Dokładność ultrasonograficznych formuł w szacowaniu masy płodu
Transkrypt
Dokładność ultrasonograficznych formuł w szacowaniu masy płodu
Kliniczna Perinatologia i Ginekologia, tom 43, zeszyt 3, 68-70, 2007 Dokładność ultrasonograficznych formuł w szacowaniu masy płodu. Seria 258 przypadków Z BIGNIEW PIETRZAK 1, 2 , G RZEGORZ CHRUŚCIEL , LILIA OBUCHOWSKA , STANISŁAW SOBANTKA 2 2 1, 2 , G RZEGORZ KRASOMSKI 1, 2 Accuracy of sonographic formulas for estimating fetal weight. A series of 258 cases Objective. The aim of this study was to determine the accuracy of ten published ultrasonographic methods for estimating fetal weight. Metods. We retrospectively analyzed biometric data of 258 obtained less than 7 days before delivery for each published formula. Estimated fetal weights were compared to newborns weight. For each equation we calculated the mean percentage error and standard deviation of the mean error. Results. The mean birth weight of infants was 3159 ± (SD) 783 g. The mean gestational age was 38.5 range 23.1- 44.1. The best two formulas were Hadlock and Combs which generated a mean error of 1.13% and 1.37%. The highest percentage mean error was 8.12%. Conclusions. In our population the lowest percentage errors had Hadlock and Coombs formulas. There was not formula with error higher than 9%. Key words: fetal weight, ultrasound estimation Wprowadzenie Dokładność przewidywania masy płodu, jest często niezbędna w praktyce położniczej. Szeroki przedział wiekowy rozwiązywanych ciąż wymusza konieczność dokładnej oceny masy płodu. Zarówno niska, jak i wysoka masa urodzeniowa jest związana ze wzrostem ryzyka wystąpienia komplikacji u noworodka i matki podczas porodu i połogu. Niska masa sugerująca IUGR może być wskazaniem do wcześniejszego rozwiązania ciąży. Dla płodów dużych, makrosomicznych potencjalne komplikacje związane z porodem to: dystocja barkowa, uszkodzenie splotu barkowego, złamania kości oraz niedotlenienie śródporodowe. Komplikacje dla matki to: uszkodzenia kanału rodnego i dna miednicy oraz krwotoki okołoporodowe. Aby wyeliminować potencjalne powikłania, konieczne jest oszacowanie masy płodu i indywidualne podejście w planowaniu rozwiązania danej ciąży z jak najmniejszym ryzykiem, zarówno dla matki, jak i płodu. W szacowaniu orientacyjnej masy płodu oprócz oceny klinicznej szerokie zastosowanie znalazła ultrasonograficzna biometria płodu. W tym celu dokonuje się pomiarów różnych elementów płodu. Jako pierwsze do szacowania masy płodu zastosowano kombinację wymiaru dwuciemieniowego (BPD) i obwodu brzucha (AC) [1, 2]. W 1984 r. Hadlock i współautorzy opublikowali nowy wzór uwzględniający długość kości udowej (FL) oraz obwód głowy (HC). Ta formuła znacznie podniosła dokładność oceny masy płodu [3]. Do chwili obecnej opracowano wiele formuł na obliczanie orientacyjnej masy płodu, w których stosuje się pojedyncze wartości lub kombinacje 2, 3 lub 4 parametrów (BPD, HC, FL, AC). Mają one zastosowanie w szerokim spektrum zaawansowania ciąży, wliczając w to termin 1 2 okołoporodowy [3-5]. Część wzorów ma zastosowanie we wczesnych okresach ciąży i(lub) u płodów ze skrajnie niską masą urodzeniową i uwzględnia różnicę morfologiczną w budowie płodu polegającą na wartości stosunku obwodu głowy do obwodu brzucha, który jest > 1 i zmniejsza się wraz z zaawansowaniem ciąży [4-10]. Cel pracy Celem naszej pracy jest próba