Mapa Dobrostanu w chorobie Parkinsona
Transkrypt
Mapa Dobrostanu w chorobie Parkinsona
Mapa Dobrostanu w chorobie Parkinsona wspieranie komunikacji w chorobie Parkinsona Mapa Dobrostanu w chorobie Parkinsona została zaaprobowana przez: Przygotowano we współpracy z UCB. Wszystkie prawa zastrzeżone © 2013 UCB Znaki oznaczone ® lub ™ są własnością odpowiednich instytucji PL/LPSRC/ROT/053/2013/11 RTG-PRM-009645-040211 UK/11NE0128a DOP: August 2013 Wstęp Choroba Parkinsona jest postępującą, przewlekłą chorobą neurodegeneracyjną. Częstość jej występowania w krajach rozwiniętych szacuje się na 1/100 osób w wieku powyżej 601 roku życia i jest rzadsza wśród osób poniżej 50 roku życia. Charakteryzuje się głównie problemami z poruszaniem się, znanymi jako objawy ruchowe, podczas których najbardziej rozpoznawalnym jest drżenie spoczynkowe. Pozostałe, pozaruchowe objawy choroby Parkinsona są niekiedy pomijane przez neurologów w 59% konsultacji lekarskich2 i często nie są zgłaszane lekarzom przez samych chorych3. Konsekwencją tego jest niepełne rozpoznanie dolegliwości i niesatysfakcjonująca terapia. Mapa Dobrostanu w chorobie Parkinsona została stworzona w celu poprawy komunikacji chorego z osobami opiekującymi się nim (lekarzem, personelem medycznym, opiekunami). MTbędzie w stanie łatwiej: Używając Mapy chory(a) • • • monitorować swój stan zdrowia oceniać nasilenie objawów ruchowych i pozaruchowych zwrócić uwagę lekarza i opiekunów na swoje indywidualne potrzeby i związane z chorobą problemy 1. de Lau LM, Breteler MM. Epidemiology of Parkinson’s disease. Lancet Neurol. 2006 Jun;5(6):525-35. 2. Shulman LM et al. Parkinsonism Relat Disord 2002;8(3):193–197 3. Clarke CE et al. Br J Clin Pract 1995;49(6):288–293 RTG-PRM-009645-040211 UK/11NE0128a DOP: August 2013 W jaki sposób należy wypełnić Mapę Dobrostanu w chorobie Parkinsona? a rkinsajosięn h. obierkinsPonaa zapoznprz stronac ednich w cwhchoororo po TM ie Pa bie na p ob nu sta ta nymi a s zo TM zc nu ro ies g M re e or mo in a Dob py Dobro h 1-5, um p e tac Maceplu wypełnienia Ma w punkll-B ing isanymiWe e n’s ll-B arkinso on’s We P Parkins Ma YY)) M/YY /MM/ (DD/M DATE: DATE: (DD .. ................. .............................. ............... 1 Użyj arkusza do identyfikacji i oceny częstości objawów k on s es): 1. Tic t is most Alway colour cod op W ptom3thaOften 4scale wkami different the sym timeser on the 0 to 4 ted with i wskazó d circle Somenu fy an kcjami respresen p ntina Idesio lly 2 ate mb 2. ca z instru ent etc. , pri eing Ma t nth pro vem ap e Gu Mo ące leki: st st mo n’s Well-B pave d th r 1cirOc od, Pain, an ut g the mo er0theNe Parkinso n Mo TM następuj ov . clin ur io e yo ms (e.g st th ate ptoeing d allowinG jmuję Dob m by g Dige answ ll-being n lty Przy ers to cre Mapa Dobrostanu w chorobie Parkinsona of the sym e sympto well-b stioficu your we ence ced erilec the numb ublesom saliva) DiIge ts your ona zapoznaj się expref aspect of ur st W celu wypełnienia Mapy Dob Dobrostanu w chorobie Parkinsona have difms experien (a lot of most tro a) s yo nnect up Parkins s ling ibe the For each use Co be pto ay t oo of scr 4. (na g ob’sie 1-5, k /dr y de cy st mber tha frequen sic 4 Alw z instrukcjami i wskazówkami opisanymi w or punktach umieszczonymi na poprzednich str stronach. No sym dribblingswallowin ch t benu ling emor on wrki tha feesal M ns ivities iva) uwagę Often the ne amdifficulty or of