wniosek o wstąpienie w stosunek najmu po śmierci najemcy

Załącznik nr 4 do Uchwały Nr IX/71/2011
Rady Miejskiej w Solcu Kujawskim
z dnia 29 czerwca 2011 roku.
Solec Kujawski, dnia
Imię i Nazwisko
Urząd Miasta i Gmin
Referat Gospodarki Mieszkaniowej
Solce Kujawski
ul. 23 Stycznia 7
86-050 Solec Kujawski
adres
nr telefonu
WNIOSEK O WSTĄPIENIE W STOSUNEK NAJMU
PO ŚMIERCI NAJEMCY
Proszę o sporządzenie umowy najmu lokalu położonego przy ul. ……………………………..
Po śmierci Najemcy ………………………………….………. nr aktu zgonu ………………..
data zgonu ……………………………………. .
1. Wykaz wszystkich osób zamieszkujących stele do chwili śmierci z Najemcą:
Lp.
Nazwisko i imię
Data
urodzenia
Data zameldowania
pobyt
pobyt stały
czasowy
Stopień pokrewieństwa
w stosunku do
zmarłego Najemcy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Potwierdzam zgodność pozycji od ........... do .......
……………………………………………………
(potwierdzenie Referatu Spraw Obywatelskich)
1
Oświadczenie wnioskodawcy:
Ja niżej podpisany, świadom odpowiedzialności karnej z art. 233§1 Kodeksu Karnego za
złożenie danych niezgodnych z prawdą stwierdzam że:
1. Na terenie miasta i gminy, ani poza jej terenem ja, ani nikt z członków mieszkającej ze mną
rodziny nie buduje własnego domu mieszkalnego.
2. Tak ja, jak i żaden z członków mieszkającej ze mną rodziny nie posiadamy mieszkania z
zakładu pracy ani ze spółdzielni mieszkaniowej ani też nie oczekujemy na ich przydział.
3. Tak ja, jak i żaden z członków mieszkającej ze mną rodziny nie ma zamiaru przenieść się
do innej miejscowości, wyjechać na stałe za granicę lub wyprowadzić się do nowo założonej
rodziny.
4. W mieszkaniu, o które się staram zamieszkują osoby, których nie wykazałem jako
zamieszkałych z wnioskodawcą na 1 str. wniosku.
5. Posiadam uregulowany prawnie stan cywilny (nie zachodzi wypadek separacji
małżeńskiej)
Solec Kujawski, dn. ………………………
……………………………………
/czytelny podpis/
…………………………………………………………………………………………………...
/dowód osobisty, seria nr, wydany przez kogo, dnia/
PONIŻSZE WYPEŁNIA REFERAT KSIĘGOWOŚCI BUDŻETOWEJ TUT. URZĘDU
1. Występują/ nie występują* zaległości czynszowe
wg stanu na dzień …………………………….. w wysokości………………………………….
2. Została/nie została* zawarta ugoda z gminą na spłatę zaległości czynszowych.
- data zawarcia ugody .................................
- wysokość zaległości na jaką spisano ugodę ..................................... zł
- ilość rat
..................................
- wysokość 1 raty
................................. zł
* niepotrzebne skreślić
Solec Kujawski, dn. ........................
………………………………………………………..
(potwierdzenie Referatu Księgowości Budżetowej )
Załączniki
1. ksero aktu zgonu
2