porównania dokładności różnych wzorów w ultrasonograficznej ocenie masy płodów. Ocenie poddaliśmy następujące wzory: Hadlock [11] BW = 10 ^ (1,5662-0,0108 * HC/10 + 0,0468 * AC/10 + 0,171 * FL/10 + 0,00034 * (HC/10) ^ 2 - 0,003685 * (AC/10 * FL/10)) Shepard [12] Log10 BW = !1,7492 + 0,166(BPD) + 0,046(AC) - 0.002546(AC)(BPD) Campbell [13] Ln BW = !4,564 + 0,0282(AC) - 0,00331(AC)2 Hadlock1 [14] Log10 BW = 1,326 - 0,00326(AC)(FL) + 0,0107(HC) + 0,0438(AC) + 0,158(FL) Hadlock2 [14] Log10 BW = 1,304 + 0,05281(AC) + 0,1938(FL) - 0,004(AC)(FL) Hadlock3 [14] Log10 BW = 1,335 - 0,0034(AC)(FL) + 0,0316(BPD) + 0,0457(AC) + 0,1623(FL) Warsof1 [15] Ln BW = 4,6914 + 0,00151(FL)2 – 0,0000119(FL)3 Warsof2 [15] Ln BW = 2,792 + 0,108(FL) + 0,0036 (AC)2 - 0,0027(FL)(AC) Combs [16] BW = 0,23718(AC)2(FL) + 0,03312(HC)3 Ott** [17] Log10 BW = !2,0661 + 0,04355(HC) + 0,05394(AC) - 0,0008582(HC)(AC) + 1,2594(FL/AC) II Katedra Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Klinka Położnictwa i Ginekologii Instytutu „Centrum Zdrowia Matki Polki” w Łodzi Dokładność ultrasonograficznych formuł w szacowaniu masy płodu. Seria 258 przypadków BW = masa płodu BPD, HC, AC, i FL podajemy w centymetrach (z wyjątkiem reguły Warsof’a, gdzie wartość FL podajemy w milimetrach). **BW jest wyrażona w kilogramach (w innych wzorach wynik otrzymujemy w gramach). Materiał i metody Przeanalizowaliśmy retrospektywnie dane 258 noworodków urodzonych w Klinice Położnictwa i Ginekologii Instytutu „Centrum Zdrowia Matki Polki” w Łodzi od marca 2005 do grudnia 2005. Kryteriami włączającymi były: 1) termin badania USG nieprzekraczający 7 dni od porodu, 2) położenie podłużne główkowe, 3) żywy płód. Wiek ciążowy został obliczony na podstawie daty ostatniej miesiączki potwierdzony badaniem biometrycznym w pierwszym trymestrze ciąży. Jeśli wyliczenia różniły się o więcej niż 7 dni, przyjmowaliśmy wiek ciąży określony za pomocą ultrasonografii [18]. Każde badanie sonograficzne było wykonane przez jednego z pięciu lekarzy wykonujących je w naszej klinice i było częścią ich rutynowej pracy. Badania przeprowadziliśmy na aparacie ACUSON 128XP wykorzystując głowicę Convex 3.5 MHz. Wymiar BPD i HC były mierzone zgodnie z rekomendacjami Sheparda i Filly’ego [19], natomiast AC był mierzony w przekroju poprzecznym jamy brzusznej na wysokości rozdwojenia żyły wrotnej [20]. Wymiar FL był mierzony od szyjki do dystalnych kłykci kości udowej [21]. Każdy noworodek po urodzeniu był natychmiast ważony zgodnie z procedurami obowiązującymi w klinice. Porównywano masę urodzeniową noworodka z szacowaną masą płodu uzyskaną za pomocą każdego wzoru. Stopień korelacji pomiędzy szacowaną i urodzeniową masą płodu został określony za pomocą współczynnika korelacji Pearsona. Dla każdego wzoru obliczono średni błąd procentowy (szacowana masa płodu minus masa urodzeniowa dzie- 69 lona przez masę urodzeniową × 100%) oraz bezwzględny średni błąd procentowy (bezwzględna wartość średniego błędu procentowego w gramach). Jako istotne statystycznie przyjęto < 0,05. p Wyniki Uzyskane wyniki przedstawiono w tabeli 1. Średni czas trwania ciąży od ostatniej miesiączki obliczono na 38,5 tygodnia w przedziale 23,1-44,1. Średnia masa urodzeniowa noworodków wynosiła 3159 ± (SD) 783 g. Średni procentowy błąd wahał się od 1,13% do 8,12%, natomiast wartość bezwzględna procentowego błędu od 9,6 g do 222,8 g. Współczynniki