wniosek na wykonanie dodatkowej usługi

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE,
DUZYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
Załącznik do Uchwały
Nr XXX/351/13
Rady Miasta Chełm
z dnia 14 maja 2013 r.
WNIOSEK
NA WYKONANIE DODATKOWEJ USŁUGI:
– ODBIORU ODPADÓW KOMUNALNYCH,
– DZIERŻAWY POJEMNIKÓW DO ZBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH
Data złożenia zamówienia : DZIEŃ-MIESIĄC-ROK
Podstawa prawna
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r., poz. 391 z późn. zm.), Uchwała
Nr XXX/351/13 Rady Miasta Chełm z dnia 14 maja 2013r. w sprawie określenia rodzajów dodatkowych usług świadczonych
przez miasto Chełm w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości i zagospodarowania odpadów,
oraz wysokości cen za te usługi.
A. MIEJSCE SKŁADANIA WNIOSKU
Nazwa i adres siedziby organu, do którego nalezy złożyć wniosek:
URZĄD MIASTA CHEŁM
UL. LUBELSKA 65
22-100 CHEŁM
B.OSOBA
FIZYCZNA,
OSOBA PRAWNA, JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA
NIEPOSIADAJĄCA OSOBOWOŚCI PRAWNEJ, SPÓŁKA NIEPOSIADAJĄCA
OSOBOWOŚCI PRAWNEJ, INNY PODMIOT
Nazwisko/Pełna nazwa
Imię/Nazwa skrócona
Nr KRS
Nr NIP
PESEL/Regon
Nr telefonu
Kraj
Województwo
Powiat
Gmina
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Imię i Nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania wnioskodawcy *
Nr lokalu
C. DANE NIERUCHOMOŚCI , KTÓREJ DOTYCZY USŁUGA
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
D. ADRES DO KORESPONDENCJI – jeśli jest inny niż adres nieruchomości z C
Ulica
nr domu
gmina
ulica
miejscowość
nr lokalu
nr domu
kod pocztowy
nr lokalu
poczta
E. ZAMÓWIENIE ODBIORU ODPADÓW ZIELONYCH
1. WIELKOŚĆ I RODZAJ
POJEMNIKA
2. OPŁATA
PLN / SZT / BRUTTO
110 l
18,00
120 l
20,00
140 l
21,00
240 l
29,00
1100 l
56,00
2,2 m 3
106,00
3
921,00
7,0 m
3. ILOŚĆ
ZAMAWIANYCH
WYWOZÓW
4. KWOTA DO ZAPŁATY
(kwotę z poz. 2 należy
pomnozyć przez liczbę
wywozów wskazanych
w poz. 3)
RAZEM:...........................................................
(słownie złotych).......................................................................................................
F. ZAMÓWIENIE ODBIORU POPIOŁU
1. WIELKOŚĆ I RPDZAJ
POJEMNIKA
2. OPŁATA
PLN / SZT / BRUTTO
110 l
18,00
120 l
20,00
140 l
21,00
240 l
29,00
1100 l
3. ILOŚĆ
ZAMAWIANYCH
WYWOZÓW
4. KWOTA DO ZAPŁATY
(kwotę z poz. 2 należy
pomnozyć przez ilość
wywozów wskazanych
w poz. 3)
56,00
2,2 m
3
106,00
7,0 m
3
921,00
RAZEM:..........................................................
(słownie złotych).......................................................................................................
G. ZAMÓWIENIE ODBIORU ODPADÓW KOMUNALNYCH ZMIESZANYCH
1. WIELKOŚĆ I RPDZAJ
POJEMNIKA
2. OPŁATA
PLN / SZT /BRUTTO
110 l
23,00
120 l
25,00
140 l
27,00
240 l
40,00
1100 l
3. ILOŚĆ
ZAMAWIANYCH
WYWOZÓW
4. KWOTA DO ZAPŁATY
(kwotę z poz. 2 należy
pomnozyć przez ilośc
wywozów wskazanych
w poz. 3)
78,00
2,2 m
3
151,00
7,0 m
3
456,00
RAZEM:..........................................................
