docZGODA RODZICÓW/OPIEKUNÓW Ferie zimowe z Samorządowym
download 
Reklamacja Transkrypt
ZGODA RODZICÓW/OPIEKUNÓW Ferie zimowe z Samorządowym
ZGODA RODZICÓW/OPIEKUNÓW Ferie zimowe z Samorządowym Ośrodkiem Kultury i Sportu w Janowie Czas Trwania: 02 – 13 luty 2015 roku Proszę podać godziny uczestnictwa dziecka w zajęciach …............................................................ I.KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA NA FERIE 1.IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA …………………………………………………………………...................................................... 2.DATA I MIEJSCE URODZENIA …………………………………………………………………...................................................... 3.ADRES ZAMIESZKANIA ……………………………….......................................................................................................... 4.IMIĘ I NAZWISKO RODZICA/ OPIEKUNA …....................................................................................................................................................... TELEFON dom:………………….............. praca………………………....................................... 5. Dziecko zostanie odebrane najpóźniej o godz. 16.00 6. Dziecko odbierać będę osobiście/ będzie inna osoba (proszę podać)............................................ / będzie przychodzić i wracać samodzielnie. 7. Czy dziecko ma alergię Tak/Nie.................................................................................................... 8.Wyrażam zgodę na udział mojego syna/córki do uczestnictwa we wszystkich zajęciach, które odbywać się będą podczas ferii w Samorządowym Ośrodku Kultury i Sportu w Janowie oraz wyjścia poza siedzibę SOKiS na zaplanowane wycieczki. 9.Informuję, że zapoznałam/em się i w pełni akceptuję - regulamin ferii - program ferii oraz warunki uczestnictwa ........................................... Miejscowość i data .................................................. podpis rodziców/opiekunów ZGODA RODZICÓW/OPIEKUNÓW Ferie zimowe z Samorządowym Ośrodkiem Kultury i Sportu w Janowie Czas Trwania: 02 – 13 luty 2015 roku Proszę podać godziny uczestnictwa dziecka w zajęciach …............................................................. II.KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA NA FERIE 1.IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA …………………………………………………………………....................................................... 2.DATA I MIEJSCE URODZENIA …………………………………………………………………....................................................... 3.ADRES ZAMIESZKANIA ………………………………........................................................................................................... 4.IMIĘ I NAZWISKO RODZICA/ OPIEKUNA …....................................................................................................................................................... TELEFON dom:………………….................. praca……………………….................................. 5. Dziecko zostanie odebrane najpóźniej o godz. 16.00 6. Dziecko odbierać będę osobiście/ będzie inna osoba (proszę podać)............................................ / będzie przychodzić i wracać samodzielnie. 7.Czy dziecko ma alergię Tak/Nie..................................................................................................... 8.Wyrażam zgodę na udział mojego syna/córki do uczestnictwa we wszystkich zajęciach, które odbywać się będą podczas ferii w Samorządowym Ośrodku Kultury i Sportu w Janowie oraz wyjścia poza siedzibę SOKiS na zaplanowane wycieczki. 9.Informuję, że zapoznałam/em się i w pełni akceptuję - regulamin ferii - program ferii oraz warunki uczestnictwa ........................................... Miejscowość i data ...................................................... podpis rodziców/ opiekunów