korelacji dla poszczególnych metod wynosiły 0,78-0,85, co wykazuje bardzo wysoki stopień korelacji < 0,001. Najdokładniejsze okazały się dwie formuły: Hadlocka i Combsa, dla których średni procentowy błąd wynosił 1,13% (9,6 g) i 1,47% (12,5 g). Najwyższy średni procentowy błąd wynosił 8,12% (222,8 g). p Dyskusja Tradycyjne metody określania masy płodu przy pomocy badania wysokości dna macicy są zawodne ze względu na możliwość występowania wielo- lub małowodzia, ciąży bliźniaczej, a także braku doświadczenia badającego [18, 19]. Wynika stąd konieczność użycia ultrasonograficznej biometrii w szacowaniu masy płodu, która wraz z informacjami o wieku ciąży oraz markerami dobrostanu płodu pełni ważną rolę w perinatologii. Dość duży wybór opublikowanych wzorów oraz parametry, które zawierają, wymusza na nas wyspecjalizowane podejście do określonych sytuacji klinicznych np.: w przypadku gdy nie jest możliwa do oceny główka płodu ze względu na usytuowanie w miednicy – najlepszym okazuje się wzór Campbella. Uwzględniono w nim jedynie pomiar AC, a średni błąd pomiaru waha się w granicach 1,0%-10,2% (1,0% dla płodu ważącego w granicach 2500-3000 g 10,2% dla płodu ważącego > 4000 g) [3]. Tabela 1. Błędy oraz współczynniki korelacji poszczególnych wzorów szacujących masę płodu Wzór Średni błąd % SD Hadlock Shepard Campbell Hadlock1 Hadlock2 Hadlock3 Warsof1 Warsof2 Combs Ott 1,13 5,66 2,92 2,52 4,66 5,63 4,48 8,12 1,47 2,98 10,41 11,30 12,07 10,86 10,66 10,51 12,70 10,96 11,78 11,77 Bezwzględny średni Bezwzględne SD 95% przedział błąd (g) ufności % 9,60 310,69 ± 19,30 147,71 326,60 ± 20,33 28,11 318,62 ± 19,84 48,98 322,18 ± 20,06 115,22 311,50 ± 19,39 149,77 309,03 ± 19,24 84,41 366,58 ± 22,82 222,80 314,37 ± 19,57 12,52 316,85 ± 19,72 46,31 328,15 ± 20,44 Współczynnik korelacji R2 0,84 0,84 0,84 0,84 0,84 0,85 0,78 0,85 0,84 0,83 p < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 70 Z. Pietrzak, G. Chruściel, L. Obuchowska, S. Sobantka, G. Krasomski W innych opublikowanych badaniach [11-17] średni błąd procentowy wynosił od 8,6% do 11,1%. Z naszych badań wynika, że najlepszą regułą okazała się formuła Hadlocka obarczona średnim błędem procentowym wynoszącym 1,13%. W piśmiennictwie w chwili obecnej brakuje prac, w których ocenia się wpływ doświadczenia badającego na pomiary biometrii płodu. Nasze wstępne obserwacje wskazują, że każdy badający posiada „własny stały błąd pomiaru”. Po dokładnej analizie, w celu wyeliminowania jego wpływu na szacowaną masę płodu, można za pomocą programu komputerowego opracować dla każdego badającego osobną formułę oceny masy płodu. Wzór ten będzie uwzględniał stałe błędy i być może wpłynie na dokładność szacowania masy płodu. Zagadnienie to będzie przedmiotem naszych dalszych badań. Wnioski Oceniane w pracy wzory na obliczanie masy płodu charakteryzowały się niskim błędem. Żadna metoda nie była obarczona średnim procentowym błędem wyższym od 9%. W badanej przez nas populacji najniższe błędy generowały formuły Hadlocka i Combsa. Piśmiennictwo [1] Warsof S.L., Gohari P., Berkowitz F.L., Hobbins J.C. (1977) The estimation of fetal weight by komputer-assisted analysis. Am. J. Obstet. Gynecol. 128: 881-892. [2] Shepard M.J., Richards V.A., Berkowitz F.L. et al. (1982) An evaluation of two equations for predicting fetal weight by ultrasound. Am. J. Obstet. Gynecol. 