sieci (energetycznych, wodociągowych, gazowych itp.) w zależności od konkret. przypadku.
Rejestru Sądowego
........................................................
podpis inwestora lub pełnomocnika
Uwagi: W m i e j s c a c h n i e d o t y c z ą c yc h z a k r e s u w n i o s k u n a l e ż y w p i s a ć „ n i e d o t yc z y”
Opłaty :
- opłata skarbowa na kwit - 107 zł. - pobierana przy składaniu wniosku
- opłata za pełnomocnictwo – 17 zł.
Informacje:
W przypadku budowy budynku mieszkalnego lub letniskowego opłat nie pobiera się.
Wnioskodawcy, który nie uzyskał prawa do terenu, nie przysługuje roszczenie o zwrot nakładów
poniesionych w związku z otrzymaną decyzją o warunkach zabudowy.
4