Załacznik nr1
Transkrypt
Załacznik nr1
Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie, ul. Przyjaźni 5, 62-510 Konin www.moprkonin.lm.pl tel./fax:(063) 242-62-32 lub (063) 249-96-02 [email protected] Załacznik nr 1 do WNIOSKU 3. Dane osobowe uczniów/słuchaczy/wychowanków: 3.4 PESEL: Imię i nazwisko: Data urodzenia Adres zamieszkania Nazwa szkoły: Typ szkoły Szkoła podstawowa Gimnazjum Liceum profilowane Liceum ogólnokształcące Technikum Zasadnicza szkoła zawodowa Szkoła policealna Kolegium Szkoła specjalna przysposabiająca do pracy Inne Kolegium Szkoła specjalna przysposabiająca do pracy Inne Kolegium Szkoła specjalna przysposabiająca do pracy Inne Kolegium Szkoła specjalna przysposabiająca do pracy Inne Kolegium Szkoła specjalna przysposabiająca do pracy Inne 3.5 PESEL: Imię i nazwisko: Data urodzenia Adres zamieszkania Nazwa szkoły: Typ szkoły Szkoła podstawowa Gimnazjum Liceum profilowane Liceum ogólnokształcące Technikum Zasadnicza szkoła zawodowa Policealna szkoła zawodowa 3.6 PESEL: Imię i nazwisko: Data urodzenia Adres zamieszkania Nazwa szkoły: Typ szkoły Szkoła podstawowa Gimnazjum Liceum profilowane Liceum ogólnokształcące Technikum Zasadnicza szkoła zawodowa Policealna szkoła zawodowa 3.7 PESEL: Imię i nazwisko: Data urodzenia Adres zamieszkania Nazwa szkoły: Typ szkoły Szkoła podstawowa Gimnazjum Liceum profilowane Liceum ogólnokształcące Technikum Zasadnicza szkoła zawodowa Szkoła policealna 3.8 PESEL: Imię i nazwisko: Data urodzenia Adres zamieszkania Nazwa szkoły: Typ szkoły Szkoła podstawowa Gimnazjum Liceum profilowane Liceum ogólnokształcące Technikum Zasadnicza szkoła zawodowa Policealna szkoła zawodowa ……………………..…….………………………………………… Data i podpis osoby składającej oświadczenie/wnioskodawcy