xes I n/ g act 3 te the wa bo r HBS® io g e Pa itin Ra rin so nt cić es rcl vom a) Ci (a lot tim g ie you, 3. I have e bouts ofroo Atte ki sto zwlinró lin , Madopa n of my j oryntrate du Leica k (nause tio ar® nce 2 Some sic ome for em g/d co dz op g hav lin les lly to M I un ar ad le na bb ub fee ab dri najb tro n unn/ ® ntio I am cę g comm erazyd/M Occasio miting or nstipatio Ch AtteI am speech sations erienced ver 1 EMET CR ere uts of vo: pa + bens Ne Supportin I have co 0 wh wness of during conver sloexp ptoems om®, SIN na I have bo Lewodo a sym ak es a oeon ht I hav /N rz No rrh nc ug ies ati pa ka dia tho ba ivit e stip le I hav stur ht train oftful ring act es, s rbido ve con mach onka I ha te du ati+ dopa am forge concentraem I loseImy Sleep di falling asleep at nig a sto bering nam wodic oeset dopa® rrhup e an I hav ve dia lowingLeme able toficulty rem ficulty dopa/Duo ch........... I ha o® ........ ....ma I am un eep I have dif I have dif asles set....sto ing the fol of spe pa + karbi nts ech u up.... awake on/Stalev yingnc ess an .... , eve staba wn veer: lty ur ers nia Oth Lewodo ..... sn ep once I ha uwagi I am tak mb + entakap .......... .......... I havenuslo e dif dist Zabu.....rze ck to sle hav p ficu ISl g ba ncentracji ee l .................... g names, ced karbidopa ko r: ............... tfu.... + en gettin i/ he ge eri pa lty Ot ęc for rin er: exp do us mi ficu be I am Oth e dif Lewo ptoms to foc nia havsym INo ty remem ntpa rze ess cul dn wa bu o I tire diffi Za eg ® ep ct ngsle ht ow to move rniss t I have , events e as /Permax enpe e mo restle y at nig Th eep em II hav u pokarm aslda have tisced Pergolid starting g gthe en Mov numbers en rinlin stlem y układ eri dufal moments .............. e ty mo exp ss trouble cul ov igu n® msem ob the diffi have the early ropriate ............... 4 e fat eep Pr stifI fne pto onM aslpp ngor/ have II hav rniflo /Pronora ce awake yinatgina nantly in No sym Other: ..... the mo off ear cklyto sleep on dotyzesta Piribedil predomi ® diffilycul ruc ity)hu I hav feelestu ve ent ity) gid .. to haqu exin® gid (Ri ....ck II fre rze (Rinia 4 3 lpryna SR ....ba 4 My feet stiff bulss gettin ....g fne bances cul ts fee stif ksol/Mirap tur ....ty........ e Za en lTab®, Ro diffi dis ipe .... p hav y ve .... vem I ep am g-u da ha Pr I er: Sle king (Tremor) out the dness ip Modu Oth My mo after wakin gh rning tire ®, Requ ouory ng sha y mo 4 thr rni e uip 3 ) em ent da l ve eq mo ity hav I 3 2 n/M vem Bó(Ri the I ha gid ments tio en i seksem ss 4 pinirol/R neAtt e during em ess of mo Ro riate mo stiff ve igu wn erz rop t ve fat mo slo ch pp to nesia) I ha I have (Tremor) an ro® y oby the I have ilityGu y ozdabpę daor off at ina yki g ob 23 lem g the iond/n kinDig 3 na/ Neup y ch estase tly doze ent (Brad jaw durin 2 4 decre I have sha ePr Rotygoty weesob movem e tim I frequen I hav ho 1 som .............. o® wness ofkinesi zaatruc 2 ............... pove en to mo 3 12 yastłe I have slo dys ina/Apo-G ilit eMo Other: ..... zo absta dvem Fallingnesias) Po I hav Apomorf crease 1 ts (Dyski balan 1 ence/ dvem 2 I have de e impryaire ct® 0 01 zile hav re ntain mo /A Iinv 4 n stu Pa olu ina ój str in po 3 nctio 0 Na Rasagil 1 I have 2 change d Sexual Fu a ce e 0 0 1 lan an hav I ba ® 4 0 aking dder s 3 a/Segan I lose my Bla 00 Mood 2 ficulty spe Symptom Selegilin oy interest 1 I have dif ....r....... eoto 00 1 d to enj 2 sid.... loss of No .... r .... I fall over Otor tess® lad ....n-M the heto 3 feeoo gs I use IM erienced 0 0 4 on/Com er: s........ from thin 1 Othard re exp ptoms 00 Entakap 2 I lean tow k pleasu interest 1 3 kinsg lacsym INo enjoy le talod raphia) 4 0 0 d to s of asmar® ve troubMo writing (Microg a los s I use n/T ky ha ym I ng happy feell un po 1 nic II fee )b 1 thi ing ciał(a 2 nd or pa Tolka egyt-K® ectch re from ) affe htened small ha niaór 1 ve pleasu ntix®, Vir sto k anx ha ..... 