142: 47-54. [3] Hadlock F.P., Harrist R.B., Carpenter R.J. et al. (1984) Sonographic estimation of fetal weight. Radiology 150: 535-540. [4] Campbell S., Thomas A. (1977) Ultrasound measurement of fetal head to abdomen ratio in the assessment of growth retardion. Br. J. Obstet. Gynaecol. 84: 165-174. [5] Rose B.I., McCallum W.D. (1987) A simplified method for estimating fetal weight using ultrasound measurements. Obstet. Gynecol. 69: 671-675. [6] Weiner C.P., Sabbagha R.E., Vaisrub N., Socol M.L. (1985) Ultrasonic fetal weight prediction: role of head circumference and femur length. Obstet. Gynecol. 65: 812-817. [7] Scott F., Beeby P., Abbott J. et al. (1996) New formula for estimating fetal weight below 1,000 g: Comparison with existing formulas. J. Ultrosund. Med. 15: 669-672. [8] Thurnau G.R., Tamura R.K., Sabbagha R. (1983) A simple estimated fetal weight equation based on real-time ultrasound measurements of fetuses less than thirty-four weeks of gestation. Am. J. Obstet. Gynecol. 145: 557-561. [9] MielkeG., Pietsch-Breitfeld B., Salinas R. at al. (1995) A new formula for prenantal ultrasonographic weight estimation in extremely preterm fetuses. Gynecol. Obstet. Invest. 40: 84-88. [10] Weinberger E., Cyr D.R., Hirsch J.H. et al. (1984) Estimating fetal weights less than 2000g. An accurate simple method. AJR 142: 973-977. [11] Hadlock F.P., Harrist R.B., Carpenter R.J. i wsp. (1984) Sonographic estimation of fetal weight. The value of femur length in addition to head and abdomen measurements. Radiology 150(2): 535-40. [12] Shepard M.J., Richards V.A., Berkowitz R.L. i wsp. (1982) An evaluation of two equations for predicting fetal weight by ultrasound. Am. J. Obstet. Gynecol. 142(1): 47-54. [13] Campbell S, Wilkin D. (1975) Ultrasonic measurement of fetal abdomen circumference in the estimation of fetal weight. Br. J. Obstet. Gynaecol. 82(9): 689-97. [14] Hadlock F.P., Harrist R.B., Sharman R.S. i wsp. (1985) Estimation of fetal weight with the use of head, body, and femur measurements-a prospective study. Am. J. Obstet. Gynecol. 151(3): 333-7. [15] Warsof S.L., Wolf P., Coulehan J., Queenan J.T. (1986) Comparison of fetal weight estimation formulas with and without head measurements. Obstet. Gynecol. 67(4): 569-573. [16] Combs C.A., Jaekle R.K., Rosenn B, i wsp. (1993) Sonographic estimation of fetal weight based on a model of fetal volume. Obstet. Gynecol. 82(3): 365-370. [17] Ott W.J., Doyle S., Flamm S., Wittman J. (1986) Accurate ultrasonic estimation of fetal weight. Prospective analysis of new ultrasonic formulas. Am. J. Perinatol. 3(4): 307-310. [18] Grange G., Pannier E., Goffinet F. et al. (2000) Dating biometry during the first trimester: Accuracy of an every-day practice. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 88: 61-64. [19] Shepard M., Filly R.A. (1982) A standardized plan for BPD measurement. J. Ultrasound Med. 1: 145-150. [20] Campbell S., Wilkin D. (1975) Ultrasonic measurement of fetal abdominal circumference in estimation of fetal weight. Br. J. Obstet. Gynaecol. 82: 689-697. [21] O’Brien G.D., Queenan J.T., Campbell S. (1981) Assessement of gestational age in the second trimester by real-time ultrasound measurement of the femur length. Am. J. Obstet. Gynecol. 139: 540-545. J Zbigniew Pietrzak II Katedra Ginekologii i Położnictwa Uniwersytet Medyczny w Łodzi 93-338 Łódź, ul. Rzgowska 281/289 e-mail: [email protected]