Postępy kardiologii interwencyjnej w leczeniu wad ukłądu krążenia

Postępy kardiologii interwencyjnej w leczeniu wad ukłądu krążenia

Postępy kardiologii interwencyjnej w leczeniu wad ukłądu krążenia - - Prof. dr hab.n.
med. Jacek Białkowski
Interwencyjne zabiegi kardiologiczne wykonywane u pacjentów z wrodzonymi wadami serca, najczęściej dzieci, mogą
być ostatecznym leczeniem bądź leczeniem zabiegiem. W przeciągu ostatnich lat dokonał się istotny przełom w
nieoperacyjnym leczeniu tych wad. Związane to jest niewątpliwie z postępem technologicznym, ale również
diagnostycznym i logistycznym. Kardiolodzy interwencyjni zajmujący się problematyką wrodzonych wad serca byli
prekursorami tak szeroko stosowanych dziś zabiegów inwazyjnych u dorosłych z chorobą wieńcową. Pierwszy zabieg
terapeutycznego cewnikowania serca został opublikowany przez Rubio-Alvereza i wsp. w 1953 roku i dotyczył on
walwulotomii zwężonej zastawki tętnicy płucnej za pomocą zagiętego cewnika i prowadnika. Dwa lata później, a więc w
roku 1955 ten sam zespół z Narodowego Instytutu Kardiologii w Meksyku opisał pierwszą próbę przecewnikowej
komisurotomii zastawki trójdzielnej. Zabiegi te jednak nie zdobyły powszechnej akceptacji jako metoda leczenia.
Kolejnym milowym krokiem było wprowadzenie do praktyki klinicznej przez Williama Rashkinda w roku 1966 balonowej
atrioseptostomii (BAS). Zabieg ten polega na mechanicznym rozerwaniu przegrody międzyprzedsionkowej w miejscu
zastawki otworu owalnego przez cewnik zaopatrzony w balonik. BAS stosowana jest do dnia dzisiejszego. Jest często
zabiegiem ratującym życie noworodków z przełożeniem wielkich pni tętniczych oraz z innymi wadami serca, w których
konieczna jest swobodna komunikacja między- przedsionkowa ( tzw. wady 'owalozależne'). Warto tu przypomnieć, że
pierwsze doniesienie Gruentzigâ
a dotyczące zastosowania balonowej koronaroplastyki miało miejsce w roku 1975.
U pacjentów , u których nie jest możliwe efektywne przeprowadzenie zabiegu Rashkinda ( np. z powodu grubszej
przegrody międzyprzedsionkowej), zabieg atriosptostomii można wykonać przy użyciu cewnika zaopatrzonego w ostrze
(tzw. cewnik Parka). Statyczne poszerzenie (umieszczenie cewników balonowych o dużej średnicy w przegrodzie
międzyprzedsionkowej) może być uzupełnieniem przecięcia przegrody metodą Parka, może też być samodzielnym
zabiegiem. BAS znajduje również zastosowanie w przypadkach z nasiloną, skrajną postacią pierwotnego nadciśnienia
płucnego, kiedy dominują objawy niewydolności krążenia, znacznej niedomykalności zastawki trójdzielnej i rozstrzeni
jam prawego serca. Wytworzenie wtedy prawo-lewej komunikacji międzyprzedsionkowej pozwala odbarczyć
przeciążenie prawej komory i prawego przedsionka.
Oprócz omówionej pokrótce na wstępie atriospetostomii, współczesne techniki kardiologii interwencyjnej stosowane w
leczeniu wrodzonych wad serca obejmują następujące grupy zabiegów:
1. Poszerzanie cewnikami balonowymi zwężonych zastawek i naczyń.
2. Implanatacja stentów do dużych naczyń
3. Zamykanie nieprawidłowych połączeń w układzie krążenia.
4. Usuwanie ciał obcych z układu krążenia.
Poszerzanie cewnikami balonowymi zwężonych zastawek i naczyń.
Zabiegi poszerzania cewnikami balonowymi obejmują w skrócie:walwuloplastykępłucną, aortalną, angioplastykę
koarktacji aorty oraz innych naczyń.
