Pieczątka Firmy/Zakładu pracy Dnia…………………
Transkrypt
Pieczątka Firmy/Zakładu pracy Dnia…………………
..................................................... ( miejscowość, data) ................................................ ( pieczęć pracodawcy) Wójt Gminy Wilków ul. Wrocławska 11 46-113 Wilków WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA Na podstawie art. 70b ust. 7 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2016 r. poz. 1943 z późn. zm.) składam wniosek o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika. 1. Pełna nazwa zakładu pracy oraz imię i nazwisko Pracodawcy: ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................. 2. Siedziba zakładu pracy, adres, nr telefonu: ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 3. Nazwa i adres miejsca pracy młodocianego pracownika (jeśli inny niż w pkt 1 i/lub 2): ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 4. Dofinansowanie obejmuje młodocianego pracownika, który ukończył przygotowanie zawodowe w formie (właściwe zaznaczyć x w kratce obok): nauki zawodu, przyuczenia do wykonywania określonej pracy. L.p. Imię i nazwisko ucznia Adres zamieszkania Data urodzenia Data rozpoczęcia przygotowania zawodowego Data ukończenia przygotowania zawodowego Liczba miesięcy przygotowania zawodowego Zawód 5. Numer rachunku bankowego, na który należy przesłać przyznane dofinansowanie: 6. Oświadczam, że spełniam niezbędne wymagania do ubiegania się o dofinansowanie kosztów kształcenia określone w art. 70b ust. 1 ustawy o systemie oświaty, tj.: 1) posiadam kwalifikacje / osoba prowadząca zakład w moim imieniu / zatrudniam osobę posiadającą kwalifikacje*/ wymagane do prowadzenia przygotowania zawodowego młodocianych określone w przepisach w sprawie przygotowania zawodowego młodocianych i ich wynagradzania, 2) młodociany pracownik ukończył naukę zawodu / przyuczenie do wykonywania określonej pracy* i zdał stosowny egzamin. * niepotrzebne skreślić Do wniosku dołączam potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie: * 1) dokumentów potwierdzających posiadanie przez pracodawcę lub osobę prowadzącą w imieniu pracodawcy albo osobę zatrudnioną u pracodawcy kwalifikacji wymaganych do prowadzenia przygotowania zawodowego młodocianego wraz z potwierdzeniem zatrudnienia takiej osoby oraz zaświadczenie określające staż pracy instruktora przygotowania zawodowego – jeśli to wynika z przepisów; 2) umowy o pracę zawartej z młodocianym pracownikiem w celu przygotowania zawodowego; 3) dyplomu, świadectwa lub zaświadczenia potwierdzającego, że młodociany pracownik ukończył naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy; 4) świadectwa pracy młodocianego; 5) dyplomu, świadectwa lub zaświadczenia potwierdzającego ukończenie przez młodocianego nauki zawodu lub przyuczenia do wykonywania określonej pracy i zdanie stosownego egzaminu; 6) świadectwa pracy o zaliczeniu praktycznej nauki zawodu u poprzedniego pracodawcy (w przypadku przerwania nauki i podjęcia jej u innego pracodawcy); 7) upoważnienia pracodawcy do poświadczania dokumentów za zgodność z oryginałem, w przypadku gdy poświadczania dokonuje inna osoba niż pracodawca; 8) pełnomocnictwa, jeżeli wnioskodawca reprezentowany jest przez inną osobę; 9) informacji o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej Rzeczypospolitej Polskiej lub zaświadczenie o wpisie do Krajowego Rejestru Sądowego; 10) dokumentu potwierdzającego status prawny prowadzonej działalności - w przypadku spółki cywilnej oraz kopię umowy spółki); 11) formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis; 12) wszystkich zaświadczeń (kopie) o pomocy de minimis, otrzymanej w roku, w którym pracodawca ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie. * niepotrzebne skreślić Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych dla potrzeb prowadzenia postępowania w sprawie dofinansowania kosztów przygotowania zawodowego młodocianych pracowników zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz. 922). ………………………………………. Pieczęć i podpis Wnioskodawcy właściciela Firmy/ Zakładu Pracy lub osoby upoważnionej do jego reprezentowania