1 (dy I kt ma ious, frig s ..... I lac 2 a,to wake up mp yna/A cra 3 tagni ............... I am 2 Pa.....in infu pysin 1 nicky happy elcau nsty: Amantad ng sz tiozy ejpa Other: ..... eswi I feel unpressedfrightened or..pa quyou 3 ly mo ażrnini ntza stsrta 2 e earjw eton® 4 , wri us, ................ I am de 2 s havna kin po I les xio an® im y zy n/A an ank da dc st Tr po I am ................ morzow 3 im fing l)/Parkop 4 Biperide ecting ring: the eeers 2 duare in cedbs e s,thr ssed Pa ka Other:de lim Thtoe nzohekso stonia) aff leinfu 3 stif će pa exp l, eri reenf tea da I am pre ms mps (dy wake up ca nidyl (be za pto .............. ul cra 3 k my at night hav infbs I as No 4 palim ............... bs me to Triheksyfe tosym rnil,ng stiff ists mo causingin down my lim ...... Other: ..... 3 .... infu 4 earelypa .... wr l® .... s, ..... pa y ino s .... kle ..... I have da ng I havge rid ent .........vem oti g the rs an like shodu ........ ......... .....nta ......... Pridinol/P ry mo 4 bs.....rin ......... toes, fin e shocklim..... olu.... omss stiff..... .... ptom al inv I hav inf..... ul, ..... .... 4 mpt rm ........... ht .... no Sym .... nig abbs .........in.... .......... ve pa.... at hlim orSy bs ....nig ..... wit I ha otor ....ht............ .......... my lim .... tionn – Mot e pa ....atts..... 11 I..... ..... wn nctio ul, stiff hav ....ting .....pa nding ....ge Func in do r No painf ....fid ) .......... alFu Nonn-M zzyced heer ..... ..... . xual when sta ........ I have vem .....ias nes Ot oting .....en ss or ....sne Sexu ..... ..... mo sho Oth ....tles (dy .....ski ..... .... erien like ed/di .....ry anddSe .... ckran eadexp ........ .....nta olu .... nding to res sho t-hms r .... ..... de e inv .... sta ed ve .... al ..... du ligh de pto .... ad l en nc ha in .... rm ..... I .... Blad feesym wh on no I No ..... e pa Bl urine h ab hav..... ............ s ssrie I ..... g positi wit..... ed/dizzy outs pape ms ex dache pain..... m a lyin ne hea urge to ht-headsition sympto ................ frofee I ha2ve ere.... te ............ ) .... pass uri feel the I l lig togfain urine e sev ting/black I No sia ne.... hav I.... .... urge to ts to smell/tas to pass es.... ...... a elyin po (Dy ne t) .... ach ility 2ski fallmdu ad.... abou Ifro at night to passinuri feel the he.... taste myack nge in die ........ in /bl ntieng I Iget up at nightinte smell/cha faing er:ere rest sex x Othsev y to cha I have t due to change in diet) l duea to abtilit faltice (no .............. st in se myigh geteup Ihav IIno in we an altered ............... e to d intere ngee in ..... du ere r: I t cha sex ng a alt he (no e ing Ot t tic a cha igh notice sex I have anficulty hav IIno e in weing having ...... I havevedifdifficulty .... a chang sweat .............. ........ I notice essive eatingnot there I ha ........................ I have exc essive sw that are not there ........ Other: I have exc ar things that are.... Other: .... I see/he ar things.... .... .. /he ............ .... I see ......... .... ..... ..... er: Oth r: ............... Othe Mapa Dobrostanu w chorobie Parkinsona zawiera kilka stron, które chory(a) i jego opiekun mogą wykorzystać do: • obserwacji objawów choroby w czasie • podsumowania stanu zdrowia i samopoczucia chorego w ciągu ostatniego tygodnia w celu przygotowania się do kolejnej wizyty lekarskiej ll-Being on’s We Parkins Map 2 Zakreśl najbardziej dokuczliwy objaw choroby Mapa Dobrostanu w chorobie Parkinsona DATA: (DD/MM/RR) W celu wypełnienia Mapy Dobrostanu w chorobie Parkinsona zapoznaj się z instrukcjami i wskazówkami opisanymi w punktach 1-5, umieszczonymi na poprzednich stronach. ................................ Zaburzenia snu nie mam tego typu objawów mam niespokojny sen mam trudności z zasypianiem w nocy budzę się w ciągu nocy mam trudności z ponownym zaśnięciem po przebudzeniu rano jestem zmęczony jestem zmęczony w ciągu dnia mam napady senności w ciągu dnia inne: .................................. Zaburzenia nastroju nie mam tego typu objawów nic mnie nie interesuje nie cieszą mnie rzeczy, które do tej pory sprawiały mi radość czuję się nieszczęśliwy(a) odczuwam niepokój, lęk, wpadam w panikę mam depresję inne: .................................. Inne zaburzenia pozaruchowe nie mam tego typu objawów /ww p:/ Źródło: htt s Parkinson mam zawroty głowy gdy się podnoszę/ wstaję s/phrase/ arch/Drug .uk/se w.mims.co • wpisz datę w prawym górnym rogu • oceń każdy element samopoczucia (np. nastrój, ból, zdolność poruszania się itd. oznaczone różnymi kolorami) • pracuj samodzielnie lub z opiekunem • wybierz te objawy, które miałeś w ostatnim tygodniu • dla każdego z objawów określ jego częstość, w odpowiednim okienku, gdzie: z pozycji leżącej upadam z powodu omdlenia/chwilowego zamroczenia zauważam zmiany w węchu i smaku obserwuję zmianę masy ciała (niezwiązaną z dietą) nadmiernie się pocę słyszę dźwięki/widzę przedmioty, których nie ma (mam omamy) inne: .................................. • Zaburzenia pamięci i koncentracji uwagi nie mam tego typu objawów często zapominam bieżące myśli nie mogę się skoncentrować podczas wykonywania czynności mówię powoli zapominam o bieżących sprawach mam problem z zapamiętywaniem imion, cyfr, wydarzeń inne: .................................. DATA: (DD/MM/RR) ................................ Problemy układu pokarmowego nie mam tego typu objawów mam problemy z połykaniem mam toczenie śliny z ust mam nudności lub wymiotuję mam zaparcia mam biegunkę mam rozstrój żołądka inne: ................................... Zaburzenia ruchu nie mam tego typu objawów mam problem z rozpoczęciem ruchu moje stopy są przyklejone do podłogi czuję sztywność mięśni, po przebudzeniu rano czuję sztywność mięśni w ciągu dnia mam drżenia moje ruchy są spowolnione (bradykinezja) mam obniżoną zdolność poruszania się w określonych porach dnia wykonuję ruchy bez mojej woli/ lub wykonuję niekontrolowane ruchy hy (dyskinezy) mam zaburzenia równowagi zdarza się, że upadam pochylam się do przodu lub na bok mam problemy z mówieniem moje odręczne pismo jest małe (mikrografia) inne: ................................... Ból nie mam tego objawu mam poranne bolesne kurcze palców stóp i dłoni, kostek lub nadgarstków, które wybudzają ze snu odczuwam bolesną sztywność kończyn w ciągu dnia odczuwam bolesną sztywność kończyn