Pierwsze doświadczenia dotyczące przezskórnej walwuloplastyki płucnej zostały opublikowane na początku lat
osiemdziesiątych przez Kana. W Polsce zabiegi te po raz pierwszy zastosował prof. Rużyłło. Wykonywane w
izolowanym zastawkowym zwężeniu pnia płucnego są leczeniem z wyboru. Problem stanowią chorzy z dysplastyczna
zastawką płucną, u których wyniki walwuloplastyki płucnej nie są w pełni zadowalające. W przypadkach pacjentów z
umiarkowanie dużą średnicą pierścienia płucnego wystarczająca jest technika z zastosowaniem jednego balonu, w
przypadkach z dużym pierścieniem (pacjenci dorośli) , konieczne staje się zastosowanie techniki dwubalonowej (
znacznie trudniejszej). Do trudnych zabiegów zaliczyć należy również przypadki krytycznego zwężenia zastawki tętnicy
płucnej u noworodków. Jest to sinicza przewodozależna wada serca, a szczególny problem stanowi tu zwykle mała,
przerośnięta prawa komora o obniżonej podatności.
Balonowa walwuloplastyka aortalna (BWA) została po raz pierwszy opisana przez Lababidiego w roku 1984 i w
niedługim czasie później zastosowana w po raz pierwszy w Instytucie Kardiologii w Warszawie (W.Rużyłło). Jest metodą
leczenia kontrowersyjną, zarzuconą u dorosłych z zastawkowym zwężeniem zastawki aortalnej, choć znajduje
zastosowanie u osób w podeszłym wieku z objawami skrajnej niewydolności krążenia, u których istnieją
przeciwwskazania do operacji wymiany zastawki z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego. W odniesieniu do
Strona 1/4
krytycznego zwężenia zastawki aortalnej u noworodków generalnie panuje powszechna zgoda, iż jest to metoda
leczenia z wyboru, bowiem wyniki zabiegów chirurgicznych są w tych przypadkach nie najlepsze. W odniesieniu do
dzieci starszych BWA stosuje się alternatywnie do leczenia chirurgicznego. Wyniki badań własnych (dotyczące już
ponad 100 osobowej grupy chorych) oraz innych autorów wskazują, że obniżenie gradientu skurczowego uzyskuje się
tu u 85% pacjentów, a konieczność reinterwencji z powodu nawrotu zwężenia i/lub niedomykalności zastawki aortalnej
pojawia się u 20% przypadków. Niedomykalność aortalna , która stanowiła bardzo istotny problem we wcześniej
wykonywanych zabiegach, po zmianach w jego technice występuje u ok. 15% dzieci.
Angioplastyka balonowa (APB) zwężenia cieśni aorty została opisana po raz pierwszy przez Singera w roku 1981. W
Polsce po raz pierwszy została zastosowana przez nestora kardiologii interwencyjnej prof. Rużyłło. W roku 1990
opublikowano wyniki badań wieloośrodkowych ( VACA Registry) dotyczące zastosowania tej techniki w przypadkach
wrodzonej , nieleczonej uprzedniko koarktacji (natywnej CoA) oraz pacjentów z pooperacyjnym zwężeniem cieśni aorty
(reCoA). Wnioski z obu opracowań wykazywały efektywność i bezpieczeństwo metody, ale większą możliwość
wystąpienia tętniaka aorty w leczeniu natywnej koarktacji. Należy zaznaczyć, ze liczebność tej ostatniej grupy była
znacznie mniejsza. Wyniki te zaważyły na tym ,że przez szereg lat APB stosowano głównie w leczeniu ReCoA. Dopiero
doniesienia ostatnich lat obaliły tę tezę i wskazały na podobny , niski odsetek niewielkich tętniaków aorty po zabiegach
APB w obu grupach. Potwierdzają to również wyniki badań własnych uzyskane u 93 pacjentów ze zwężeniem cieśni
aorty leczonych interwencyjnie (45 z natywną CoA i 48 z ReCoA) . Najlepsze wyniki w przypadkach natywnej CoA
dotyczą ograniczonej , pierścieniowatej CoA bez hipoplazji łuku aorty.Ograniczenia ABP dotyczą występowania
koarktacji o wybitnie sztywnej strukturze ( tzw zmiany niepodatnej), lub przeciwnie elastycznej ( powodującej powstanie
zjawiska 'elastic recoil'). Przeciwwskazanie do wykonanie tego zabiegu stanowią zmiany o charakterze tubularnym. W
przypadkach balonowej angioplastyki koarktacji aorty należy się też liczyć z powstaniem późniejszej restenozy.
Udokumentowano , ze proces ten jest zależny od wieku. Wykazano , że u noworodków i niemowląt do 7 miesiąca życia
odsetek nawrotu zwężenia i konieczność ponownej reinterwencji dotyczy 50-70% przypadków, stąd w tej grupie
wiekowej nadal preferowana jest metoda chirurgiczna leczenia tej wady. Częstość występowania tętniaków aorty
(małych , bez progresji w follow-up) występowała w badaniach własnych u 10% pacjentów z CoA natywną oraz 7,5% z
reCoA.
