ORGANIZATOR: AGNIESZKA SŁABOSZEWSKA, KURSY JĘZYKA

ORGANIZATOR: AGNIESZKA SŁABOSZEWSKA, KURSY JĘZYKA ANGIELSKIEGO,
ORGANIZACJA WYPOCZYNKU DLA DZIECI I MŁODZIEŻY,
BIELSKO-BIAŁA UL . OBFITA 10
NIP 937-170-18-71
Numer konta: 18 1500 1357 1213 5004 0316 0000
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
1. Forma wypoczynku : zimowisko
2. Adres placówki : Ośrodek wypoczynkowy Kłos –Wisła 43-460 ul. Na Stoku 2
3. Czas trwania wypoczynku : 27.01.2014 -31.01.2014
WNIOSEK RODZICÓW( OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA
WYPOCZYNEK
1. Imię i nazwisko dziecka…………………………………………….
2. Data i miejsce urodzenia……………………………………………
3. Adres zamieszkania…………………………………………………
4. Numer telefonu rodziców……………………………………….
5. PESEL dziecka……………………………………………………….
6. Adres rodziców ( opiekunów) podczas pobytu dziecka na wypoczynku……………………
7. Adres email…………………………………………………………( można podać)
INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
( np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje leki na stałe, jakie
i w jakich dawkach, czy nosi okulary, aparat ortodontyczny, na jakie leki, pokarmy jest
uczulone):...............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Stwierdzam, że podałem(am) wszystkie prawdziwe znane mi informacje o dziecku, które
mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie pobytu w placówce wypoczynku.
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi
diagnostyczne i operacje.
…………………………
…………………………………………
Miejscowość, data
Podpis rodzica lub opiekuna
.......................................................................................................................................................
INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH
(do wypełnienia konieczna jest książeczka szczepień dziecka)
Szczepienia ochronne ( podać rok): tężec………., błonica……….., dur…….., inne……………
………………….
……………………………..
Miejscowość, data
podpis pielęgniarki
INFORMACJE O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY ( w przypadku braku możliwości
uzyskania w/w opinii, wypełnia rodzic lub opiekun dziecka)
……………………………………………………………………………………………………………………
.....................................................................................................................................................................................
Miejscowość, data
podpis wychowawcy lub rodzica – Opiekuna
OŚWIADCZENIE- UMOWA DOTYCZĄCA WYPOCZYNKU
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w zimowisku w Wiśle w terminie
od 27.01.2014- 31.01.2014 i oświadczam ,że zapoznałem/am się z warunkami
uczestnictwa wypoczynku.
..........................................................................
podpis rodzica lub opiekuna-OBOWIĄZKOWO !
Warunki uczestnictwa w wypoczynku !
1. Uczestnik obozu zobowiązany jest uczestniczyć w imprezach organizowanych przez
wychowawców, stasować się do regulaminu BHP i regulaminu wewnętrznego .
2. Uczestnik obozu zobowiązany jest bezwzględnie do przestrzegania zaleceń
wychowawcy, kierownika oraz do zachowania się w sposób nie zagrażający
własnemu życiu i zdrowiu oraz innych współuczestników obozu.
3. Należy zabrać ze sobą legitymację uczniowską, paszport lub dowód tymczasowy
4. Na obozie obowiązuje zakaz palenia papierosów, spożywania alkoholu, środków
odurzających oraz oddalania się od grupy samowolnie. W przypadku naruszenia
zaleceń punktu 4 rodzice zobowiązani są do odebrania dziecka z placówki na swój
koszt do 48 godz.
5. Rodzice ponoszą materialną odpowiedzialność za szkody wyrządzone z winy
dziecka w placówce.
6. Organizator nie ponosi odpowiedzialności materialnej za wartościowe rzeczy
uczestnika oraz za jego sprzęt RTV, tel. komórkowy, sprzęt fotograficzny,
komputerowy.
7. Nie wykorzystanie przez klienta z przyczyn leżących po jego stronie, świadczeń
objętych programem obozu, nie może stanowić podstawy do obniżenia odpłatności za
obóz lub żądania ekwiwalentu za niewykorzystanie świadczenia
8. Wyrażam zgodę na przechowywanie moich (dziecka) danych osobowych oraz zdjęć
dla potrzeb firmy AGNIESZKA SŁABOSZEWSKA, KURSY JĘZYKA
ANGIELSKIEGO, ORGANIZACJA WYPOCZYNKU DLA DZIECI I
MŁODZIEŻY zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 (Dz.U. nr 133 poz.883).
............................................................................................................................... ...............................................................
INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE
Dane o zachorowaniach, urazach……………………………………………………………
Dane z przebiegu hospitalizacji dziecka…………………………………………………….
……………………………………..
Miejscowość, data
………………………………………
podpis lekarza/pielęgniarki