w nocy odczuwam nagły przeszywający ból wzdłuż kończyn odczuwam ból związany z ruchami mimowolnymi (dyskinezami) mam silne bóle głowy inne: .................................. spośród wszystkich elementów samopoczucia (np. nastrój, ból, zdolność poruszania się itd. oznaczonych różnymi kolorami) zakreśl najbardziej dokuczliwy dla Ciebie objaw choroby 0 = nigdy 1 = rzadko 2 = czasami 3 = często 4 = zawsze RTG-PRM-009645-040211 UK/11NE0128a DOP: August 2013 W jaki sposób należy wypełnić Mapę Dobrostanu w chorobie Parkinsona? (c.d.) 3 Oszacuj częstość najbardziej dokuczliwego objawu choroby Mapa Dobrostanu w chorobie Parkinsona W celu wypełnienia Mapy Dobrostanu w chorobie Parkinsona zapoznaj się z instrukcjami i wskazówkami opisanymi w punktach 1-5, umieszczonymi na poprzednich stronach. Zaburzenia snu nie mam tego typu objawów mam niespokojny sen mam trudności z zasypianiem w nocy budzę się w ciągu nocy mam trudności z ponownym zaśnięciem po przebudzeniu rano jestem zmęczony jestem zmęczony w ciągu dnia mam napady senności w ciągu dnia inne: .................................. Zaburzenia nastroju nie mam tego typu objawów nic mnie nie interesuje nie cieszą mnie rzeczy, które do tej pory sprawiały mi radość czuję się nieszczęśliwy(a) odczuwam niepokój, lęk, wpadam w panikę mam depresję inne: .................................. Inne zaburzenia pozaruchowe nie mam tego typu objawów mam zawroty głowy gdy się podnoszę/ wstaję z pozycji leżącej upadam z powodu omdlenia/chwilowego zamroczenia zauważam zmiany w węchu i smaku obserwuję zmianę masy ciała (niezwiązaną z dietą) nadmiernie się pocę słyszę dźwięki/widzę przedmioty, których nie ma (mam omamy) inne: .................................. • Zaburzenia pamięci i koncentracji uwagi nie mam tego typu objawów często zapominam bieżące myśli nie mogę się skoncentrować podczas wykonywania czynności mówię powoli zapominam o bieżących sprawach mam problem z zapamiętywaniem imion, cyfr, wydarzeń inne: .................................. Mapa Dobrostanu w chorobie Parkinsona DATA: (DD/MM/RR) W celu wypełnienia Mapy Dobrostanu w chorobie Parkinsona zapoznaj się z instrukcjami i wskazówkami opisanymi w punktach 1-5, umieszczonymi na poprzednich stronach. ................................ Problemy układu pokarmowego nie mam tego typu objawów mam problemy z połykaniem mam toczenie śliny z ust mam nudności lub wymiotuję mam zaparcia mam biegunkę mam rozstrój żołądka inne: ................................... Zaburzenia ruchu nie mam tego typu objawów mam problem z rozpoczęciem ruchu moje stopy są przyklejone do podłogi czuję sztywność mięśni, po przebudzeniu rano czuję sztywność mięśni w ciągu dnia mam drżenia moje ruchy są spowolnione (bradykinezja) mam obniżoną zdolność poruszania się w określonych porach dnia ruchy (dyskinezy) wykonuję ruchy bez mojej woli/ lub wykonuję niekontrolowane ruc mam zaburzenia równowagi zdarza się, że upadam pochylam się do przodu lub na bok mam problemy z mówieniem moje odręczne pismo jest małe (mikrografia) inne: ................................... Ból nie mam tego objawu mam poranne bolesne kurcze palców stóp i dłoni, kostek lub nadgarstków, które wybudzają ze snu odczuwam bolesną sztywność kończyn w ciągu dnia odczuwam bolesną sztywność kończyn w nocy odczuwam nagły przeszywający ból wzdłuż kończyn odczuwam ból związany z ruchami mimowolnymi (dyskinezami) mam silne bóle głowy inne: .................................. spośród wszystkich elementów samopoczucia (np. nastrój, ból, zdolność poruszania się itd. oznaczonych różnymi kolorami) oceń częstość występowania najbardziej dokuczliwych objawów poprzez zakreślenie odpowiedniej cyfry na diagramie w skali 0-4, gdzie: 0 = nigdy 1 = rzadko 2 = czasami 3 = często 4 = zawsze 5 Pozostałe objawy choroby 4 Połącz zakreślone cyfry Zaburzenia snu nie mam tego typu objawów mam niespokojny sen mam trudności z zasypianiem w nocy budzę się w ciągu nocy mam trudności z ponownym zaśnięciem po przebudzeniu rano jestem zmęczony jestem zmęczony w ciągu dnia mam napady senności w ciągu dnia inne: .................................. Zaburzenia nastroju nie mam tego typu objawów nic mnie nie interesuje nie cieszą mnie rzeczy, które do tej pory sprawiały mi radość czuję się nieszczęśliwy(a) odczuwam niepokój, lęk, wpadam w panikę mam depresję inne: .................................. Inne zaburzenia pozaruchowe nie mam tego typu objawów mam zawroty głowy gdy się podnoszę/ wstaję z pozycji leżącej upadam z powodu omdlenia/chwilowego zamroczenia zauważam zmiany w węchu i smaku obserwuję zmianę masy ciała (niezwiązaną z dietą) nadmiernie się pocę słyszę dźwięki/widzę przedmioty, których nie ma (mam omamy) inne: .................................. • Zaburzenia pamięci i koncentracji uwagi nie mam tego typu objawów często zapominam bieżące myśli nie mogę się skoncentrować podczas wykonywania czynności mówię powoli zapominam o bieżących sprawach mam problem z zapamiętywaniem imion, cyfr, wydarzeń inne: .................................. DATA: (DD/MM/RR) Mapa Dobrostanu w chorobie Parkinsona ................................ Problemy układu pokarmowego nie mam tego typu objawów mam problemy z połykaniem mam toczenie śliny z ust mam nudności lub wymiotuję mam zaparcia mam biegunkę mam rozstrój żołądka inne: ................................... Wspieranie komunikacji w chorobie Parkinsona Chcę najbardziej zwrócić uwagę lekarza na: Zaburzenia snu Zaburzenia pamięci/ koncentracji uwagi Zaburzenia ruchu nie mam tego typu objawów mam problem z rozpoczęciem ruchu moje stopy są przyklejone do podłogi czuję sztywność mięśni, po przebudzeniu rano czuję sztywność mięśni w ciągu dnia mam drżenia moje ruchy są spowolnione (bradykinezja) mam obniżoną zdolność poruszania się w określonych porach dnia ruchy (dyskinezy) wykonuję ruchy bez mojej woli/ lub wykonuję niekontrolowane ruc mam zaburzenia równowagi zdarza się, że upadam pochylam się do przodu lub na bok mam problemy z mówieniem moje odręczne pismo jest małe (mikrografia) inne: ................................... Ból nie mam tego objawu mam poranne bolesne kurcze palców stóp i dłoni, kostek lub nadgarstków, które wybudzają ze snu odczuwam bolesną sztywność kończyn w ciągu dnia odczuwam bolesną sztywność kończyn w nocy odczuwam nagły przeszywający ból wzdłuż kończyn odczuwam ból związany z ruchami mimowolnymi (dyskinezami) mam silne bóle głowy inne: .................................. Przyjmuję następujące leki: Leki stosowane w chorobie Parkinsona Lewodopa + benserazyd/Madopar®, Madopar HBS® Lewodopa + karbidopa/Nakom®, SINEMET CR® Problemy układu pokarmowego Lewodopa + karbidopa/Duodopa® Zaburzenia ruchu Lewodopa + karbidopa + entakapon/Stalevo® Ból Pergolid/Permax® Problemy z pęcherzem i seksem Pozostałe pozaruchowe objawy choroby Nastrój Piribedil/Pronoran® Pramipeksol/Mirapexin® Ropinirol/Requip®, Requip ModulTab®, Rolpryna SR® Rotygotyna/ Neupro® Apomorfina/Apo-Go® Rasagilina/Azilect® Trzy najważniejsze pytania, które chciał(a)bym zadać lekarzowi podczas wizyty: Selegilina/Segan® Entakapon/Comtess® Tolkapon/Tasmar® Amantadyna/Amantix®, Viregyt-K® 1 ............................................................................ ............................................................................ 2 ............................................................................ Biperiden/Akineton® Triheksyfenidyl (benzoheksol)/Parkopan® Pridinol/Pridinol® ............................................................................ 3 ............................................................................ połącz liniami wybrane cyfry na diagramie. W ten sposób powstanie linia obrazująca Twoje bieżące samopoczucie • zaznacz najbardziej niepokojące dla Ciebie objawy choroby • wymień trzy najważniejsze dla Ciebie pytania, które chciał(a)byś zadać lekarzowi podczas następnej wizyty • wymień każdy nowy lek, który zastosowałeś(aś) od czasu ostatniej wizyty (uwzględniając leki dostępne bez recepty np. aspiryna itp.) • weź uzupełnioną przez Ciebie Mapę na najbliższą wizytę, aby pokazać Twojemu lekarzowi RTG-PRM-009645-040211 UK/11NE0128a DOP: August 2013 Mapa Dobrostanu w chorobie Parkinsona DATA: (DD/MM/RR) W celu wypełnienia Mapy Dobrostanu w chorobie Parkinsona zapoznaj się z instrukcjami i wskazówkami opisanymi w punktach 1-5, umieszczonymi na poprzednich stronach. Zaburzenia snu nie mam tego typu objawów mam niespokojny sen mam trudności z zasypianiem w nocy budzę się w ciągu nocy mam trudności z ponownym zaśnięciem po przebudzeniu rano jestem zmęczony(a) jestem zmęczony(a) w ciągu dnia mam napady senności w ciągu dnia inne: .................................. Zaburzenia pamięci i koncentracji uwagi Problemy układu pokarmowego często zapominam bieżące myśli mam toczenie śliny z ust nie mam tego typu objawów nie mogę się skoncentrować podczas wykonywania czynności mówię powoli zapominam o bieżących sprawach mam problem z zapamiętywaniem imion, cyfr, wydarzeń inne: .................................. nie mam tego typu objawów mam problemy z połykaniem mam nudności lub wymiotuję mam zaparcia mam biegunkę mam rozstrój żołądka inne: ................................... Zaburzenia ruchu nie mam tego typu objawów mam problem z rozpoczęciem ruchu moje stopy są przyklejone do podłogi czuję sztywność mięśni, po przebudzeniu rano czuję sztywność mięśni w ciągu dnia mam drżenia moje ruchy są spowolnione (bradykinezja) mam obniżoną zdolność poruszania się w określonych porach dnia wykonuję niekontrolowane ruchy (dyskinezy) mam zaburzenia równowagi zdarza się, że upadam pochylam się do przodu lub na bok mam problemy z mówieniem moje odręczne pismo jest małe (mikrografia) inne: ................................... Zaburzenia nastroju nie mam tego typu objawów nic mnie nie interesuje nie cieszą mnie rzeczy, które do tej pory sprawiały mi radość czuję się nieszczęśliwy(a) odczuwam niepokój, lęk, wpadam w panikę mam depresję inne: .................................. Inne zaburzenia pozaruchowe nie mam tego typu objawów mam zawroty głowy gdy się podnoszę/ wstaję z pozycji leżącej upadam z powodu omdlenia/chwilowego zamroczenia zauważam zmiany w węchu i smaku obserwuję zmianę masy ciała (niezwiązaną z dietą) nadmiernie się pocę słyszę dźwięki/widzę przedmioty, których nie ma (mam omamy) inne: .................................. ................................ Ból Zaburzenia pęcherza moczowego i funkcji seksualnych nie mam tego typu objawów czuję wzmożone parcie na pęcherz moczowy wstaję w nocy aby oddać mocz mam wzmożony popęd płciowy mam problemy ze współżyciem seksualnym inne: .................................. nie mam tego objawu mam poranne bolesne kurcze palców stóp i dłoni, kostek lub nadgarstków, które wybudzają ze snu odczuwam bolesną sztywność kończyn w ciągu dnia odczuwam bolesną sztywność kończyn w nocy odczuwam nagły przeszywający ból wzdłuż kończyn odczuwam ból związany z ruchami mimowolnymi (dyskinezami) mam silne bóle głowy inne: .................................. RTG-PRM-009645-040211 UK/11NE0128a DOP: August 2013 Mapa Dobrostanu w chorobie Parkinsona wspieranie komunikacji w chorobie Parkinsona Chcę najbardziej zwrócić uwagę lekarza na: Zaburzenia snu Zaburzenia pamięci i koncentracji uwagi Przyjmuję następujące leki: Leki stosowane w chorobie Parkinsona Lewodopa + benserazyd/Madopar®, Madopar HBS® Lewodopa + karbidopa/Nakom®, SINEMET CR® Problemy układu pokarmowego Lewodopa + karbidopa/Duodopa® Zaburzenia ruchu Lewodopa + karbidopa + entakapon/Stalevo® Ból Pergolid/Permax® Zaburzenia pęcherza moczowego i funkcji seksualnych Inne zaburzenia pozaruchowe Pramipeksol/Mirapexin® Zaburzenia nastroju Piribedil/Pronoran® Ropinirol/Requip®, Requip ModulTab®, Rolpryna SR® Rotygotyna/Neupro® Apomorfina/Apo-Go® Rasagilina/Azilect® Trzy najważniejsze pytania, które chciał(a)bym zadać lekarzowi podczas wizyty: Selegilina/Segan® Entakapon/Comtess® Tolkapon/Tasmar® Amantadyna/Amantix®, Viregyt-K® 1 .................................................................................... ..................................................................................... Biperiden/Akineton® Triheksyfenidyl (benzoheksol)/Parkopan® Pridinol/Pridinol® 2 .................................................................................... .................................................................................... 3 .................................................................................... .................................................................................... Czy miałem(am) czas na zadanie tych pytań podczas wizyty? Ta k Nie Leki bez recepty (np. aspiryna) lub inne leki na receptę. .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... RTG-PRM-009645-040211 UK/11NE0128a DOP: August 2013 The Cure Parkinson’s Trust St Botolphs Aldgate High Street London EC3N 1AB Tel: +44 (0) 207 929 7656 Federación Española de Párkinson Paseo Reina Cristina, 8 3ºB 28014 Madrid Tlf: +34 91 4345371 www.cureparkinsons.org.uk www.fedesparkinson.org Registered charity number: 1111816 The European Parkinson’s Disease Association 1 Northumberland Avenue Trafalgar Square London WC2N 5BW United Kingdom Tel: +44 (0) 207 872 5510 Email: [email protected] Fundacja Żyć z chorobą Parkinsona www.epda.eu.com www.parkinsonfundacja.pl ul. Czerska 18, lok. 243 00-732 Warszawa Polska nr KRS: 0000221902 Tel.: +48 22 4097756 Email: [email protected] RTG-PRM-009645-040211 UK/11NE0128a DOP: August 2013 Mapa Dobrostanu w chorobie Parkinsona wspieranie komunikacji w chorobie Parkinsona Przygotowano we współpracy z UCB. Wszystkie prawa zastrzeżone © 2014 UCB RTG-PRM-009645-040211 UK/11NE0128a DOP: August 2013