APB innych naczyń dotyczy przede wszystkim angioplastyki tętnic płucnych, żył systemowych ( np. po operacji
Mustarda), zwężonych zespoleń chirurgicznych itp. W przypadkach dotyczących wrodzonych zwężeń tętnicy płucnej
efektywność zabiegu jest niska i sięga zaledwie 35 %. Lepsze wyniki uzyskuje się przy zastosowaniu APB w
przypadkach pochirurgicznych zwężeń tętnicy płucnej (powstałych np. po zespoleniu Blalock - Taussig). Inne
zastosowanie APB dotyczą poszerzania zwężeń tętnic nerkowych i innych naczyń np. żył głównych (te ostatnie
najczęściej to zwężenia jatrogenne po poprzednich cewnikowaniach serca). W przypadkach nieefektywnej APB należy
rozważyć zastosowanie stentów.
Implantacja stentów do dużych naczyń.
Poszerzanie zwężeń naczyniowych za pomocą stentów zostało opisane po raz pierwszy u dzieci na przełomie lat
osiemdziesiątych i dziewięćdziesiątych i stanowi jeden z trudniejszych zabiegów w katalogu kardiologii interwencyjnej
stosowanej we wrodzonych wadach serca. Zabiegi te zostały uznane za szczególnie przydatne w przypadkach, w
których leczenie operacyjne jest trudne, lub wiąże się z dużym ryzykiem. W praktyce klinicznej stosuje się szereg
różnych stentów jak typu Palmaz, Cheetam, czy też ostatnio wprowadzony stenty pokryte (tzw. covered stent). Ich
mnogość świadczy o braku idealnej protezy. Przeważnie stosowane są stenty umieszczone na cewnikach balonowych.
Ostatnio wprowadzono cewniki balonowe typu 'balon w balonie' (tzw cewniki BIB), które istotnie zwiększyły
bezpieczeństwo zabiegu, umożliwiając lepszą kontrolę położenia stentu.
Zabiegi te stosuje się w obwodowych zwężeniach tętnicy płucnej (wrodzonych) czy też pooperacyjnych. Inne ważne
zastosowanie stentów to przypadki natywnej koarktacji aorty u osób starszych z niepodatnym zwężeniem. Są one
również bardzo przydatne w leczeniu rekoarktacji aorty zwłaszcza u dzieci starszych i dorosłych.. Implantacja stentów
do aorty w leczeniu jej wybranych zwężeń stała się pełnoprawną metodą leczenia. Wskazują na to również polskie
wieloośrodkowe badania przeprowadzone w Warszawie, Gdańsku i Zabrzu prezentowane ostanio na kilku europejskich
zjazdach kardiologicznych.
W indywidualnych przypadkach ( jak wskazuje na to również własne doświadczenie) stenty implanatuje się w celu
poszerzenia pooperacyjnych zwężeń kanału żylnego po fizjologicznej korekcji przełożenia wielkich naczyń. Stenty
znalazły również zastosowanie w poszerzaniu zwężonych zespoleń typu Blaolck Taussig, ale również w poszerzaniu
Strona 2/4
zwężeń aorty piersiowo-brzusznej ( mid aortic syndrom), kolaterali aortalno-płucnych, czy też utrzymania drożności
przetrwałego przewodu tętniczego. We wszystkich tych przypadkach zabrzański zespół kardiologów interwencyjnych
posiada znaczące doświadczenie własne.
Do powikłań związanych z implantacją stentów należy wymienić jego migrację, powstanie tętniaka ( choć covered stenty
są stosowane właśnie w leczeniu tego powikłania występującego po balonowej angioplastyce koarktacji aorty),
wykrzepianie wewnątrz światła stentu, restenozę (związana np.z proliferacją śródbłonka wewnątrz stentu), jego
pęknięcie (np. w wyniku zmęczenia materiału , jak to ma miejsce w przypadkach koarkatacji aorty) itp.
Ogromne nadzieje budzi implantowanie zastawek zamontowanych na stencie. Badania te zainicjował Bonhoffer, który
posiada największe doświadczenie we wszczepianiu zastawki w pozycji płucnej (kilkadziesiąt przypadków). Istotną
niedogodność tej metody stanowi konieczność zastosowania szerokich koszulek naczyniowych ( 22 F), co w praktyce
ogranicza tą technikę do dzieci starszych i dorosłych. W kazuistce światowej w szczególnych przypadkach opisywano
też wszczepianie zastawki w pozycję aortalną, na etapie eksperymentalnym znajdują się badania dotyczące
wszczepiania zastawki w pozycję mitralną.
