Formularz ferie 2017
Transkrypt
Formularz ferie 2017
PCKK 58-500 Jelenia Góra, ul. Wolności 29 ul. Bacewicz 4 tel./fax 75 6494161 tel. 75 7676006 www.cj.pckk.pl Kształcimy od 1998 r. www.pckk.pl FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FERIE z LEGO® i angielskim Temat przewodni – BAŚNIOWY ŚWIAT Zgłaszam udział w zajęciach FERIE z LEGO® i angielskim, które odbędą się w Centrum Językowym PCKK ul. Bacewicz 4 w Jeleniej Górze w terminach: 13.02.2017 – 17.02.2017 20.02.2017 – 24.02.2017 Imię i nazwisko Uczestnika/czki: Wiek Uczestnika/czki: Imię i nazwisko Rodzica/Opiekuna Adres e-mail Nr telefonu Dziecko będzie przyprowadzane o godz. …………………………. Dziecko będzie odbierane o godz. …………………………. Oświadczam, że zapoznałam/em się z regulaminem, akceptuję regulamin i rozumiem, że zgłoszenie wiąże się z obowiązkiem zapłaty. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do potrzeb rekrutacji przez PCKK, zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych Dz. U nr 101, poz. 926 ze zm ..................................... (data i czytelny podpis)