(słownie złotych)................................................................................................................
H. ZAMÓWIENIE ODBIORU GRUZU
1. WIELKOŚĆ I RPDZAJ
POJEMNIKA
2. OPŁATA
PLN / SZT / BRUTTO
240 l
60,00
3,5 m 3
400,00
3. ILOŚĆ
ZAMAWIANYCH
WYWOZÓW
4. KWOTA DO ZAPŁATY
(kwotę z poz. 2 należy
pomnozyć przez ilość
wywozów wskazanych
w poz. 3)
RAZEM:..........................................................
(słownie złotych).......................................................................................................
I. ZA ODBIÓR ODPADÓW Z E, F, G, H, Z POJEMNIKÓW LUB WORKÓW
NIE STANOWIĄCYCH WŁASNOŚĆ WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI, CENY BRUTTO
ZWIĘKSZA SIE O 10 %
KWOTA.......................................... x 1,10 = …...........................................................
J. ZAMÓWIENIE ROCZNEJ DZIERŻAWY POJEMNIKÓW WRAZ Z UTRZYMANIEM
1. WIELKOŚĆ I RPDZAJ
POJEMNIKA
1100 l
2. OPŁATA
PLN / SZT / BRUTTO
252,00
2,2 m
3
324,00
3,5 m
3
840,00
7m3
4. KWOTA DO ZAPŁATY
(kwotę z poz. 2 należy
3. ILOŚĆ POJEMNIKÓW
pomnozyć przez ilość
pojemników wskazanych
w poz. 3)
972,00
RAZEM:..........................................................
(słownie złotych).......................................................................................................
J. ZAMÓWIENIE ROCZNEJ DZIERŻAWY POJEMNIKÓW
1. WIELKOŚĆ I RODZAJ
POJEMNIKA
2. OPŁATA
PLN / SZT /
BRUTTO
110 l
48,00
120 l
36,00
140 l
48,00
240 l
60,00
4. KWOTA DO ZAPŁATY
(kwotę z poz. 2 należy
3. ILOŚĆ POJEMNIKÓW pomnożyć przez liczbę
pojemników wskazanych
w poz. 3)
RAZEM:..........................................................
(słownie złotych).......................................................................................................
K. ZAMÓWIENIE DZIERŻAWY POJEMNIKÓW NA OKRES KRÓTSZY NIŻ JEDEN ROK
1. WIELKOŚĆ I RODZAJ 2. MIESIĘCZNA OPŁATA 3. ILOŚĆ POJEMNIKÓW 4. KWOTA DO ZAPŁATY
POJEMNIKA
PLN / SZT / BRUTTO
(kwotę z poz. 2 należy
pomnożyć przez liczbę
pojemników wskazanych
w poz. 3)
110 l
120 l
140 l
240 l
1100 l
2,2 m 3
3,5 m 3
7m3
RAZEM:..........................................................
(słownie złotych).......................................................................................................
L. OCZEKIWANY TERMIN ZAMÓWIENIA (w terminie określonym we wniosku,
nie wcześniej jednak niż w następnym dniu roboczym po jego złożeniu)
Data : DZIEŃ-MIESIĄC-ROK
H. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK
Oświadczam, iż zobowiązuje się wnieść opłatę wg cennika określonego w uchwale Nr ..................Rady
Miasta Chełm z dnia ............ 2013r. w sprawie określenia rodzajów dodatkowych usług świadczonych
przez miasto Chełm w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości
i zagospodarowania odpadów, oraz wysokości cen za te usługi
DATA
CZYTELNY PODPIS*
*W przypadku złożenia podpisu na wniosku przez osobę reprezentującą wnioskodawcę, należy złożyć pełnomocnictwo udzielone na piśmie i złożone
z niniejszym wnioskiem w oryginale lub w formie uwierzytelnionego odpisu wraz z dowodem uiszczonej opłaty skarbowej od stosowanego pełnomocnictwa.