Zamykanie nieprawidłowych połączeń w układzie krążenia.
Odrębnym bardzo szerokim działem kardiologii interwencyjnej jest zamykanie nieprawidłowych połączeń w układzie
krążenia. Dotyczy to zamykania przetrwałego przewodu tętniczego ( PDA), ubytku międzyprzedsinkowego typu II (ASD),
drożnego otworu owalnego (PFO) u pacjentów z kryptogennymi udarami niedokrwiennymi OUN, ubytku
międzykomorowego (VSD) i innych nieprawidłowych połączeń w układzie krążenia (np. przetok naczyniowych).
Przezskórne zamykanie PDA po raz pierwszy opisał w 1967 r Portsman. Stosował on do tego celu specjalny korek.
Technika zabiegu wymagała wykonania pętli tętniczo-żylnej, oraz stosunkowo szerokich koszulek naczyniowych. Od
tego czasu pojawiło się bardzo wiele różnych technik umożliwiających niechirurgiczne zamknięcie PDA. Szersze
uznanie zdobyła jedynie podwójna parasolka Rashkinda. Jednak i ta technika została zarzucona ze względu na
występowanie rezydualnego przecieku w znacznym odsetku przypadków. Aktualnie największe uznanie zdobyły
sprężynki wewnątrz naczyniowe (coile) oraz korki Amplatzer.
W celu doboru właściwego implantu konieczne jest określenie typu anatomicznego PDA oraz wykonanie jego pomiarów.
Najistotniejsze jest określenie średnicy światła PDA w jego najwęższym miejscu ( zwykle końcu płucnym przewodu)
oraz kształtu bańki aortalnej.
Interwencyjne zamykanie PDA jest możliwe we wszystkich przypadkach z wyjątkiem wcześniaków i niemowląt <5 kg,
kiedy barierą stają się techniczne ograniczenia stosowanych urządzeń ( ich wielkość).W przypadkach małych PDA - o
średnicy poniżej 2,5 mm najlepsze wyniki uzyskuje się stosując coile. Skuteczność zabiegów szacuje się w tych
wypadkach na 98%. W przypadkach zamykania większych PDA najbardziej przydatne są korki Amplatzer dobre wynik (
szczelne zamknięcie) uzyskuje się tu praktycznie u wszystkich pacjentów.
Ubytek międzyprzedsionkowy stanowi najczęstszą wadę wrodzoną serca rozpoznawa-ną u osób dorosłych. Pierwszą
skuteczną próbę zamknięcia nieoperacyjnego ASD opisał po raz pierwszy King w roku 1974 . Od tego czasu stosowano
w tym celu cały szereg implnatów. W dniu dzisiejszym zyskały powszechną aprobatę kliniczną jedynie : korek Amplatzer
Atrial Septal Occluder ( najczęściej stosowany ze względu na swe liczne zalety) oraz zestaw podwójnych parasolek Starflex i zestaw Hellex. Wyniki przezskórnego zamykania ASD są bardzo dobre - udokumentowano tu w obserwacji
krótko i średnioterminowej mniejszą liczbę powikłań niż po leczeniu kardiochirurgicznym . Do tego typu zabiegów
kwalifikuje ok.60-70% pacjentów z tą wadą. Przeciwwskazania do zastosowania kardiologii interwencyjnej obejmują w
tym przypadku zbyt duże ubytki oraz te ze zbyt małymi rąbkami.
Osobny problem kliniczny stanowi przeskórne zamykanie drożnego otworu owalnego u pacjentów z kryptogennymi
udarami OUN. Jest to złożony problem , do dziś nie do końca rozstrzygnięty. Przy kwalifikowaniu do tego typu zabiegów
muszą być spełnione podstawowe warunki tzn. młody wiek pacjenta ( < 55 rż), wywiad z istotnymi incydentami
neurologicznymi o niewyjaśnionej etiologii oraz wykazanie prawo-lewego przecieku poprzez PFO po zaprzestaniu próby
Valsalvy ( udokumentowane w echokardiograficznym badaniu przezprzełykowym). Dp tego ty[u omterwemcji stowane
śa p[odobme implanty do tych stosowanych do zamykania ASD.
