nazwisko imię miejscowość, data ulica nr domu nr
Transkrypt
nazwisko imię miejscowość, data ulica nr domu nr
............................... nazwisko ............................... ............................... ............................... imię miejscowość, data .............. ................. ulica nr domu nr miesz. ............................... miasto ............................... telefon kontaktowy OŚWIADCZENIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI Oświadczam, Ŝe w lokalu mieszkalnym przy ul. ......................................................................... w .......................................................................... zamieszkują: Lp NAZWISKO IMIĘ DATA POKREWIEŃSTWO URODZENIA UWAGI 1 2 3 4 5 6 7 Oświadczam, Ŝe przedłoŜone wyŜej informacje są zgodne ze stanem faktycznym. O wszelkich zmianach w stanie zamieszkania zobowiązuję się powiadomić właściwą administrację. UWAGA: Przekazać osobie dokonującej odczytu wodomierzy. ...................................... czytelny podpis