wniosek o wstąpienie w stosunek najmu po śmierci najemcy
Transkrypt
wniosek o wstąpienie w stosunek najmu po śmierci najemcy
Załącznik nr 4 do Uchwały Nr IX/71/2011 Rady Miejskiej w Solcu Kujawskim z dnia 29 czerwca 2011 roku. Solec Kujawski, dnia Imię i Nazwisko Urząd Miasta i Gmin Referat Gospodarki Mieszkaniowej Solce Kujawski ul. 23 Stycznia 7 86-050 Solec Kujawski adres nr telefonu WNIOSEK O WSTĄPIENIE W STOSUNEK NAJMU PO ŚMIERCI NAJEMCY Proszę o sporządzenie umowy najmu lokalu położonego przy ul. …………………………….. Po śmierci Najemcy ………………………………….………. nr aktu zgonu ……………….. data zgonu ……………………………………. . 1. Wykaz wszystkich osób zamieszkujących stele do chwili śmierci z Najemcą: Lp. Nazwisko i imię Data urodzenia Data zameldowania pobyt pobyt stały czasowy Stopień pokrewieństwa w stosunku do zmarłego Najemcy 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Potwierdzam zgodność pozycji od ........... do ....... …………………………………………………… (potwierdzenie Referatu Spraw Obywatelskich) 1 Oświadczenie wnioskodawcy: Ja niżej podpisany, świadom odpowiedzialności karnej z art. 233§1 Kodeksu Karnego za złożenie danych niezgodnych z prawdą stwierdzam że: 1. Na terenie miasta i gminy, ani poza jej terenem ja, ani nikt z członków mieszkającej ze mną rodziny nie buduje własnego domu mieszkalnego. 2. Tak ja, jak i żaden z członków mieszkającej ze mną rodziny nie posiadamy mieszkania z zakładu pracy ani ze spółdzielni mieszkaniowej ani też nie oczekujemy na ich przydział. 3. Tak ja, jak i żaden z członków mieszkającej ze mną rodziny nie ma zamiaru przenieść się do innej miejscowości, wyjechać na stałe za granicę lub wyprowadzić się do nowo założonej rodziny. 4. W mieszkaniu, o które się staram zamieszkują osoby, których nie wykazałem jako zamieszkałych z wnioskodawcą na 1 str. wniosku. 5. Posiadam uregulowany prawnie stan cywilny (nie zachodzi wypadek separacji małżeńskiej) Solec Kujawski, dn. ……………………… …………………………………… /czytelny podpis/ …………………………………………………………………………………………………... /dowód osobisty, seria nr, wydany przez kogo, dnia/ PONIŻSZE WYPEŁNIA REFERAT KSIĘGOWOŚCI BUDŻETOWEJ TUT. URZĘDU 1. Występują/ nie występują* zaległości czynszowe wg stanu na dzień …………………………….. w wysokości…………………………………. 2. Została/nie została* zawarta ugoda z gminą na spłatę zaległości czynszowych. - data zawarcia ugody ................................. - wysokość zaległości na jaką spisano ugodę ..................................... zł - ilość rat .................................. - wysokość 1 raty ................................. zł * niepotrzebne skreślić Solec Kujawski, dn. ........................ ……………………………………………………….. (potwierdzenie Referatu Księgowości Budżetowej ) Załączniki 1. ksero aktu zgonu 2