Prawdopodobnie największe wyzwanie współczesnej kardiologii interwencyjnej stosowanej w wadach serca stanowi
przezskórne zamykanie ubytków międzykomorowych. Jest to najczęstsza wrodzona wada serca. Zabieg ten po raz
pierwszy przeprowadził Lock w roku 1987.Droga do zastosowania tego typu zabiegów wiodła paradoksalnie
(przynajmniej w naszym zespole) od ratujących życie zabiegów zamykania pozawałowych VSD (najtrudniejszych) do ich
aplikacji we wrodzonych ubytkach mięśniowych i na końcu okołobłoniastych. Ze względu na niewielką liczbę pacjentów
Strona 3/4
leczonych tą metodą i stosunkowo krótki okres obserwacji nie są to jeszcze zabiegi standardowe. Do zamykania
wrodzonych VSD najczęściej stosowane są korki Amplatzer. Produkowane są dwa ich typy - pierwszy stosowany do
zamykania ubytków okołobłoniastych ma asymetryczny kształt ( ze względu na eliminację możliwości wytworzenia
jatrogennej niedomykalności aortalnej), drugi o szerszej tali służy do zamykania ubytków mięśniowych. Zabiegi
przezskórnego zamykania mięśniowych VSD nadal znajdują się w fazie badań klinicznych, choć generalnie dominuje
opinia , którą potwierdzają również nasze obserwacje o ich wysokiej skuteczności. Jest to tym ważniejsze , że ubytki te
są szczególnie trudno dostępne dla kardiochirurga. Według opublikowanych ostatnio wyników badań wieloośrodkowych
przeprowadzonych w USA leczono w ten sposób 75 pacjentów. Również wynik zastosowania nowych asymetrycznych
implantów Amplatzer są zachęcające. Trzeba zaznaczyć , ze w tych przypadkach doświadczenia światowe są
ograniczone ( wyniki badań wieloośrodkowych opublikowane ostatnio w USA obejmują jedynie 27 pacjentów. W naszym
materiale leczono w ten sposób 11 dzieci, u kilku obserwowano zaburzenia rytmu serca, co nakazuje szczególną
ostrożność w tych przypadkach. Jeszcze rzadziej opisywane były zabiegi zamykania pozawałowych VSD. Stanowią one
prawdziwe wyzwanie dla kardiologów interwencyjnych wobec ciężkiego stanu klinicznego większości tych pacjentów. W
literaturze światowej opisano ostatnio doświadczenia wieloośrodkowe ze Stanów Zjednoczonych dotyczące 18 chorych.
Potwierdzają one liczne trudności techniczne , które spotyka się podczas wykonywania tego typu zabiegów. Seria 11
podobnych chorych z tym powikłaniem zawału zostanie opublikowana w najbliższym numerze Kardiochirurgii Polskiej.
Usuwanie ciał obcych z układu krążenia.
Ostatnią grupą zabiegów interwencyjnych jest usuwanie ciał obcych z układu krążenia. Służą do tego celu specjalne
pętle, lassa, bioptomy, koszyczek Dottera itp. Wiele z tych technika ( np. lassa) jest stosowanych podczas innych
technik np. wykonanie pętli tętniczo-żylnej w przypadku zamykania okołobłoniastego ubytku międzykomorowego.
Najczęściej z układu krążenia są wyciągane były embolizowane implanty (jak sprężynki wewnątrznaczyniowe), ale
również urwane fragmenty prowadników , cewników , czy też elektrody rozruszników.
Kardiologia interwencyjna stosowana we wrodzonych wadach serca jest dynamicznie rozwijającą się dyscypliną
kliniczną. Podstawą jej dalszego rozwoju wydaje się ścisła współpraca kardiologa z kardiochirurgiem rozwój tzw
zabiegów hybrydowych. W przyszłości należy się spodziewać coraz szerszego zastosowanie metod fluoroskopowego
obrazowania (angiograf na sali operacyjnej). Umożliwi to śródoperacyjną implantację stentów np. do obwodowych
zwężeń tętnicy płucnej podczas różnoczasowej korekcji kardiochirurgicznej złożonych wad wewnątrzsercowych. Inną
ciekawą opcję stanowi zamykanie ubytków międzykomorowych z dostępu przezklatkowego (tzn po odsłonięcie serca
przez kardiochirurga, bez jego otwierania). Inną bardzo obiecującą opcją ( wspominaną uprzednio) będzie zapewne
wszczepiania zastawek sercowych na stencie, co pozwoli uniknąć powszechnie stosowanych dzisiaj operacji
kardiochirurgicznych.
Kardiologia wrodzonych wad serca zmieniła swoje oblicze ze specjalizacji diagnostycznej na terapeutyczną .
Cewnikowania interwencyjne są stosowane aktualnie w leczeniu około 50% wrodzonych wad serca w naszym oddziale i
dominują nad cewnikowaniami diagnostycznymi.
Strona 4/4